腦出血病人的護(hù)理課件

腦出血病人的護(hù)理腦出血病人的護(hù)理-講課思路患者發(fā)病急診處理住院第一天護(hù)理住院第2～3天護(hù)理住院4～7天護(hù)理住院第8天至出院當(dāng)天護(hù)理結(jié)合疾病臨床護(hù)理路徑及護(hù)理程序的應(yīng)用腦出血病人的護(hù)理-時(shí)間作為橫坐標(biāo)護(hù)理程序作為縱坐標(biāo)按路徑進(jìn)行護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：病情變化得到及時(shí)處理無(wú)護(hù)理并發(fā)癥出院前患者或照顧者掌握自我照護(hù)技能了解疾病預(yù)防基本常識(shí)了解再就診相關(guān)信息腦出血病人的護(hù)理-病例介紹患者黃某，男性，64歲被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清4小時(shí)BP：166/98mmHg，神志嗜睡，雙瞳等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，左肢墜落試驗(yàn)陽(yáng)性，左側(cè)病理征陽(yáng)性。頭顱CT示:右側(cè)基底節(jié)區(qū)(30ml)診斷：腦出血、高血壓既往高血壓病史1年腦出血病人的護(hù)理-患者發(fā)?。ú∫?、發(fā)病機(jī)制）高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤→破裂

高血壓→血管痙攣→壞死、破裂血壓↑缺血缺氧出血腦出血病人的護(hù)理-急診護(hù)理1、監(jiān)測(cè)生命體征、觀察神志瞳孔；2、吸氧、保持呼吸道通暢；3、開(kāi)通靜脈輸液；4、急查頭顱CT與血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能；5、聯(lián)系病房（神經(jīng)內(nèi)科、腦外科），并護(hù)送至病房做好交接。腦出血病人的護(hù)理-住院首日患者未到達(dá)時(shí)準(zhǔn)備：1、吸氧、吸痰設(shè)備——保持呼吸道通暢2、心電監(jiān)護(hù)儀——監(jiān)測(cè)生命體征3、防褥瘡床墊——預(yù)防并發(fā)癥4、備搶救車、搶救藥品及器材——病情加重時(shí)配合搶救腦出血病人的護(hù)理-住院首日護(hù)理目標(biāo)病情變化能及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理未出現(xiàn)并發(fā)癥基本生活得到照料焦慮、恐懼心理緩解腦出血病人的護(hù)理-住院首日護(hù)理評(píng)估病情變化（生命體征、神志瞳孔、頭痛、嘔吐）肌力(三偏癥狀)語(yǔ)言能力吞咽能力大小便心理BP：166/98mmHg嗜睡，（2.5,2.5）光敏主訴頭痛、嘔吐為為內(nèi)容物左肢墜落試驗(yàn)陽(yáng)性,右肢5級(jí)言語(yǔ)欠清未進(jìn)食大小便失禁恐懼、焦慮腦出血病人的護(hù)理-住院首日主要護(hù)理問(wèn)題病情變化：

生命體征（意識(shí)、T、P、R、BP）的改變----與疾病進(jìn)展相關(guān)

潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂、上消化道出血、再出血、腦疝等生活自理能力缺失——與肢體偏癱有關(guān)焦慮、恐懼腦出血病人的護(hù)理-住院首日護(hù)理措施：病情觀察生命體征神志瞳孔有無(wú)嗆咳（吞咽困難）潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血、再出血、水電解質(zhì)紊亂的觀察心理變化腦出血病人的護(hù)理-生命體征觀察體溫觀察臨床表現(xiàn)發(fā)生時(shí)間原因處理方法39℃以上，軀干溫度高于四肢發(fā)病24小時(shí)內(nèi)丘腦體溫中樞損傷解熱鎮(zhèn)痛劑無(wú)效，物理降溫治療有效37～38℃腦出血后3~10天紅細(xì)胞溶解釋放處產(chǎn)熱因子不需處理不規(guī)則熱發(fā)病數(shù)天后出現(xiàn)合并存在肺部感染、泌尿道感染、皮膚感染、腸道感染使用抗生素治療腦出血病人的護(hù)理-生命體征觀察脈搏或心率觀察：設(shè)定報(bào)警值為患者基礎(chǔ)心率的±20次/分臨床表現(xiàn)原因處理方法如給病人翻身后脈搏加快20次/以上心功能不全通知醫(yī)生，立即做床旁心電圖心率由緩慢充實(shí)到快而弱，并伴血壓下降心功能失代償通知醫(yī)生，準(zhǔn)備強(qiáng)心劑，配合搶救心率加快伴體溫增高（每增高1℃，心率增快20次/min）高熱使用抗生素治療腦出血病人的護(hù)理-生命體征觀察呼吸觀察：設(shè)定報(bào)警值為10～30次/分臨床表現(xiàn)原因處理方法潮式呼吸中腦受壓使用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)庫(kù)式呼吸橋腦受壓嘆息樣呼吸延腦受壓呼吸困難伴發(fā)出鼾聲舌后墜口咽通氣管呼吸困難伴血氧飽和度下降氣道痰液或異物堵塞吸痰、氣管切開(kāi)或插管腦出血病人的護(hù)理-生命體征觀察血氧飽和度觀察：報(bào)警設(shè)置90～100%SPO2<90%加大氧流量/吸痰后恢復(fù)進(jìn)行性下降，并伴呼吸暫停伴P≥110次/分，血壓下降痰液堵塞,予及時(shí)吸引呼吸中樞抑制，通知醫(yī)生，搶救通知醫(yī)生查找原因配合搶救評(píng)估評(píng)估內(nèi)容：吸氧管路是否通暢（有效性）；吸氧濃度；氣道內(nèi)有無(wú)痰鳴音。腦出血病人的護(hù)理-生命體征觀察血壓觀察：報(bào)警值的設(shè)置：基礎(chǔ)收縮壓±20mmHg，最高不超過(guò)200mmHg，基礎(chǔ)舒張壓±20mmHg，最高不超過(guò)110mmHg臨床表現(xiàn)處理方法收縮壓＜180mmHg或舒張壓＜105mmHg不必使用降壓藥，以免血壓下降造成腦的低灌注；收縮壓≥200mmHg、舒張壓≥110mmHg降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。腦出血病人的護(hù)理-神志觀察意識(shí)障礙：嗜睡模糊/譫妄昏睡淺昏迷深昏迷淺深意識(shí)障礙的程度與腦出血的多少、出血部位、腦干受壓及腦水腫的程度有關(guān)。原因：腦出血早期占位效應(yīng)，出現(xiàn)水腫并進(jìn)行性加重，顱內(nèi)壓高導(dǎo)致腦組織移位，影響患者意識(shí)處理：如發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)障礙加深，立即通知醫(yī)生，配合搶救！腦出血病人的護(hù)理-瞳孔觀察正常人兩側(cè)瞳孔等圓，在自然光線下，其直徑為2~5mm，(若小于2mm為縮小，大于6mm為擴(kuò)大)，對(duì)光反應(yīng)靈敏。臨床表現(xiàn)原因發(fā)生時(shí)間瞳孔縮小因大腦半球出血?jiǎng)友凵窠?jīng)受血液刺激所致腦出血起病早期瞳孔呈針尖樣，眼球固定腦橋出血，破壞了腦干內(nèi)交感神經(jīng)纖維一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓腦疝處理：立即通知醫(yī)生，配合搶救腦出血病人的護(hù)理-臨床表現(xiàn)原因?qū)Σ呔捉烙袉?wèn)題牙或牙齦不好松軟食物、弄碎食物形成食物糜團(tuán)有問(wèn)題牙或舌活動(dòng)不好糊狀食物、松軟食物吞咽反射有問(wèn)題吞咽反射低下糊狀食物、有稠度的水或茶凍吞咽困難現(xiàn)代照護(hù).科學(xué)出版社必要時(shí)置胃管腦出血病人的護(hù)理-潛在并發(fā)癥的觀察與處理腦疝：原因：表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、血壓升高、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則；處理：通知醫(yī)師，脫水降顱壓、手術(shù)治療。出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓↓↓腦疝―→腦干→死亡腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑腦出血病人的護(hù)理-潛在并發(fā)癥的觀察與處理上消化道出血原因：腦出血引起胃酸大量分泌，造成胃黏膜急性損傷、出血、糜爛進(jìn)而導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍所致；表現(xiàn)：患者呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便；處理：立即通知醫(yī)師給予止血藥物。腦出血病人的護(hù)理-潛在并發(fā)癥的觀察與處理再出血原因：躁動(dòng)等各種原因?qū)е嘛B內(nèi)壓增高，血壓過(guò)高；表現(xiàn)：再出血前煩躁不安，意識(shí)障礙加深、頭痛加??；處理：通知醫(yī)師，復(fù)查頭顱CT，脫水降顱壓、止血藥物治療；患者臥床時(shí)床頭抬高30°，避免導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的情況出現(xiàn)。腦出血病人的護(hù)理-潛在并發(fā)癥的觀察與處理水電解質(zhì)紊亂原因：腦出血后神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、意識(shí)障礙、進(jìn)食減少、嘔吐、高熱、使用脫水治療；表現(xiàn)：低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥處理：口服或靜脈補(bǔ)充；腦出血病人的護(hù)理-住院首日護(hù)理措施：急性期應(yīng)絕對(duì)臥床2~4周，抬高床頭30°飲食：禁食入院處置、基礎(chǔ)護(hù)理（口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、管道護(hù)理）、急救護(hù)理：腦疝后急救心理護(hù)理預(yù)防再出血，實(shí)際根據(jù)出血量和嚴(yán)重程度以利靜脈回流,減輕腦水腫,保持呼吸道通暢，意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè)腦出血病人的護(hù)理-住院3~4天護(hù)理目標(biāo)病情平穩(wěn)：包括生命體征、神志、潛在并發(fā)癥患者痰液及時(shí)清理，未出現(xiàn)痰液堵塞、窒息的情況得到生活照料，了解康復(fù)鍛煉的時(shí)機(jī)與方法未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥情緒穩(wěn)定腦出血病人的護(hù)理-住院3~4天護(hù)理評(píng)估病情變化（生命體征、神志瞳孔、頭痛、嘔吐）咳嗽咳痰肌力（ADL評(píng)分）尿量皮膚心理T：39℃，BP：172/100mmHg嗜睡，（2.5,2.5）光敏無(wú)頭痛主訴咳嗽咳痰，痰液不易咳出左肢墜落試驗(yàn)陽(yáng)性,右肢5級(jí)飲水嗆咳，予置胃管電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L留置尿管布雷登評(píng)分：8分腦出血病人的護(hù)理-住院3~4天護(hù)理問(wèn)題生命體征（意識(shí)、T、P、R、BP）的改變----與疾病進(jìn)展相關(guān)清理呼吸道無(wú)效——與肺部感染有關(guān)水電解質(zhì)紊亂——與進(jìn)食少、使用脫水藥有關(guān)生活自理能力缺失——與肢體偏癱有關(guān)皮膚完整性受損的可能——與長(zhǎng)期臥床有關(guān)拔管的可能——與意識(shí)障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥：再出血的可能焦慮腦出血病人的護(hù)理-住院3~4天護(hù)理措施：病情觀察生命體征、神志瞳孔、有無(wú)上消化道出血尿量與水電解質(zhì)值咳嗽咳痰情況（痰液的性質(zhì)、量）腦出血病人的護(hù)理-住院3~4天護(hù)理措施生活護(hù)理：滿足基本生活照料；做好口腔、會(huì)陰、管道護(hù)理治療處置：使用抗感染、化痰藥物康復(fù)指導(dǎo)：囑絕對(duì)臥床，協(xié)助翻身拍背、協(xié)助被動(dòng)鍛煉健康教育：用藥知識(shí)、疾病相關(guān)知識(shí)、早期功能鍛煉的重要性、康復(fù)鍛煉的方法與時(shí)機(jī)安全護(hù)理：必要時(shí)予約束心理護(hù)理腦出血病人的護(hù)理-住院5~7天護(hù)理目標(biāo)痰液可自行咳出，肺部感染等到控制大便通暢掌握疾病預(yù)防知識(shí)、主動(dòng)鍛煉的方法，按康復(fù)計(jì)劃順利進(jìn)行未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥腦出血病人的護(hù)理-住院5~7天護(hù)理評(píng)估病情平穩(wěn)：包括生命體征、意識(shí)、并發(fā)癥咳嗽咳痰情況肌力、肢體活動(dòng)能力ADL評(píng)分大小便皮膚T：37.2℃BP：150/90mmHg神志清，（2.5,2.5）光敏咳嗽咳痰，可自行咳出左肢肌力1級(jí),右肢5級(jí)保留胃管、留置尿管3天未解大便布雷登評(píng)分：10分腦出血病人的護(hù)理-住院5~7天護(hù)理問(wèn)題清理呼吸道低效——與肺部感染有關(guān)便秘營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與鼻飼后營(yíng)養(yǎng)缺乏有關(guān)生活自理能力缺失——與絕對(duì)臥床、肢體活動(dòng)障礙有關(guān)皮膚完整性受損的可能——與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)障礙、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)腦出血病人的護(hù)理-住院5~7天護(hù)理措施病情觀察：生命體征、神志瞳孔、咳嗽咳痰、排便情況生活護(hù)理：滿足基本生活照料；做好口腔、會(huì)陰、管道護(hù)理、便秘的護(hù)理治療處置：藥物護(hù)理、制定飲食配方與安排康復(fù)指導(dǎo)：臥床主動(dòng)鍛煉，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉（偏癱側(cè)肢體活動(dòng)、吞咽功能）健康教育：疾病預(yù)防知識(shí)、飲食知識(shí)（保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和水的攝入；限制鈉鹽）、康復(fù)鍛煉知識(shí)心理護(hù)理腦出血病人的護(hù)理-便秘原因：長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢、進(jìn)食量少表現(xiàn)：數(shù)天未解大便，小腹脹滿，可觸及糞塊或大便干結(jié)危險(xiǎn)性：可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，再出血的可能處理：飲食調(diào)節(jié)、腹部按摩、使用通便藥、灌腸腦出血病人的護(hù)理-臥床主動(dòng)鍛煉時(shí)機(jī)：當(dāng)病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)后，即可開(kāi)展床上主動(dòng)訓(xùn)練，以利肢體功能恢復(fù)。方法：1.BOBARTH握手2.橋式運(yùn)動(dòng)3.床上移行腦出血病人的護(hù)理-護(hù)理評(píng)價(jià)肺部感染等到控制大便通暢按康復(fù)計(jì)劃順利進(jìn)行，ADL評(píng)分增加未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥腦出血病人的護(hù)理-出院當(dāng)天護(hù)理目標(biāo)患者掌握家庭康復(fù)鍛煉知識(shí)患者或照顧者掌握自我照護(hù)技能了解再就診相關(guān)信息腦出血病人的護(hù)理-出院當(dāng)天護(hù)理評(píng)估病情變化（血壓、血糖、血脂值等）肌力（肢體活動(dòng)能力），ADL評(píng)分疾病預(yù)防知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)掌握情況、自我照護(hù)知識(shí)掌握情況心理情況腦出血病人的護(hù)理-出院當(dāng)天護(hù)理問(wèn)題廢用綜合癥生活自理能力缺失焦慮：與擔(dān)心以后的生活有關(guān)腦出血病人的護(hù)理-出院當(dāng)天護(hù)理措施：健康教育：預(yù)防復(fù)發(fā)，預(yù)防高血壓、高血脂、高血糖的發(fā)生等腦卒中二級(jí)預(yù)防知識(shí)；如發(fā)現(xiàn)血壓升高、波動(dòng)，頭痛頭暈、手腳麻木無(wú)力等先兆，發(fā)現(xiàn)后要盡早采取措施加以控制，及時(shí)就診；遵醫(yī)囑定期來(lái)院復(fù)查腦出血病人的護(hù)理-出院當(dāng)天護(hù)理措施：康復(fù)鍛煉：（出院后需繼續(xù)的鍛煉）肢體活動(dòng)：從床邊（起床、患肢平衡、站立）到下床活動(dòng)（行走及日常生活能力訓(xùn)練）語(yǔ)言功能：口腔操、舌運(yùn)動(dòng)、發(fā)單音吞咽功能：刺激咽喉部的方法腦出血病人的護(hù)理-出院當(dāng)天護(hù)理措施：專業(yè)照護(hù)：患者及家屬掌握自我照護(hù)知識(shí)（包括房間分配、擺設(shè)、設(shè)施及如何自己利用健肢或在協(xié)助下進(jìn)食、