中國(guó)成人 ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南

中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜

治療指南（2018）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)前言1、自身嚴(yán)重疾病的影響病人因?yàn)椴≈囟y以自理各種有創(chuàng)診治操作自身傷病的疼痛4、對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心死亡的恐懼對(duì)家人的思念與擔(dān)心2、環(huán)境因素病人被約束于床上燈光長(zhǎng)明、晝夜不分各種噪音：機(jī)器、報(bào)警、呼喊睡眠剝奪、鄰床病人的搶救或去世3、隱匿性疼痛氣管插管及其它各種插管長(zhǎng)時(shí)間臥床“無(wú)助，恐懼”，強(qiáng)烈的應(yīng)激重癥醫(yī)學(xué)科（intensivecareunit，ICU）收治的患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見(jiàn)原因包括前言重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記：我們?cè)趽尵壬倪^(guò)程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知、不注意、不記憶或者遺忘其在危重階段的各種痛苦，避免這些痛苦及其所引發(fā)的焦慮和躁動(dòng)增加各器官的代謝負(fù)擔(dān)，加重患者的病情或影響其接受治療。因此，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療。前言為更新重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及譫妄防治的認(rèn)識(shí)并規(guī)范其臨床應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)在2006年指導(dǎo)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，依據(jù)國(guó)內(nèi)外最新的研究進(jìn)展，組織專(zhuān)家進(jìn)行討論，歸納和構(gòu)建了5部分內(nèi)容，共19個(gè)在臨床實(shí)踐中常見(jiàn)的重要問(wèn)題。應(yīng)用目前循證醫(yī)學(xué)常用的GRADE（GradesofRecommendation，Assessment，Development，andEvaluation）方法，更新修訂了本《中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》。最佳實(shí)踐聲明（bestpracticestatement，BPS）。對(duì)于不能進(jìn)行GRADE分級(jí)的強(qiáng)推薦，采取此種推薦方式，需要滿(mǎn)足以下幾點(diǎn)要求：（1）本聲明清晰可行；（2）本聲明有臨床需求；（3）本聲明的利益或害處明確；（4）證據(jù)很難收集和總結(jié)；（5）理論依據(jù)明確。指南推薦-概述問(wèn)題1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是否應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分？推薦意見(jiàn)1：推薦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作為ICU治療的重要組成部分（最佳實(shí)踐聲明BPS），本指南中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療特指應(yīng)用藥物手段減輕/解除患者的疼痛、焦慮及躁動(dòng)。理論依據(jù)：疼痛、焦慮、躁動(dòng)的危害疼痛疼痛導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激、器官做功負(fù)荷增加、睡眠不足和代謝改變，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、組織氧耗增加、凝血功能異常、呼吸功能障礙、免疫抑制和分解代謝增加等。焦慮一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50％以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。躁動(dòng)在綜合ICU中，70％以上的患者發(fā)生過(guò)躁動(dòng)。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。躁動(dòng)可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。指南推薦-概述問(wèn)題1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是否應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分？推薦意見(jiàn)1：推薦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作為ICU治療的重要組成部分（最佳實(shí)踐聲明BPS），本指南中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療特指應(yīng)用藥物手段減輕/解除患者的疼痛、焦慮及躁動(dòng)。理論依據(jù)：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的目的和意義1消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮2幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶3減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為（如掙扎）干擾治療，保護(hù)患者的生命安全4減輕器官應(yīng)激負(fù)荷，保護(hù)器官儲(chǔ)備功能，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。指南推薦-概述問(wèn)題2：需要盡可能祛除ICU中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因嗎？推薦意見(jiàn)2：需盡可能祛除ICU中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因（BPS）。理論依據(jù)：ICU患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中，無(wú)論軀體或精神上都常常經(jīng)歷很多導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因，在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除上述誘因，并積極采用非藥物治療。研究表明非藥物治療措施能降低患者疼痛評(píng)分及其所需要的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的劑量指南推薦-概述問(wèn)題2：需要盡可能祛除ICU中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因嗎？推薦意見(jiàn)3：推薦在ICU通過(guò)改善患者環(huán)境、降低噪音、集中進(jìn)行護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)、減少夜間聲光刺激等策略，促進(jìn)睡眠，保護(hù)患者睡眠周期（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：睡眠剝奪不僅易于造成患者精神障礙，還可損害組織修復(fù)及免疫機(jī)制，使危重患者焦慮甚至譫妄，并增加機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而睡眠剝奪在ICU病房中卻非常普遍。指南推薦-概述問(wèn)題2：需要盡可能祛除ICU中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因嗎？推薦意見(jiàn)4：建議在可能導(dǎo)致疼痛的操作前，預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)，以減輕疼痛（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：1、目前的證據(jù)表明在翻身之前給予鎮(zhèn)痛藥物能顯著降低患者的疼痛評(píng)分；2、在進(jìn)行導(dǎo)致疼痛的操作前給予音樂(lè)治療，情緒舒緩及物理方法也能達(dá)到一定的緩解疼痛的效果。3、另外，拔出胸腔引流管前使用冰袋也能起到較好緩解疼痛的效果。指南推薦-概述問(wèn)題3：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是否應(yīng)該常規(guī)評(píng)估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲(chǔ)備能力？推薦意見(jiàn)5：推薦實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療前后應(yīng)該常規(guī)評(píng)估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲(chǔ)備能力（BPS）理論依據(jù)：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是一把雙刃劍，在降低應(yīng)激，保護(hù)器官功能的同時(shí)，也可能抑制某些器官的重要生理功能（如呼吸、循環(huán)）或加重某些器官（如肝臟、腎臟）的代謝負(fù)擔(dān)而導(dǎo)致器官功能損傷或失衡。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物對(duì)患者各器官功能的影響是ICU醫(yī)師必須重視的問(wèn)題之一。在實(shí)施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜之前應(yīng)對(duì)患者的基本生命體征（神志、心率、呼吸、血壓、尿量以及體溫）進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以選擇合適的藥物及其劑量，確定觀察監(jiān)測(cè)的療效目標(biāo)，制定最好的個(gè)體化治療方案，達(dá)到最小的不良反應(yīng)和最佳的療效。指南推薦-疼痛的評(píng)估、治療與監(jiān)測(cè)問(wèn)題4：ICU患者是否應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估？推薦意見(jiàn)6：推薦ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：有系統(tǒng)綜述詳細(xì)總結(jié)了疼痛評(píng)估對(duì)ICU重癥患者的作用，該綜述指出，對(duì)患者定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，有助于進(jìn)行恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療,并可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。其中納入的一些文獻(xiàn)顯示，對(duì)患者定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，疼痛的發(fā)生率及疼痛程度較未評(píng)估組有顯著降低。同時(shí)，有部分文獻(xiàn)還表明，進(jìn)行常規(guī)的疼痛評(píng)估有助于縮短ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，并降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺的發(fā)生率。一項(xiàng)隊(duì)列研究則表明進(jìn)行常規(guī)的疼痛評(píng)估還有助于降低病死率。由此可見(jiàn)，應(yīng)對(duì)ICU患者常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并進(jìn)行記錄指南推薦-疼痛的評(píng)估、治療與監(jiān)測(cè)問(wèn)題5：關(guān)于疼痛評(píng)估的方法應(yīng)如何選擇？推薦意見(jiàn)7：建議對(duì)于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS評(píng)分，對(duì)于不能表達(dá)但具有軀體運(yùn)動(dòng)功能、行為可以觀察的患者應(yīng)用CPOT或BPS評(píng)分量表（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是患者的自我描述。使用各種評(píng)分方法來(lái)評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。常用評(píng)分方法有：數(shù)字評(píng)分表（numericratingscale，NRS），面部表情評(píng)分表（facespainscale，F(xiàn)PS），行為疼痛量表（behavioralpainscale，BPS）及重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（critical-carepainobservationtool，CPOT）等指南推薦-疼痛的評(píng)估、治療與監(jiān)測(cè)問(wèn)題6：鎮(zhèn)痛治療是否應(yīng)該作為鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)？推薦意見(jiàn)8：推薦在鎮(zhèn)靜治療的同時(shí)或之前給予鎮(zhèn)痛治療（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：大部分患者煩躁的首要原因是疼痛和不適感，故重癥患者應(yīng)首先考慮鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛應(yīng)作為鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)。研究表明，聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療的鎮(zhèn)靜方案能減少疼痛發(fā)生率，降低患者鎮(zhèn)痛評(píng)分，降低機(jī)械通氣的使用率，減少氣管插管時(shí)間及縮短住院時(shí)間。使用鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜方法也要權(quán)衡鎮(zhèn)痛藥可干擾呼吸動(dòng)力，降低胃動(dòng)力及增加實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的難度，同時(shí)還要考慮停藥所導(dǎo)致的疼痛復(fù)發(fā)。指南推薦-疼痛的評(píng)估、治療與監(jiān)測(cè)問(wèn)題7：常用的阿片類(lèi)藥物有哪些？其藥理特性、使用方法、不良反應(yīng)如何？推薦意見(jiàn)9：ICU患者非神經(jīng)性疼痛，建議首選阿片類(lèi)藥物作為鎮(zhèn)痛藥物（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：阿片類(lèi)藥物為強(qiáng)效中樞鎮(zhèn)痛劑之一，具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、起效快、可調(diào)性強(qiáng)、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，是ICU患者疼痛管理中的基本藥物。但不同阿片類(lèi)藥物作用的阿片類(lèi)受體及藥理特點(diǎn)不同，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的藥物。ICU常用的阿片類(lèi)藥物包括嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、二氫嗎啡酮、美沙酮，布托啡諾以及地佐辛等。指南推薦-疼痛的評(píng)估、治療與監(jiān)測(cè)問(wèn)題8：鎮(zhèn)痛治療是否需要聯(lián)合應(yīng)用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物？推薦意見(jiàn)10：建議聯(lián)合應(yīng)用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類(lèi)藥物的用量及相關(guān)不良反應(yīng)（弱推薦，高級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：對(duì)于非神經(jīng)性疼痛，近年來(lái)逐漸有研究表明氯胺酮、非甾體類(lèi)抗炎藥、奈福泮和加巴噴丁等非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物能有效減輕重癥患者的非神經(jīng)性疼痛。而對(duì)神經(jīng)性疼痛，加巴噴丁和卡馬西平具有較好的鎮(zhèn)痛作用。非阿片類(lèi)藥物可以用來(lái)減少阿片類(lèi)藥物的用量和減少阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)。指南推薦-疼痛的評(píng)估、治療與監(jiān)測(cè)問(wèn)題9：實(shí)施鎮(zhèn)痛后，還需要對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評(píng)估嗎？推薦意見(jiàn)11：推薦在實(shí)施鎮(zhèn)痛后，要對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整治療方案（BPS）理論依據(jù)：鎮(zhèn)痛治療的目的還在于減輕甚至消除機(jī)體器官因?yàn)樘弁炊鴮?dǎo)致的過(guò)度代償做功，保護(hù)器官儲(chǔ)備功能。因此，實(shí)施鎮(zhèn)痛后，必須密切監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛效果和循環(huán)呼吸等器官功能，根據(jù)鎮(zhèn)痛的效果隨時(shí)調(diào)整藥物的劑量，以免鎮(zhèn)痛不足或過(guò)量。鎮(zhèn)痛不足達(dá)不到預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果，而鎮(zhèn)痛過(guò)量則可能引起呼吸抑制、抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)等不良反應(yīng)，最終延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，甚至增加病死率。一般而言，鎮(zhèn)痛效果評(píng)估的方法及預(yù)期目標(biāo)：對(duì)于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS評(píng)分，其目標(biāo)值為＜4分；對(duì)于不能表達(dá)、運(yùn)動(dòng)功能良好、行為可以觀察的患者應(yīng)用BPS評(píng)分或CPOT評(píng)分，其目標(biāo)值分別為BPS＜5分和CPOT＜3分。指南推薦-焦慮和躁動(dòng)的評(píng)估、治療及監(jiān)測(cè)問(wèn)題10：ICU患者鎮(zhèn)靜的深度應(yīng)如何選擇？推薦意見(jiàn)12：建議ICU患者根據(jù)器官功能狀態(tài)個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：所謂目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略，即ICU患者根據(jù)器官功能狀態(tài)，個(gè)體化確立鎮(zhèn)靜程度的目標(biāo)，并根據(jù)目標(biāo)連續(xù)評(píng)估、隨時(shí)調(diào)整治療方案，以盡可能使鎮(zhèn)靜治療揚(yáng)利抑弊。在保證患者器官功能處于適度代償范圍的基礎(chǔ)上，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物劑量，維持患者處于最合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。鎮(zhèn)靜的深淺程度應(yīng)該根據(jù)病情變化和患者器官儲(chǔ)備功能程度而調(diào)節(jié)變化。對(duì)于器官功能相對(duì)穩(wěn)定，恢復(fù)期的患者，應(yīng)給予淺鎮(zhèn)靜，以減少機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間。但對(duì)處于應(yīng)激急性期，器官功能不穩(wěn)定的患者，宜給予較深鎮(zhèn)靜以保護(hù)器官功能，這些情況主要包括：（1）機(jī)械通氣人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)者；（2）嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征早期短療程神經(jīng)-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復(fù)張等治療時(shí)作為基礎(chǔ)；（3）嚴(yán)重顱腦損傷有顱高壓者；（4）癲癇持續(xù)狀態(tài)；（5）外科需嚴(yán)格制動(dòng)者；（6）任何需要應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療的情況，都必須以充分的深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為基礎(chǔ)。指南推薦-焦慮和躁動(dòng)的評(píng)估、治療及監(jiān)測(cè)問(wèn)題11：ICU患者鎮(zhèn)靜中應(yīng)常規(guī)實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷嗎？推薦意見(jiàn)13：應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評(píng)估結(jié)果隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，對(duì)于深度鎮(zhèn)靜患者宜實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：每日鎮(zhèn)靜中斷（dailysedationinterruption，DSI）指的是在連續(xù)性使用鎮(zhèn)靜藥物的過(guò)程中，每日進(jìn)行短時(shí)間的停用鎮(zhèn)靜藥物，待患者恢復(fù)出現(xiàn)基本的遵囑反應(yīng)和神經(jīng)肌肉動(dòng)作后再重新給予鎮(zhèn)靜治療。具體標(biāo)準(zhǔn)為滿(mǎn)足以下4項(xiàng)中的3項(xiàng)：遵囑睜眼，眼神追蹤，遵囑握拳，遵囑動(dòng)腳趾。DSI的目的是限制鎮(zhèn)靜藥物的過(guò)量使用，通過(guò)對(duì)患者每日短時(shí)間中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注以減少其體內(nèi)的鎮(zhèn)靜藥物蓄積，進(jìn)而縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善臨床結(jié)局。對(duì)無(wú)需深鎮(zhèn)靜的患者，更需要強(qiáng)調(diào)的是隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，而不僅僅是DSI，但對(duì)于深鎮(zhèn)靜的患者，仍需實(shí)施DSI以減少鎮(zhèn)靜藥物的過(guò)量使用。指南推薦-焦慮和躁動(dòng)的評(píng)估、治療及監(jiān)測(cè)問(wèn)題12：ICU患者鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)如何選擇？推薦意見(jiàn)14：苯二氮類(lèi)和丙泊酚仍然應(yīng)作為目前鎮(zhèn)靜治療的基本藥物（BPS）。右美托咪定通過(guò)拮抗中樞及外周兒茶酚胺的作用，兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有協(xié)同作用，可以減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：目前ICU臨床上常用的鎮(zhèn)靜藥物有苯二氮類(lèi)、丙泊酚和右美托咪定，具體藥理機(jī)制、用法用量及不良反應(yīng)見(jiàn)表。指南推薦-焦慮和躁動(dòng)的評(píng)估、治療及監(jiān)測(cè)問(wèn)題13：ICU患者中神經(jīng)-肌肉阻滯劑應(yīng)用指征與時(shí)機(jī)是什么？推薦意見(jiàn)15：所有神經(jīng)-肌肉阻滯藥物必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上加以應(yīng)用（BPS）。推薦意見(jiàn)16：對(duì)于重度ARDS早期患者，在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上可以考慮使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：清醒肌松是一種等同于麻醉時(shí)“術(shù)中知曉”的極度危險(xiǎn)狀態(tài)，它可以使得患者出現(xiàn)嚴(yán)重交感風(fēng)暴、應(yīng)激狀態(tài)和瀕死恐懼，顯著加大循環(huán)呼吸等器官的代謝負(fù)擔(dān)。因此神經(jīng)-肌肉阻滯劑必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的前提下應(yīng)用。目前主要應(yīng)用在某些特定的危重疾病狀態(tài)，如：重度ARDS早期、哮喘持續(xù)狀態(tài)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重驚厥、以及破傷風(fēng)等肌肉強(qiáng)烈痙攣的病癥。另外，鑒于神經(jīng)-肌肉阻滯劑容易導(dǎo)致患者神經(jīng)肌肉偶聯(lián)損傷和肌無(wú)力、痰液引流障礙及肺不張等不良反應(yīng)，故臨床上應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑仍需慎重。指南推薦-焦慮和躁動(dòng)的評(píng)估、治療及監(jiān)測(cè)問(wèn)題14：實(shí)施鎮(zhèn)靜后，需要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)嗎？推薦意見(jiàn)17：推薦實(shí)施鎮(zhèn)靜后要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，RASS和SAS評(píng)分是常用可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的是在維持機(jī)體基本灌注氧合的基礎(chǔ)上，盡可能保護(hù)器官儲(chǔ)備功能，減輕器官過(guò)度代償?shù)难鹾淖龉?。同時(shí)，保持危重癥患者處于最舒適和安全的鎮(zhèn)靜狀態(tài)是ICU鎮(zhèn)靜治療的重要目標(biāo)之一。因此需要定時(shí)評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜程度以便于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。目前臨床常用的主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分法有Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（richmondagitation-sedationscale，RASS）、Ramsay評(píng)分、鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（sedation-agitationscale，SAS），客觀評(píng)估方法有腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS）、肌肉活動(dòng)評(píng)分法（motoractivityassessmentscale，MAAS）等，但目前沒(méi)有證據(jù)證明客觀評(píng)估方法對(duì)于非肌松治療的患者有益。指南推薦-焦慮和躁動(dòng)的評(píng)估、治療及監(jiān)測(cè)問(wèn)題14：實(shí)施鎮(zhèn)靜后，需要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)嗎？推薦意見(jiàn)18：對(duì)于聯(lián)合使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑患者的鎮(zhèn)靜程度評(píng)估，建議使用客觀腦功能監(jiān)測(cè)（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：接受神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療的患者，因其達(dá)到一定肌松深度后將失去神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，難以通過(guò)主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)其進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度的評(píng)估。此時(shí)，客觀腦功能監(jiān)測(cè)將是一種補(bǔ)充措施。研究表明，包括BIS、麻醉趨勢(shì)指數(shù)（narcotrendindex，NI）、狀態(tài)熵（stateentropy，SE）、患者狀態(tài)指數(shù)（patientstateindex，PSI）等在內(nèi)的多種原來(lái)在麻醉中應(yīng)用的客觀腦功能監(jiān)測(cè)，可作為ICU肌松患者鎮(zhèn)靜評(píng)估的客觀標(biāo)準(zhǔn)。指南推薦-譫妄及其防治問(wèn)題15：譫妄是ICU患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素嗎？推薦意見(jiàn)19：譫妄是ICU患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素，推薦密切關(guān)注并早期發(fā)現(xiàn)ICU患者的譫妄（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：近年來(lái)的研究表明老年譫妄患者的住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，每日住院費(fèi)用及病死率均顯著增加。關(guān)于譫妄對(duì)ICU患者的影響共篩選出10項(xiàng)隊(duì)列研究，進(jìn)行薈萃分析后同樣發(fā)現(xiàn)譫妄可顯著增加ICU患者的病死率，延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間。進(jìn)行GRADE分級(jí)后病死率的證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為低級(jí)，ICU住院時(shí)間為中級(jí)。指南推薦-譫妄及其防治問(wèn)題16：譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括哪些？關(guān)于譫妄的危險(xiǎn)因素共納入英文和中文文獻(xiàn)96篇，均為隊(duì)列和觀察性研究，并對(duì)其中118個(gè)變量進(jìn)行了薈萃分析，分析結(jié)果顯示：相關(guān)危險(xiǎn)因素包括高齡、慢性阻塞性肺疾病病史、高血壓病史、高血糖及糖尿病病史、心力衰竭、抑郁病史、譫妄病史、腦血管病史、酗酒病史、膿毒癥、腎功能不全、ASA≥Ⅲ級(jí)、急診手術(shù)、苯二氮卓藥物等鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用、阿片類(lèi)藥物應(yīng)用、皮質(zhì)醇水平升高、低氧血癥、機(jī)械通氣、貧血、電解質(zhì)紊亂、認(rèn)知損傷、體外循環(huán)、束縛及心律失常等。2015年Zaal【1】等的薈萃分析納入了33篇研究，最終總結(jié)出11個(gè)譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括：年齡、癡呆、高血壓、急診手術(shù)、創(chuàng)傷、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣、代謝性酸中毒、譫妄病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定應(yīng)用為譫妄的保護(hù)因素。ZaalIJ,DevlinJW,PeelenLM,etal.AsystematicreviewofriskfactorsfordeliriumintheICU[J].CritCareMed,2015,43(1):40-47.指南推薦-譫妄及其防治問(wèn)題17：哪些ICU患者需要進(jìn)行譫妄評(píng)估？如何選擇評(píng)估工具？推薦意見(jiàn)20：建議對(duì)于RASS評(píng)分≥-2分，且具有譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素的ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)估。建議使用CAM-ICU或ICDSC作為ICU患者的譫妄評(píng)估工具（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：譫妄在ICU中，尤其是機(jī)械通氣的患者中有較高的發(fā)病率。ICU工作人員容易忽視非躁動(dòng)型譫妄，而正如前所述，譫妄是ICU患者預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此監(jiān)測(cè)譫妄具有重要意義。而對(duì)于深度鎮(zhèn)靜的患者（RASS≤-3分），患者無(wú)法與工作人員進(jìn)行有效的交流和配合，從而無(wú)法完成評(píng)估。綜上所述對(duì)于RASS評(píng)分≥-2分的具有譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素的ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測(cè)，從而達(dá)到早期預(yù)警、早期防治的效果。指南推薦-譫妄及其防治問(wèn)題18：如何預(yù)防ICU譫妄？推薦意見(jiàn)21：推薦通過(guò)改善睡眠及早期活動(dòng)等措施減少I(mǎi)CU患者譫妄的發(fā)生（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：睡眠剝奪是ICU患者發(fā)生譫妄的因素之一，因此改善睡眠的時(shí)間及質(zhì)量有助于降低譫妄的發(fā)生率。目前有3篇RCT研究耳塞對(duì)譫妄發(fā)生率的影響，薈萃后發(fā)現(xiàn)耳塞可降低譫妄的發(fā)生率，進(jìn)行GRADE分級(jí)后證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為低級(jí)。另外，集中進(jìn)行護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)等措施亦可以減少譫妄的發(fā)生，但證據(jù)強(qiáng)度較低。Schweickert等及Needham等的RCT還發(fā)現(xiàn)，對(duì)ICU患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉能降低譫妄的發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間。指南推薦-譫妄及其防治問(wèn)題18：如何預(yù)防ICU譫妄？推薦意見(jiàn)22：右美托咪定可以減少I(mǎi)CU譫妄的發(fā)生（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：對(duì)于非心臟術(shù)后的ICU重癥患者，共有9篇RCT評(píng)價(jià)右美托咪定對(duì)譫妄發(fā)生率的影響，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)右美托咪定能降低譫妄的發(fā)生率。進(jìn)行GRADE分級(jí)后證據(jù)級(jí)別為低級(jí)。另外，對(duì)于心臟術(shù)后患者的影響，筆者共納入了3篇RCT，薈萃分析后發(fā)現(xiàn)右美托咪定同樣能明顯降低譫妄的發(fā)生率。進(jìn)行GRADE分級(jí)后證據(jù)級(jí)別為中級(jí)。2016年Reade【1】等的RCT研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于躁動(dòng)型譫妄患者，右美托咪定能降低譫妄的持續(xù)時(shí)間。還有文獻(xiàn)顯示褪黑素也具有降低ICU譫妄發(fā)生的作用。ReadeMC,EastwoodGM,BellomoR,etal.EffectofDexmedetomidineaddedtostandardcareonventilator-freetimeinpatientswithagitateddelirium:arandomizedclinicaltrial[J].JAMA,2016,315(14):1460-1468.指南推薦-譫妄及其防治問(wèn)題18：如何預(yù)防ICU譫妄？推薦意見(jiàn)23：不建議應(yīng)用氟哌啶醇、他汀類(lèi)藥物、多奈哌齊和抗精神病藥物來(lái)預(yù)防及治療譫妄（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：有8項(xiàng)RCT研究分析在重癥患者中應(yīng)用氟哌啶醇【1】能否有效防治譫妄。整合這8項(xiàng)RCT的結(jié)果，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氟哌啶醇并不能減少譫妄發(fā)生率，同時(shí)對(duì)譫妄持續(xù)時(shí)間也無(wú)影響。進(jìn)行GRADE分級(jí)后對(duì)譫妄發(fā)生率的證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為低級(jí)，對(duì)譫妄持續(xù)時(shí)間的證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為中級(jí)。關(guān)于他汀類(lèi)藥物對(duì)譫妄預(yù)防作用的文獻(xiàn)共3篇，2篇前瞻性隊(duì)列研究，1篇前瞻性研究，薈萃分析后同樣發(fā)現(xiàn)，他汀類(lèi)藥物不能降低譫妄的發(fā)生率。進(jìn)行GRADE分級(jí)后對(duì)譫妄發(fā)生率的證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為低級(jí)。目前共有2項(xiàng)RCT分析多奈哌齊對(duì)譫妄的預(yù)防作用，進(jìn)行薈萃分析后亦發(fā)現(xiàn)，該藥不能降低譫妄的發(fā)生率。進(jìn)行GRADE分級(jí)后對(duì)譫妄發(fā)生率的證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為極低級(jí)。Neufeld等的薈萃分析納入了19項(xiàng)臨床研究，進(jìn)行薈萃分析后