病歷書寫規(guī)范課件

護(hù)理文件書寫規(guī)范

病歷書寫規(guī)范書寫要求1、書寫內(nèi)容要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2、使用藍(lán)黑水書寫或簽名。3、使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。并使用法定計(jì)量單位。4、字跡清楚、文字工整、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)符號正確，不得刮、粘、涂。5、及時(shí)記錄，及時(shí)打印，及時(shí)簽名，簽名負(fù)責(zé)制，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛的發(fā)生。病歷書寫規(guī)范護(hù)士需要書寫的護(hù)理文書體溫單醫(yī)囑單（簽字，打?。┪Ｖ鼗颊呒白≡夯颊咦o(hù)理記錄單入院告知書入院護(hù)理評估記錄單術(shù)前評估單、健康教育單（術(shù)前健康教育表）住院患者風(fēng)險(xiǎn)評估單（跌倒/墜床、壓瘡及導(dǎo)管評估單）生活自理能力評估單末梢血糖檢測單轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄安全輸血記錄單病歷書寫規(guī)范體溫單楣欄缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)漏記生命體征、大便次數(shù)、及藥物過敏名稱、體重未轉(zhuǎn)頁記錄每頁第一日日期欄表述不正確，入院及死亡時(shí)間填寫不正確記出入量及尿量患者漏記與體溫單中“請假”、“外出”病人沒有記錄或記錄不正確房顫脈搏短絀者體溫單中未體現(xiàn)。0/C表示導(dǎo)尿后無小便，100/C表示導(dǎo)尿后小便100ml，0/E表示灌腸后無大便，1/E表示灌腸后大便一次。出院患者疼痛評估不完整。打印體溫單的護(hù)士一定要核對清楚后再打印。病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范醫(yī)囑單簽名不正確或未及時(shí)簽名。（本班結(jié)束前要把名簽好）出院病人要及時(shí)簽名。皮試的兩人簽名必須與登記本一致，時(shí)間要等于或大于20分鐘。臨時(shí)用藥、留置針、大小便器等需提醒醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑醫(yī)囑核對完，在醫(yī)囑核對本及三單中簽(3人)的全名。大小夜班要記得及時(shí)簽名。

病歷書寫規(guī)范危重患者及住院患者護(hù)理記錄單未按要求記錄生命體征，時(shí)間記錄未具體到小時(shí)、分鐘出入量記錄不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤。有病情變化時(shí)未及時(shí)的客觀記錄。病情記錄、護(hù)理措施及效果與病人實(shí)際不符。未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語或用詞不當(dāng)，未體現(xiàn)相應(yīng)的?？铺攸c(diǎn)。有病危醫(yī)囑，但無記錄（給病人做了什么要及時(shí)記錄）。轉(zhuǎn)頁時(shí)時(shí)間記錄不正確及頁碼不填或填寫錯(cuò)誤。記錄單打印出來后要及時(shí)簽名。

病歷書寫規(guī)范住院患者護(hù)理記錄單適用于一般患者根據(jù)醫(yī)囑要求提供的基礎(chǔ)生命體征及觀察重點(diǎn)項(xiàng)目的記錄病重患者可用此記錄單記錄，但須說明原因，下病重和停病重都需注明。轉(zhuǎn)單后頁碼可順延，住院患者護(hù)理記錄與病?；颊咦o(hù)理記錄、ICU護(hù)理記錄單連續(xù)編頁。凡吸氧、監(jiān)護(hù)，血氧，留置針，尿管等開始停止要有體現(xiàn)。長期心電監(jiān)護(hù)的患者每小時(shí)記錄一次，每班有手測血壓一次，大夜班的早晨血壓登記在體溫單上。頁數(shù)勿忘，最后一行要有護(hù)士簽名。有問題有措施要有結(jié)果記錄。最后一行簽名的護(hù)士要確認(rèn)整張記錄單無誤，打印出來及時(shí)簽全名。病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范病人告知書入院時(shí)打印出來，病人簽名及日期。存在問題:護(hù)士、病人或家屬未及時(shí)簽名,簽名是不要使用圓珠筆。病歷書寫規(guī)范入院護(hù)理評估記錄單

缺少日期及時(shí)間記錄患者入院當(dāng)日未及時(shí)評估評估與病人實(shí)際情況不符評估缺項(xiàng)，空項(xiàng)處未按要求打“/”護(hù)士未簽全名或字跡潦草楣欄缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)。所列護(hù)理措施與自己所評估內(nèi)容不相關(guān)；護(hù)理措施無針對性、無?？菩?。病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范住院患者風(fēng)險(xiǎn)評估單導(dǎo)管：如表上無該導(dǎo)管，應(yīng)填寫在相應(yīng)的空格內(nèi)并給予評分。氧氣鼻導(dǎo)管不需評分。注意及時(shí)動(dòng)態(tài)評分，防范措施要落實(shí)到位。導(dǎo)管標(biāo)識及時(shí)跟進(jìn)。病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范住院患者風(fēng)險(xiǎn)評估單跌倒/墜床：年齡≥65歲有預(yù)防措施。注意及時(shí)動(dòng)態(tài)評分，防范措施要落實(shí)到位。發(fā)生跌倒/墜床時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單上。風(fēng)險(xiǎn)評估單上要體現(xiàn)事件發(fā)生的原因，損傷分級以及加強(qiáng)后的防范措施。注意及時(shí)上報(bào)。病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范住院患者風(fēng)險(xiǎn)評估單壓瘡：發(fā)生壓瘡的第一次要填寫類型、來源、部位、分級，續(xù)頁后可不在填寫。類型：院外帶入、不可避免、非預(yù)期性壓瘡。只記錄一次，皮膚完整性每次都要填寫。院外帶入或院內(nèi)發(fā)生的壓瘡班班評分、記錄，措施要落實(shí)到位。病歷書寫規(guī)范壓瘡分期：（可疑深部組織損傷期，不可分期的壓瘡)1期：壓之不退的局限性紅斑，但皮膚完整。部位有疼痛，變硬，表面變軟。2期：表皮和真皮缺失，在臨床上可見粉紅色擦傷，破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。3期：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織，有壞死組織脫落，可能有潛行和竇道。4期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉的外露，局部可出現(xiàn)壞死的組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。壓瘡分期病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范住院患者風(fēng)險(xiǎn)評估單深刻理解、熟練掌握三個(gè)評估量表準(zhǔn)確評估，熟記評分項(xiàng)目及時(shí)動(dòng)態(tài)評估原則上是分值變化及時(shí)評估，不能拘泥于每周1次轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出患者當(dāng)天要評估并打印簽名。病歷書寫規(guī)范各班及時(shí)填寫滿頁后及時(shí)簽名、打印，并簽字目前我科只選擇血糖監(jiān)測單1,且可以續(xù)頁。請不要選擇血糖監(jiān)測單2.血糖監(jiān)測單病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范打印出來手寫入院當(dāng)天填寫，第2-3天評價(jià)圍手術(shù)健康教育評價(jià)表：手術(shù)前打印，術(shù)前知識，術(shù)前宣教并評價(jià)；術(shù)后知識術(shù)后宣教，術(shù)后第1-2天評價(jià)。出院宣教可在出院前或當(dāng)日宣教、評價(jià)。書寫認(rèn)真不可潦草。健康教育評價(jià)表病歷書寫規(guī)范術(shù)前打印出來手寫時(shí)間要具體，要有護(hù)士簽名。生命體征必須填寫，與術(shù)前評估一致。急診科轉(zhuǎn)入的交接單要留存在病歷中，臨床接受科室及時(shí)填寫住院號。一份病歷只能有一張轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。轉(zhuǎn)運(yùn)交接單病歷書寫規(guī)范住院病歷排序

首先醫(yī)生電子病歷。各種檢查報(bào)告：

動(dòng)態(tài)--彩超--心電圖--影像學(xué)報(bào)告--檢驗(yàn)單護(hù)理病歷排序：

入院告