胸腔積液鑒別

胸腔積液鑒別2021-05-21胸腔積液確定胸腔積液的存在癥狀、體征、胸部影像學(xué)、胸腔超聲等分辨積液的性質(zhì)為漏出液或滲出液確定胸腔積液的病因（一）胸腔積液產(chǎn)生機(jī)制在正常情況下，胸膜腔是一個(gè)閉合的潛在的腔，由臟層胸膜和壁層胸膜僅僅包繞，內(nèi)含有5ml-20ml的液體，胸液的PH、糖、電解質(zhì)和血漿保持平衡。胸液量雖少，但它是不斷地循環(huán)和更新的，其產(chǎn)生和吸收經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)平衡。（一）胸腔積液產(chǎn)生機(jī)制自1927

年

Nergards

提出胸腔積液形成的學(xué)說(shuō)后，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為胸腔內(nèi)液體的轉(zhuǎn)運(yùn)，是由壁層胸膜毛細(xì)血管動(dòng)脈端濾過(guò)進(jìn)入胸膜腔，隨后胸液再由臟層胸膜毛細(xì)血管靜脈端吸收，也就是從體循環(huán)來(lái)由肺循環(huán)再吸收，每日的胸液生成量約

5～10

升。胸液的流動(dòng)完全取決于靜水壓和膠體壓之間的壓力差，且胸液的流動(dòng)遵循

Starling

定律：液體流動(dòng)

＝濾過(guò)系數(shù)k×［（平均毛細(xì)血管靜水壓-胸膜腔負(fù)壓）-（血漿膠體滲透壓-胸腔膠體滲透壓）］（一）胸腔積液產(chǎn)生機(jī)制這種學(xué)說(shuō)也產(chǎn)生了諸多疑問(wèn)，舊學(xué)說(shuō)忽略了間質(zhì)部分的存在、水和溶質(zhì)的選擇性和通透性以及胸膜淋巴管的存在；臨床上也發(fā)現(xiàn)肝硬化患者血漿膠體滲透壓<20cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），此時(shí)如根據(jù)Starling定律，胸液應(yīng)自臟、壁層胸膜移向胸腔形成胸腔積液，但大多數(shù)肝硬化患者并無(wú)胸腔積液存在；先天性心臟病、二尖瓣狹窄的患者，平均左心房壓力>50cmH2O，也無(wú)胸液形成。任何病理原因加速其產(chǎn)生和（或）減少其吸收時(shí)，就出現(xiàn)胸腔積液。

新的轉(zhuǎn)運(yùn)理論液體自胸壁微循環(huán)中濾過(guò)，進(jìn)入胸膜腔，隨后由胸壁淋巴管排走；突出了胸液的流動(dòng)，而不是壓力梯度。液體自肺毛細(xì)血管濾過(guò)后進(jìn)入肺間質(zhì)，隨后由淋巴管排泄走。其重要特征是，淋巴管代表了一種排泄機(jī)制，能夠產(chǎn)生低于大氣壓的壓力。

鑒別1、外觀2、細(xì)胞數(shù)及細(xì)胞分類(lèi)3、蛋白定量4、LDH5、葡萄糖水平6、ADA7、胸水腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)8、Light標(biāo)準(zhǔn)（二）如何鑒別漏出液和滲出液1、外觀：外觀滲出液顏色較深，呈草黃色、棕黃色或血性，可自行凝固。真血性胸腔積液：測(cè)定其血細(xì)胞比容，如大于50%的外周血細(xì)胞比容則為血胸假性血性胸腔積液前后抽取積液血色程度有顯著差別血性胸腔積液往往提示惡性腫瘤可能性大。漏出液顏色較淺，一般呈無(wú)色或淺黃色，不凝固2、細(xì)胞數(shù)及細(xì)胞分類(lèi)漏出液白細(xì)胞較少，以淋巴細(xì)胞為主滲出液白細(xì)胞較多，如分類(lèi)以中性粒細(xì)胞為主滲出液---白細(xì)胞較多分類(lèi)以中性粒細(xì)胞為主，加上患者胸部CT有肺浸潤(rùn)，可能為肺炎旁胸腔積液

分類(lèi)以單核細(xì)胞為主，考慮有結(jié)核、惡性腫瘤可能。3、蛋白定量漏出液蛋白總量?！?.5g/dl滲出液蛋白常〉3g/dl4、LDH胸水LDH水平為胸膜炎癥的可靠指標(biāo)LDH活性尤其在肺炎旁胸腔積液中最高LDH水平對(duì)診斷惡性胸腔積液也有意義。動(dòng)態(tài)檢測(cè)LDH水平進(jìn)行性升高，則表明胸膜腔炎癥加重，下降則說(shuō)明可能為良性病變，預(yù)后較好。5、葡萄糖水平漏出液漏出液中葡萄糖量與血糖相近滲出液滲出液中葡萄糖可被某些細(xì)菌分解而減少，以化膿性積液的含量最少結(jié)核性胸膜炎時(shí)，有相當(dāng)一部分的病人葡萄糖含量也是降低的。惡性胸腔積液中的葡萄糖含量基本與血糖相近，只有癌細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)時(shí)葡萄糖含量才減少。6、ADAADA水平升高是T淋巴細(xì)胞對(duì)某些特殊病變刺激的反應(yīng)。其診斷結(jié)核性胸膜炎較特異，ADA水平超過(guò)45U/ml，高度考慮為結(jié)核性胸膜炎。7、胸水腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)

CEA，其特異性較高，但敏感性較差當(dāng)〉20μg/L時(shí)，要警惕為惡性胸腔積液。CA50、CA199、CA125等水平顯著升高有助于惡性胸腔積液的判斷8、Light標(biāo)準(zhǔn)

---鑒別滲出液和漏出液主要根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)蛋白水平在25-35g/L間者，滿(mǎn)足一條即可診斷為滲出液：胸腔積液/血清蛋白比例>0.5胸腔積液/血清LDH比例>0.6;胸腔積液LDH水平大于血清正常高值的三分之二。簡(jiǎn)化的Light標(biāo)準(zhǔn)：蛋白水平在25-35g/L間者，滿(mǎn)足一條即可診斷為滲出液：1.

胸腔積液LDH水平大于血清正常高值的三分之二；2.

胸腔積液/血清蛋白比例>0.5（三）病因鑒別胸液的積聚與消散亦與胸膜毛細(xì)血管中滲透壓、靜水壓有密切關(guān)系。壁層胸膜由體循環(huán)供血，毛細(xì)血管靜水壓高（30cmH2O）；臟層胸膜則由肺循環(huán)供血，靜脈壓低（11cmH2O）。體循環(huán)與肺循環(huán)血膜以相等速度被吸收。任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都可能出現(xiàn)胸腔積液：1

胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增加：心衰、心包炎、上腔靜脈奇靜脈梗阻，多為漏出液2

胸膜毛細(xì)血管通透性增加：炎癥（胸膜或鄰近臟器）、腫瘤、肺栓塞，多為滲出液；3

血漿膠體滲透壓降低：肝硬化、腎病綜合征，漏出液；4

壁層胸膜淋巴回流受阻：壁層淋巴回流受阻，滲出液；5

損傷性胸腔積液：外傷血胸、滲出液。滲出液-漿液性感染性：結(jié)核，病毒，肺炎結(jié)締組織?。豪钳彛?lèi)風(fēng)濕腫瘤：轉(zhuǎn)移瘤，淋巴瘤。白血病肺栓塞氣胸Meigs綜合征滲出液—膿胸結(jié)核性膿胸感染性膿胸外傷食管穿孔胸骨術(shù)后滲出液—乳糜胸外傷致胸導(dǎo)管破裂絲蟲(chóng)病癌細(xì)胞致胸導(dǎo)管阻塞滲出液-血胸腫瘤：轉(zhuǎn)移瘤，胸膜間皮瘤外傷肺栓塞血?dú)庑匦刂鲃?dòng)脈瘤破裂漏出液心衰上腔靜脈梗阻縮窄性心包炎腎病低蛋白血癥腹膜分析粘液性水腫流行病學(xué)---發(fā)病率在我國(guó)，滲出液的主要病因主要為結(jié)核性胸膜炎、惡性胸腔積液、肺炎旁胸腔積液。其中結(jié)核性胸腔積液是最常見(jiàn)的原因，我國(guó)每年新患結(jié)核病都在113萬(wàn)例以上，結(jié)核性胸膜炎又占了肺結(jié)核的5-18%左右。而在美國(guó)，胸腔積液的發(fā)病率以充血性心力衰竭最高，其次是細(xì)菌性肺炎、腫瘤、肺栓塞等。1、結(jié)核性胸膜炎大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎為急性起病，癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、周身乏力、消瘦等結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。積液外觀多為草黃色或深黃色，結(jié)核性胸膜炎初期，積液白細(xì)胞總數(shù)可增高，中性粒細(xì)胞占優(yōu)，后轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞為主。ADA水平增高診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性和特異性均可達(dá)到90%左右，ADA>45U/L作為支持結(jié)核性胸膜炎的依據(jù)，水平越高，結(jié)核性胸膜炎可能性越大。加上臨床表現(xiàn)、PPD試驗(yàn)、γ干擾素釋放試驗(yàn)、胸部CT表現(xiàn)等，診斷依據(jù)充足后可給予抗結(jié)核治療。2、肺炎旁胸腔積液肺炎旁胸腔積液指細(xì)菌性肺炎、肺膿腫和支擴(kuò)感染所引起的胸腔積液。尤其年老體弱、未及時(shí)治療、免疫功能低下或接受免疫抑制劑的患者發(fā)病率更高。其臨床表現(xiàn)與不伴有胸腔積液者基本相同、表現(xiàn)為起病急，發(fā)熱，寒顫，咳嗽、咳痰，血白細(xì)胞升高等。胸腔積液早期可表現(xiàn)為無(wú)菌性漿液性滲出，PH>7.30，葡萄糖較高，LDH<500U/L，細(xì)胞分裂以多形核細(xì)胞為主。隨病情進(jìn)一步加重，肺炎旁胸腔積液表現(xiàn)為膿性滲出，PH<7.1，葡萄糖水平顯著下降，LDH>1000U/L，中性粒細(xì)胞總數(shù)升高。一經(jīng)診斷應(yīng)選用合適的抗生素給予治療。3、惡性胸腔積液

惡性胸腔積液中由惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移所致者占95%以上，原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤少見(jiàn)。臨床上惡性胸腔積液的診斷需要在確定胸腔積液存在的同時(shí)還應(yīng)在胸腔積液或胸膜上找到病理依據(jù)，病理依據(jù)主要通過(guò)細(xì)胞學(xué)及胸膜活檢明確。惡性胸腔積液的外觀多為血性（如抽出積液為血性，應(yīng)高度警惕為惡性