醫(yī)療的意外保險制度

醫(yī)療的意外保險制度

一、醫(yī)療意外的特征

1.客觀性

醫(yī)療意外是難以預(yù)料和防范的。這是因為:雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展非常迅速,但是尚未解決的醫(yī)學(xué)難題依然很多,相對社會和患者對醫(yī)療效果的期望來說,醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)者能力總是有限的,在診療護(hù)理中始終會存在醫(yī)療意外。據(jù)了解,國際上公認(rèn)的醫(yī)療確診率為70%,急癥搶救成功率為75%,這說明由于誤診而導(dǎo)致的醫(yī)療意外是客觀存在的。

2.偶然性

醫(yī)療意外客觀存在,但是并非都會發(fā)生。這是因為:診療護(hù)理過程集檢查、診斷、治療、痊愈于一體,其中的致害因素是復(fù)雜的。既有病理因素,又有心理和環(huán)境因素;既有患者的個體差異,又有疾病的復(fù)雜癥狀;既有藥物和手術(shù)的治療作用,又有藥源性疾病和手術(shù)并發(fā)癥;既有自然科學(xué)發(fā)展水平對醫(yī)學(xué)的制約,又有醫(yī)生的臨床經(jīng)驗、醫(yī)院的設(shè)備條件和醫(yī)療管理體制等因素的限制,等等。診療護(hù)理過程的特殊情況,造成醫(yī)療意外難以預(yù)料和防范。即使使用非常成熟的診療護(hù)理技術(shù),也可能會出現(xiàn)預(yù)想不到的醫(yī)療意外。3.損害后果具有嚴(yán)重性醫(yī)療行為直接面對病人的身體和生命,一旦發(fā)生醫(yī)療意外,必然對患者身體造成損傷,更有甚者將會導(dǎo)致生命的終結(jié)。“生命至上、健康無價”,醫(yī)療意外除了給患者帶來不同程度的經(jīng)濟(jì)損失外,更嚴(yán)重的是精神打擊和身體傷痛。

二、建立我國醫(yī)療意外保險制度的必要性

(一)解決醫(yī)患糾紛,保障患者和醫(yī)者合法權(quán)益的有效途徑

由于醫(yī)療糾紛具有客觀性、不可避免性,而且一旦發(fā)生,損傷后果相對嚴(yán)重,因而近年來,圍繞此類事件發(fā)生的醫(yī)療糾紛屢見不鮮。據(jù)統(tǒng)計,超過80%的醫(yī)療糾紛最終被鑒定為醫(yī)療意外②。在司法實踐中,法官大多根據(jù)“公平責(zé)任”原則來認(rèn)定雙方的責(zé)任,導(dǎo)致醫(yī)院在無過錯的前提下,法官也會判決醫(yī)院向患者做出金額不等的賠償或補償。這種只重補償忽略分擔(dān)的“公平責(zé)任”有很大的局限性。首先,“公平責(zé)任”原則實際上不是依據(jù)當(dāng)事人的行為確認(rèn)責(zé)任,而是考慮到受害人所受損害而采取的一種補救性手段,是基于道德上公平觀念的法律化,是一種“財產(chǎn)上均貧富”的表現(xiàn)。醫(yī)院的財產(chǎn)雖然相對某個患者而言是“富”,但是面對龐大的病員隊伍,則不是“富”而是“窮”。因此,醫(yī)療意外適用“公平責(zé)任”原則在法理上存在一定的局限性。其次,醫(yī)療行為本身具有損害性、高技術(shù)性和高風(fēng)險性,如果法律不允許一定風(fēng)險存在,不賦予醫(yī)生一定的免責(zé)事由,只要發(fā)生了損害后果,就要醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任,對醫(yī)方是不公平的,會阻礙醫(yī)學(xué)的發(fā)展。再次,適用“公平責(zé)任”意味著患方自行承擔(dān)部分損害后果,這對患者來說是一種額外負(fù)擔(dān),會對患方正常的生活造成沖擊,甚至使其生活難以為繼;對醫(yī)方來說,醫(yī)療意外的出現(xiàn)是醫(yī)療活動中客觀存在的現(xiàn)象,根本無法克服。因此,適用“公平責(zé)任”不利于社會財富的積極增長,不符合經(jīng)濟(jì)效益的原則。

(二)醫(yī)療責(zé)任保險的重要補充

醫(yī)療責(zé)任保險屬于職業(yè)責(zé)任保險分支,是指在保險期限或追溯期及承保范圍內(nèi),被保險人在從事與其資格相符的診療護(hù)理工作中,因過失發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯造成醫(yī)療事故,依法應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任,由保險人負(fù)責(zé)賠償?shù)谋ｋU產(chǎn)品。醫(yī)療責(zé)任保險不涵蓋醫(yī)療意外,因此有必要開展醫(yī)療意外保險,以補充醫(yī)療責(zé)任保險的先天不足,這樣更加符合醫(yī)療行業(yè)的實際情況。(三)可以納入保險對象范圍之內(nèi)“無危險則無保險”,危險的存在是構(gòu)成保險的第一要素。保險具有如下4個特征:危險存在發(fā)生的可能、危險發(fā)生的時間不能確定、危險所導(dǎo)致的后果不能確定、危險的發(fā)生并非故意造成。醫(yī)療意外是醫(yī)方無法預(yù)料和防范的意外事件,在正常醫(yī)療過程中存在發(fā)生的可能;人們并不能確定醫(yī)療意外發(fā)生的具體時間;醫(yī)療意外造成了病人人身損害,但是造成多大損害是事先無法預(yù)料的;醫(yī)療意外不是由患方或醫(yī)方故意造成的危險。由此可見,醫(yī)療意外作為一種危險,符合保險的4個特征,可以作為保險制度的適用對象。(四)在我國建立醫(yī)療意外保險制度具有現(xiàn)實基礎(chǔ)一項關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險的社會調(diào)查顯示:44%的被調(diào)查者認(rèn)同“診療過程帶有一定風(fēng)險性,由此帶來的傷害并不全是醫(yī)療責(zé)任引起的,而是因意外情況或難以避免”。一項對一些醫(yī)院推出由患者買單的“手術(shù)意外保險”調(diào)查顯示:有42%的被調(diào)查者愿意購買;在27%不愿意購買的被調(diào)查者中,41%的人認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任,%的人擔(dān)心費用負(fù)擔(dān),剩余20%的人擔(dān)心保險公司的服務(wù)質(zhì)量。因此,從患方來看,建立醫(yī)療意外保險具有可靠的現(xiàn)實基礎(chǔ)。近年來,絕大多數(shù)醫(yī)院受到醫(yī)療糾紛的困擾,但是普遍認(rèn)同通過醫(yī)師責(zé)任保險與醫(yī)療意外保險可以有效解決醫(yī)療損害風(fēng)險,避免醫(yī)療糾紛。北京阜外心血管醫(yī)院的一份調(diào)查表明:實施“手術(shù)醫(yī)療意外保險”前的20XX年全院醫(yī)療糾紛為49起,實施后的20XX年為9起。所以,建立醫(yī)療意外保險也會得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極支持。

三、對建立我國醫(yī)療意外保險制度的建議

(一)醫(yī)療意外保險的內(nèi)容

1.通過政府立法確立醫(yī)療意外強(qiáng)制保險原則

醫(yī)療意外保險是全社會分擔(dān)醫(yī)療意外損害的一種機(jī)制,是目前最好的處理辦法;實踐也已經(jīng)證明,該保險能有效解決醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛,并且也得到了醫(yī)患雙方的普遍認(rèn)同。因此通過法律的權(quán)威推動,建立該制度的現(xiàn)實條件已經(jīng)具備,應(yīng)通過立法確立醫(yī)療意外強(qiáng)制保險原則。

2.被保險人應(yīng)是到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的全部患者

雖然手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)療意外的比例較高,但是從建立醫(yī)療意外保險避免醫(yī)療糾紛的目的考慮,應(yīng)將所有患者作為醫(yī)療意外保險的對象。

3.明確醫(yī)療損害承擔(dān)的過錯責(zé)任原則

患者在醫(yī)療過程中出現(xiàn)醫(yī)療損害,除了患者過錯行為導(dǎo)致的醫(yī)療損害外,保險公司對患者的醫(yī)療損害首先承擔(dān)賠償責(zé)任。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療損害依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任,保險公司有權(quán)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)追償;如果屬于醫(yī)療意外則由保險公司承擔(dān)。由于肯定了醫(yī)療損害承擔(dān)的過錯責(zé)任原則,有助于預(yù)防和減少醫(yī)療損害;同時將醫(yī)患之間由于醫(yī)療損害產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)糾紛轉(zhuǎn)為保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)糾紛,顯然有助于醫(yī)療損害賠償糾紛在法制軌道上解決,避免醫(yī)療糾紛升級惡化。

4.界定保險賠償責(zé)任的范圍

保險公司承擔(dān)保險賠償責(zé)任的范圍限于醫(yī)療意外死亡補償金、殘疾補償金(傷殘等級不同,殘疾補償金不同)、治療費,各項費用的補償限額在醫(yī)療意外保險合同中由雙方約定。在醫(yī)療意外中,任何人都沒有過錯,而醫(yī)療意外保險旨在一定程度上“填平”醫(yī)療意外造成患者的損害,不能等同于侵權(quán)行為造成的損害。因此,在醫(yī)療意外保險中,醫(yī)療意外造成的損失,如患者誤工費、護(hù)理費、親屬交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害等,不應(yīng)作為醫(yī)療意外保險的責(zé)任范圍。

(二)我國醫(yī)療意外保險的具體運作模式

1.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者投保

雖然醫(yī)療意外保險是為患者利益而設(shè)置的,應(yīng)由患者或其利害關(guān)系人投保,但是部分患者會因為經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等原因而選擇不投保,而采取由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者投保有利于醫(yī)療意外強(qiáng)制保險原則的施行,因為醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將保費分?jǐn)偨o患者。在我國現(xiàn)行衛(wèi)生體制下,醫(yī)療收費應(yīng)包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者投保醫(yī)療意外保險的費用。因為車票、船票、飛機(jī)票中都含有意外保險費,醫(yī)療行業(yè)屬高風(fēng)險行業(yè),醫(yī)療收費中也應(yīng)允許含有意外保險費。

2.政府牽頭設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險保障基金

患方因投保醫(yī)療意外保險而獲得一定經(jīng)濟(jì)補償后,仍可以向法院提起訴訟,請求判定醫(yī)方依照“公平責(zé)任”原則分擔(dān)一定的風(fēng)險和責(zé)任。為此,可以考慮由醫(yī)方群體交納一定的費用,設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險保障基金,專門用于填補醫(yī)方因醫(yī)療意外所遭受的損失。醫(yī)方則可將此費用計入醫(yī)療服務(wù)成本中,從而向社會分?jǐn)偂?/p>

3.針對不同人群開發(fā)不同險種

根據(jù)我國現(xiàn)實情況,醫(yī)療意外保險宜采用低