重癥肺炎的護(hù)理查房課件

重癥肺炎ICU病房護(hù)理查房2013年12月魯方圓重癥肺炎的護(hù)理查房患者基本資料患者，楊春霞，女性，48歲。職業(yè)：個(gè)體經(jīng)營已婚，孕育2子。主訴：“發(fā)熱伴尿急、尿頻10天”入院重癥肺炎的護(hù)理查房現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者十天前無明顯誘因感發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴尿急、尿頻、咳嗽、氣喘。在當(dāng)?shù)亻T診予以抗炎對(duì)癥治療，患者上訴癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。于12月10日來院就診，門診尿常規(guī)示：尿潛血（+）。為進(jìn)一步治療，以“血尿待查”收住泌尿外科住院治療。12月11日，查胸部及上腹部CT提示：兩肺炎性改變，右側(cè)少量胸腔積液。請(qǐng)普外科、呼吸內(nèi)科及ICU科急會(huì)診，建議轉(zhuǎn)ICU治療。于12月11日12點(diǎn)50轉(zhuǎn)入ICU。重癥肺炎的護(hù)理查房患者轉(zhuǎn)入情況：患者神志清楚，精神差。咳嗽、咳痰。雙側(cè)瞳孔約3.0mm等大等圓。予面罩吸氧。查體：T：38.0℃SPO2：84%心率：120次/分F：23次/分重癥肺炎的護(hù)理查房既往病史：

平素體質(zhì)一般。否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢”等傳染病史。無藥物及食物過敏史，無手術(shù)及外傷史。按國家計(jì)劃免疫預(yù)防接種。有糖尿病病史。重癥肺炎的護(hù)理查房個(gè)人史：出生并生長于本地，無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無傳染病接觸史，無煙酒嗜好。重癥肺炎的護(hù)理查房家族史：

無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病，無血友病等遺傳性疾病。家族中無類似患者。重癥肺炎的護(hù)理查房實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治觯篜H7.40PCO245mmHgPO220mmHgNa+130mmol/LK+3.1mmol/LCa2+1.00mmol/LGlu13.9mmol/LLac1.3mmol/LHct39%HCO327.9mmol/LBE2.5mmol/LHB12.9g/dL。重癥肺炎的護(hù)理查房實(shí)驗(yàn)室檢查：胸部CT示：兩肺見多發(fā)斑片狀、大片狀稍高密度影，邊緣模糊，兩肺下葉密度增高。重癥肺炎的護(hù)理查房肺部感染泌尿系統(tǒng)感染低鈉、低鉀血癥呼吸衰竭（Ⅰ型）入科診斷2型糖尿病重癥肺炎的護(hù)理查房予以心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，加強(qiáng)抗感染、化痰、平喘、保胃防治應(yīng)激性潰瘍，補(bǔ)鉀維持水電酸堿平衡等對(duì)癥支持治療患者入科診療計(jì)劃重癥肺炎的護(hù)理查房12月12日12月13日每天進(jìn)行白蛋白20g靜滴12月18日12月16日12月15日20.9g/L26.6g/L32.9g/L38.9g/L36.7g/L白蛋白值：12月12日：痰涂片培養(yǎng)：正常值12月13日：血常規(guī)wbc:3.44*109/L12月18日：wbc：8.7*109/L12月14日：腎功能尿素氮：9.83mmol/L（3.2-7.14）谷草轉(zhuǎn)氨酶82.0u/L（13-35）12月18日：谷草轉(zhuǎn)氨酶36.0u/L（13-35）谷丙轉(zhuǎn)氨酶49.0u/L（7-40）重癥肺炎的護(hù)理查房患者住院治療過程：2013年12月11日，13：13予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸考慮患者符合ARDS指征，目前予以小潮氣量，高頻率肺保護(hù)策略，模式及參數(shù)：SIMV-VC,Vt360ml，f20次/分，PSV12.0cmH2O，PEEP10.0cmH2O，F(xiàn)iO2100%，上機(jī)后患者氧合明顯改善，搶救成功。13：42予右鎖骨下深靜脈置管17：32請(qǐng)市一院副主任醫(yī)師會(huì)診，指出重癥肺炎（病毒性可能性大12月13日使用“替考拉寧”+“莫西沙星”+“比阿培南聯(lián)合抗感染12月17日予纖支鏡檢查支氣管粘膜高度充血水腫脫機(jī)困難，予氣管切開。12月19呼吸機(jī)模式Bilevel，F(xiàn)IO2：50%PEEP：24cmh20重癥肺炎的護(hù)理查房12月13日進(jìn)行護(hù)理查房：

患者鎮(zhèn)靜未醒，Ramsay評(píng)分2分。氣管插管在位。胃管在位，深度50cm中心靜脈置管在位，深度15cmbp：120/60mmhgSPO2：90%心率：80次/分T：38.4℃血糖12.5mmol/L肺部聽診：兩肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕性啰音。血?dú)夥治觯篜CO256mmHg，PO248mmHg血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù):3.44×10^9/L重癥肺炎的護(hù)理查房護(hù)理診斷（12月13）1清理呼吸道無效與氣管插管，鎮(zhèn)靜無力咳嗽有關(guān)2氣體交換受損與氣道內(nèi)痰液聚集、肺部感染有關(guān)3體溫過高與感染有關(guān)4營養(yǎng)失調(diào)與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)5生活自理缺陷與疾病限制絕對(duì)臥床、乏力有關(guān)6煩躁與氣管插管有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染性休克VAP壓瘡的發(fā)生有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)重癥肺炎的護(hù)理查房清理呼吸道無效（12月13日）①

預(yù)期目標(biāo)：患者意識(shí)改變，能咳出痰液1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20℃）和濕度（50％-60％），注意通風(fēng)。2）背部叩擊。3）機(jī)械吸痰：每次吸引的時(shí)間少于15s兩次抽吸的時(shí)間大于3min吸痰動(dòng)作要迅速、輕柔，在吸痰前、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度4）用藥的護(hù)理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴

評(píng)價(jià)：12月14日經(jīng)氣管插管內(nèi)順利吸出痰液重癥肺炎的護(hù)理查房

氣體交換受損（12月13日）②

預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，能夠早日脫機(jī)護(hù)理措施1）保持室內(nèi)空氣新鮮2）給患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位，利于呼吸和咳痰3）給予呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時(shí)機(jī)械吸痰4）予以心理護(hù)理，以免焦慮和恐懼而過度通氣5）按醫(yī)囑給予霧化及化痰藥評(píng)價(jià)：12月14日患者目前使用呼吸機(jī)輔助通氣，效果良好重癥肺炎的護(hù)理查房體溫升高（12月13日）③

預(yù)期目標(biāo)：患者的體溫維持在正常范圍1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法，必要時(shí)使用冰毯。2)

飲食：給予高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。提高機(jī)體的抵抗力。3)

保持清潔與舒適：①加強(qiáng)口腔護(hù)理，應(yīng)保持口腔清潔：②加強(qiáng)皮膚護(hù)理，退熱期往往大量出汗，應(yīng)隨時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，保持皮膚的清潔干燥.4)

加強(qiáng)病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀治療效果等5)

用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。

評(píng)價(jià)：12月16日體溫：37.5℃重癥肺炎的護(hù)理查房營養(yǎng)失調(diào)（12月13日）④預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸入量。4）定時(shí)回抽胃管，及時(shí)評(píng)估胃管殘留量評(píng)價(jià)：12月14日患者現(xiàn)神志藥物鎮(zhèn)靜，仍予鼻飼流質(zhì)重癥肺炎的護(hù)理查房生活自理缺陷（12月13日）⑤預(yù)期目標(biāo)：基本滿足生活所需護(hù)理措施：1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理2）嚴(yán)密觀察病情，滿足病人合理的需求3）加強(qiáng)病人的心理護(hù)理評(píng)價(jià)：12月14日患者神志清楚，絕對(duì)臥床休息重癥肺炎的護(hù)理查房煩躁（12月13日）⑥預(yù)期目標(biāo)：患者安靜能夠配合治療護(hù)理措施：1耐心向病人解釋病情，取得病人配合2Ramsay評(píng)分表使用，根據(jù)分值動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥3防跌倒，防止墜床的評(píng)分。＞4分立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案4約束帶的使用5嚴(yán)密觀察病情評(píng)價(jià)：12月14日，患者安靜Ramsay評(píng)分4′重癥肺炎的護(hù)理查房潛在并發(fā)癥：感染性休克預(yù)期目標(biāo)：患者感染得到有效控制，未出現(xiàn)休克1）病情監(jiān)測(cè):生命體征，有無心率加快、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱，呼吸困難等2）嚴(yán)格手衛(wèi)生，執(zhí)行無菌操作3）注意床邊隔離4）各種侵入性操作要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范5）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)酸堿平衡評(píng)價(jià)：患者目前感染未加重重癥肺炎的護(hù)理查房VAP的預(yù)防預(yù)期目標(biāo)：患者無VAP發(fā)生體位的管理（30-45°）手衛(wèi)生聲門下吸引，維持合適的氣囊壓力（25-30厘cmh2o）無菌操作呼吸機(jī)管道的管理合理應(yīng)用抗生素每日間斷喚醒病人，盡早脫機(jī)。評(píng)價(jià):目前患者肺炎未進(jìn)行加重。重癥肺炎的護(hù)理查房壓瘡的預(yù)防預(yù)期目標(biāo)：無壓瘡發(fā)生1）對(duì)入科患者進(jìn)行Breand評(píng)分為14分2）使用氣墊床3）嚴(yán)密觀察皮膚情況4）保持床單元平整5)增加營養(yǎng)評(píng)價(jià)：目前皮膚完好，未發(fā)生壓瘡重癥肺炎的護(hù)理查房低血糖的危險(xiǎn)：預(yù)期目標(biāo)：血糖控制在8-10mmol/L1根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖的變化2觀察病人有無低血糖的表現(xiàn)3遵醫(yī)囑使用降糖藥物4根據(jù)血糖的變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物。5保證病人每日的飲食量評(píng)價(jià)：目前血糖控制在10-15mmol/L（嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖）胰島素調(diào)整的依據(jù)重癥肺炎的護(hù)理查房相關(guān)小知識(shí)：可吸引式氣管插管重癥肺炎的護(hù)理查房

鎮(zhèn)靜評(píng)分1分不安靜，煩躁2分安靜合作3分嗜睡，能聽從指令4分睡眠狀態(tài)，但能夠喚醒5分呼吸反應(yīng)遲鈍。6分深睡狀態(tài)，不易喚醒。其中：2-4分最好，5-6分鎮(zhèn)靜過度重癥肺炎的護(hù)理查房氣囊的注意事項(xiàng)（1）一般認(rèn)為,氣囊壓力以維持在1.961kPa～2.492kPa(25～30cmH2O)為宜,能有效避免誤吸的發(fā)生和氣管黏膜的損傷。（2）以最小的氣體容積去避免過