腦血管疾病-課件

腦血管疾病朱世津常德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管疾病-重點掌握：1、腦血管病的病因、臨床分類2、診斷與鑒別診斷3、治療原則4、預防腦血管疾病-一概述腦血管疾病-

概念：

由各種病因使腦血管發(fā)生病變而導致腦功能缺損的一組疾病的總稱。

常見病、多發(fā)病

四高疾病腦血管疾病-一、腦的血液供應

1、由兩條頸內(nèi)動脈和兩條椎動脈供給2、Willis環(huán)：兩側(cè)大腦前動脈之間由前交通動脈、兩側(cè)頸內(nèi)動脈與大腦后動脈之間由后交通動脈連接起來，構成腦底動脈環(huán)。腦血管疾病-腦血管疾病-二、腦血液循環(huán)的生理和病理生理

1、腦血管具有自動調(diào)節(jié)功能。2、腦血流量

與腦動脈的灌注壓成正比，

與腦血管的阻力成反比。

平均動脈壓-靜脈壓血管壁、血液流變學、顱內(nèi)壓腦血管疾病-三、病因1、腦血管病變：2、血液成分改變：3、血流動力學改變：4、其他：MOYAMOYA、血管淀粉樣變等動脈粥樣硬化（最多見）動脈炎動脈瘤血管畸形血小板異常血粘度增高血壓波動（高血壓、低血壓）心臟病腦血管疾病-四、危險因素1、無法干預：年齡、性別、種族、遺傳等2、可以干預：高血壓、心血管病、糖尿病、高血脂、高凝狀態(tài)、避孕藥、吸煙、酗酒、頸動脈狹窄、肥胖、飲食因素、高同型半胱氨酸血癥等。腦血管疾病-五、預防1、一級預防：發(fā)病前預防2、二級預防：對TIARIND早期診斷、治療防治腦卒中復發(fā)腦血管疾病-缺血性：（1）短暫性腦缺血發(fā)作（2）腦血栓形成（3）腦栓塞出血性：（1）腦出血（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血循環(huán)障礙腦梗死六、臨床分類腦血管疾病-二短暫性腦缺血發(fā)作腦血管疾病-

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

指頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)短暫性供血不足，導致腦缺血；突然出現(xiàn)一過性局灶性神經(jīng)功能障礙。1、短時間內(nèi)腦血流量減少引起的腦功能障礙2、持續(xù)時間短：持續(xù)5-30分鐘后完全恢復，最長不超過24小時。3、可反復發(fā)作4、CT、MRI無責任病灶腦血管疾病-需重視TIA的診治

TIA發(fā)生卒中的機率明顯高于一般人群一次TIA后1個月內(nèi)發(fā)生卒中約4%～8%1年內(nèi)約12%～13%，較一般人群高13～16倍5年內(nèi)則達24%～29%，高達7倍之多腦血管疾病-一、病因與發(fā)病機制主要病因：動脈硬化1、微小血栓栓塞2、腦血管狹窄，

3、血壓波動4、血粘稠度高

腦血管疾病-二、臨床表現(xiàn)

（一）突然、短暫、局灶性神經(jīng)功能缺失1、頸動脈系統(tǒng)TIA偏癱、偏身感覺減退、失語、視力障礙等2、椎-基底動脈系統(tǒng)TIA眩暈、復視、飲水嗆咳、構音障礙、交叉性運動、感覺障礙等

（二）反復發(fā)作、恢復完全腦血管疾病-三、TIA的診斷年齡、性別：好發(fā)于老年人，男性多于女性TIA的臨床特征發(fā)病突然；局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；持續(xù)時間短暫，一般10～15分鐘，多在1小時內(nèi)，最長不超過24小時；恢復完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；多有反復發(fā)作的病史。腦血管疾病-四、鑒別診斷局限性癲癇復雜性偏頭痛其他：常見的外周性眩暈、暈厥，低血糖及低血壓等阿-斯綜合征腦血管疾病-五、處理原則（一）病因治療（二）藥物治療：（三）外科治療：腦血管疾病-（二）藥物治療：1、抗血小板聚集劑：潘生丁、阿司匹林2、抗凝治療：肝素、華法令3、降纖治療：巴曲酶、降纖酶4、擴血管治療：鈣通道阻滯劑:尼莫地平西比靈、5、活血化淤中藥：丹參、紅花等腦血管疾病-抗血小板聚集藥物已證實對有卒中危險因素的患者行抗血小板治療能有效預防中風。對TIA尤其是反復發(fā)生TIA的患者應首先考慮選用抗血小板藥物大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～150mg/d有條件時，也可選用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d頻繁發(fā)作TIA時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物腦血管疾病-三腦梗死腦血管疾病-三、腦梗死（缺血性腦卒中）最常見：腦血栓形成、腦栓塞主要原因：供應腦部血液的顱內(nèi)血管閉塞而未及時建立有效的側(cè)支循環(huán)。使局部腦組織缺血、缺氧、壞死、軟化，引起神經(jīng)功能障礙。腦血管疾病-腦血栓形成腦血管疾病-腦血栓形成

供顱血管狹窄，在狹窄的基礎上形成血栓，造成腦局部急性血流中斷、缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)（偏癱、失語等）。腦血管疾病-一、病因1、腦動脈粥樣硬化（最常見）2、高血壓（常與腦動脈硬化并存）3、高血脂

常是腦動脈硬化的加重因素4、糖尿病5、腦動脈炎6、其他：先天性血管畸形等腦血管疾病-二、發(fā)病機制顱內(nèi)血管壁病變（基礎）血流緩慢（誘發(fā)因素）膽固醇沉積血管壁纖維增生、變硬血小板及纖維素黏附、聚集、沉積血栓(頸內(nèi)A.大腦中A最多見)+腦血管疾病-三、臨床表現(xiàn)臨床類型：（一）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）（二）完全型（三）進展型特點：多于安靜休息時起?。ㄇ宄浚?/p>

表現(xiàn)：偏癱（半身不遂）、偏麻，失語、眩暈、耳鳴、吞咽困難、腦血管疾病-分期

通常按病程分為急性期（1～2周）恢復期（2周～6個月）后遺癥期（6個月以后）

腦血管疾病-分型

病因分型：TOAST分型臨床分型：OCSP分型結構影像分型：主要是CT或MRI根據(jù)分型分期及條件選擇相應的最佳方法腦血管疾病-缺血性卒中（TOAST分型）：

大動脈粥樣硬化性；心源性栓塞；小動脈閉塞；其他原因；病因不明。腦血管疾病-OCSP分型TACIPACIPOCILACI腦血管疾病-四、影像學及其他檢查1、CT（低密度區(qū)）2、MRI+DWI早發(fā)現(xiàn)3、腦血管影像4、TCD、頸超腦血管疾病-CT頭顱CT平掃是最常用的檢查，但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出但要注意早期征象：MCA高密度征、豆狀核模糊征、灰白質(zhì)界限不清、腦溝變淺、側(cè)裂變窄等腦血管疾病-

MRI、常規(guī)掃描對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感。DWI可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達到88%～100%，特異性達到95%～100%

腦血管疾病-TCD有助判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度應用于溶栓治療的監(jiān)測，對預后判斷有參考意義頸動脈彩超斑塊狹窄腦血管疾病-血管影像

全腦血管造影(DSA)、在開展血管內(nèi)介入治療、動脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風險磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無創(chuàng)的檢查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助腦血管疾病-五、治療要點（一）急性期治療（二）恢復期治療腦血管疾病-（一）急性期治療1、早期溶栓：尿激酶、rt-PA2、調(diào)控血壓：3、防止腦水腫：甘露醇、速尿4、抗血小板凝聚治療5、抗凝治療：進展型腦血管疾病-6、降纖治療7、擴容：分水嶺梗死8、腦保護劑9、中醫(yī)中藥10、血管內(nèi)介入治療（一）急性期治療腦血管疾病-早期溶栓（1）梗死組織周邊存在半暗帶是腦梗死現(xiàn)代治療的基礎時間窗內(nèi)溶栓復流最符合病理生理溶栓現(xiàn)狀發(fā)病3h內(nèi)應用rt-PA靜脈溶栓，不僅顯著減少了患者死亡及嚴重殘疾的危險性，而且還大大改善了生存者的生活質(zhì)量。美國FDA及歐洲國家均已批準臨床應用“九五”攻關，對腦CT無明顯低密度改變、意識清楚的腦梗死者，在發(fā)病6h之內(nèi)，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效臨床多用靜脈溶栓動脈溶栓有優(yōu)點，但臨床應用受限腦血管疾病-溶栓常用藥物（2）UK最早發(fā)現(xiàn)的纖溶酶原激活物腎臟分泌的絲氨酸蛋白酶雙鏈結構半衰期：14±6mins對纖維蛋白非特異性作用溶栓效果確切、價格便宜有引起出血的可能我國臨床應用經(jīng)驗較多rt-PA第二代溶栓藥黑色素瘤細胞株cDNA重組單鏈結構半衰期：8mins對纖維蛋白特異性作用不產(chǎn)生全身纖溶狀態(tài)溶栓效果優(yōu)于UK但癥狀性出血并不低于UKNIND6.4%＞UK3.3%腦血管疾病-OCSP分型及治療原則（1）：TACI抗腦水腫降顱壓時窗內(nèi)有適應證緊急溶栓重癥監(jiān)護面積較大經(jīng)內(nèi)科治療高顱壓無法控制者需行去骨瓣減壓術腦血管疾病-OCSP分型及治療原則(2)：PACI時窗內(nèi)的積極溶栓有腦水腫征象者應適當抗腦水腫降顱壓很少需要手術處理。腦血管疾病-分型及治療原則(3)：POCI積極爭取溶栓，部分病例溶栓時間窗可適當延長，適應證可放寬有腦水腫征象者應適當抗腦水腫降顱壓中重型小腦梗塞有適應癥者可行側(cè)腦室外引流術和/或后顱凹去骨瓣減壓術腦血管疾病-OCSP分型及治療原則(4)：LACI緩和改善腦血循環(huán)合并大血管病變者降壓時要慎重、緩和有指征時擴容升壓腦血管疾病-（二）恢復期治療

1、康復訓練2、預防復發(fā)腦血管疾病-腦栓塞腦血管疾病-概念：

腦血管被血流中所帶的栓子（血流中異常的固體液體、氣體）阻塞，而引起的急性腦血管病。腦血管疾病-一、病因（一）心源性：風濕性心臟病二尖瓣狹窄

細菌性心內(nèi)膜炎

心肌梗死房顫（二）非心源性：脂肪栓子和空氣栓子（三）來源不明腦血管疾病-二、臨床表現(xiàn)

1．發(fā)病年齡不一

2．病情急驟（主要特征。無明顯誘因，在安靜或活動時均可發(fā)?。?、主要表現(xiàn)：偏癱、失語、偏盲、偏身感覺

障礙等或伴有短暫的意識障礙。4．栓子來源的原發(fā)病的表現(xiàn)（如心臟?。┠X血管疾病-三、治療要點（一）腦部病變：參見“腦血栓形成”。

（二）原發(fā)?。焊腥荆嚎寡字委熯m當手術治療腦血管疾病-四腦出血腦血管疾病-腦出血（腦溢血）：指非外傷性大腦實質(zhì)內(nèi)的出血病死率和致殘率高

腦血管疾病-一、病因1、高血壓和動脈粥樣硬化：（最常見）2、顱內(nèi)動脈瘤

3、腦動靜脈畸形4、腦淀粉樣血管病5、其他：血液病、腦動脈炎腦血管疾病-易患因素1、急躁、緊張

2、吸煙、酗酒、食鹽過多、肥胖

3、過勞（體力、腦力）4、排便用力5、劇烈運動

腦血管疾病-二、發(fā)病機制1、高血壓使腦小動脈形成微動脈瘤（破裂）2、………使小動脈痙攣（供血不足而缺氧壞死出血）3、腦動脈血管壁結構薄弱4、大腦中動脈分支呈直角，壓力高

（血壓驟然升高時易出血）腦血管疾病-三、臨床表現(xiàn)

（一）一般癥狀1、全腦癥狀:

2、局灶癥狀:（起病急、常于情緒激動、活動時驟然發(fā)?。?）頭痛2）嘔吐3）意識障礙4）去皮質(zhì)強直與抽搐5）呼吸與血壓6）體溫：7）頸項強直偏癱、面癱、失語及偏身感覺障礙腦血管疾病-（二）特殊部位出血癥狀三偏征：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲失語：運動性、感覺性、混合性1、內(nèi)囊部腦血管疾病-大腦髓質(zhì)投射纖維【內(nèi)囊】穹隆是位于豆狀核、尾狀核和丘腦之間的呈開口向外的“V”字形的白質(zhì)纖維板，屬投射纖維。內(nèi)囊分部內(nèi)囊前肢內(nèi)囊膝(部)內(nèi)囊后肢腦血管疾病-殼核出血腦血管疾病-2、橋腦出血（起病則出現(xiàn)昏迷）一側(cè)出血：交叉性癱瘓雙側(cè)出血：瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，

高熱，呼吸衰竭（預后很差）腦血管疾病-3、小腦出血以眩暈，頭痛（后枕部），嘔吐為首發(fā)癥狀，共濟失調(diào)，無明顯癱瘓4、腦室出血（原發(fā)性繼發(fā)性）多數(shù)昏迷較深，高燒，去大腦強直，多汗,瞳孔縮小，死亡率高。（預后差）腦血管疾病-四、實驗室及其他檢查1、白細胞：計數(shù)增高：2、腦脊液：壓力高、血性3、CT：可顯示出血部位、血腫大小和形狀等4、MR

腦血管疾病-五、處理原則（一）一般處理：（二）對癥治療：（三）手術1、靜臥、保證呼吸道通暢2、煩躁不安者，應用鎮(zhèn)靜、止痙3、頭部降溫1、調(diào)控血壓2、控制腦水腫：脫水劑（甘露醇，速尿）3、止血：抗血纖溶芳酸4、維持水電酸堿平衡：腦血管疾病-微創(chuàng)穿刺血腫清除術

適用于各種血腫，優(yōu)點是簡單、方便、易行，在病房及處置室即可完成手術，同時由于不需要復雜的儀器設備，術后引流可放置時間較長，感染機會較少，現(xiàn)已在國內(nèi)廣泛開展。但由于不能在直視下止血，可能發(fā)生再出血.全腦室出血采用腦室穿刺引流術加腰穿放液治療，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。

腦血管疾病-五蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管疾病-概念：各種原因所致的出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔的總稱。腦血管疾病-一、病因1、顱內(nèi)動脈瘤（最主要）

2、動靜脈血管畸形（主要）3、高血壓動脈硬化、血液?。ù我┠X血管疾病-（一）發(fā)病前常有誘因（二）特點1、頑固性劇烈頭痛

2、嘔吐3、腦膜刺激征4、意識障礙（出血量多）5、偏癱、顱神經(jīng)功能障礙（有時）6、腦血管痙攣（致殘和死亡的主要原因）7、易復發(fā)（三）血性腦脊液確診依據(jù)主征二、臨床表現(xiàn)腦血管疾病-三、診斷要點1、劇烈頭痛2、嘔吐

3、明顯腦膜刺激征4、腦脊液檢查呈血性。

5、CT檢查6、腦血管造影腦血管疾病-四、處理原則（一）一般處理：（二）止血治療：（三）降顱壓（四）解除血管痙攣（五）腦脊液置換（六）手術腦血管疾病-四、處理原則（一）一般處理：（二）止血治療：（三）降顱壓（四）解除血管痙攣（五）腦脊液置換（六）手術絕對臥床4-6周腦血管疾病-四、處理原則（一）一般處理：（二）止血治療：（三）降顱壓（四）解除血管痙攣（五）腦脊液置換（六）手術6-氨基己酸、止血敏、止血芳酸腦血管疾病-四、處理原則（一）一般處理：（二）止血治療：（三）降顱壓（四）解除血管