胰腺炎的疼痛處理與營(yíng)養(yǎng)支持

胰腺炎的疼痛處理與營(yíng)養(yǎng)支持Painmanagementandnutritionalsupportofpancreatitis鄭州人民醫(yī)院消化科

鄭州消化疾病研究所馬英杰pain痛是主觀感受

痛是一種疾病痛了忍一下海子--面向大海春暖花開(kāi)說(shuō)出來(lái)

我們改給予幫助與組織損傷、炎癥或疾病過(guò)程相關(guān)持續(xù)時(shí)間短暫<3個(gè)月急性疼痛組織損傷痊愈后可依然存在持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)≥3~6個(gè)月慢性疼痛慢性疼痛的急性發(fā)作也屬于急性疼痛如急性關(guān)節(jié)肌肉痛、術(shù)后疼痛等1如癌性疼痛、纖維肌痛等1疼痛概述傷害感受性疼痛傷害感受性疼痛是完整的傷害感受器感受到有害刺激引起的反應(yīng)，與組織損傷有關(guān)神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)纖維受損或神經(jīng)系統(tǒng)受創(chuàng)引起的痛感癌性疼痛是疼痛部位需要修復(fù)或調(diào)節(jié)的信息傳到神經(jīng)中樞后引起的感覺(jué)軀體痛、內(nèi)臟痛、神經(jīng)痛幻痛、心因性痛疼痛機(jī)制無(wú)機(jī)離子:

鉀、氫、鈣離子。主要在組織中起致痛作用。鉀、氫在組織損傷、炎癥中致痛,也是腫瘤、類(lèi)風(fēng)濕等癥主要的致痛物質(zhì),鈣在偏頭痛中有間接致痛作用。胺類(lèi):

5-羥色胺:由血小板吸附、儲(chǔ)運(yùn)。主要參與血管性疼痛、損傷性疼痛。癌腫所引起的疼痛與5-羥色胺有關(guān)。

組胺:在損傷、炎癥、變態(tài)反應(yīng)疾病中組胺釋放,引起血管舒張,腦血管通透性增高,可能是引起頭痛的一個(gè)原因。

乙酰膽堿:是神經(jīng)活動(dòng)的重要介質(zhì)之一,有人認(rèn)為乙酰膽堿只有在痛閾降低時(shí)或有激肽形成時(shí)才有致痛作用。肽類(lèi):

緩激肽:刺激平滑肌、舒張血管、增加血管通透性、促進(jìn)白細(xì)胞移行。在組織損傷、炎癥、壞死和缺血的情況下與5-羥色胺等物質(zhì)的致痛作用具有協(xié)同效應(yīng)。

P物質(zhì):是一種肽類(lèi)活性物質(zhì),它在腦內(nèi)對(duì)痛進(jìn)行調(diào)制,降低痛閾。

列腺素(PG):在腦內(nèi)均勻分布。當(dāng)神經(jīng)受刺激時(shí),神經(jīng)末梢及所屬區(qū)域的組織均有PG釋放,增強(qiáng)緩激肽的致痛效應(yīng)。

加壓素:是慢痛的一種內(nèi)源性物質(zhì),在組織中有致痛作用,并參與痛反應(yīng)的某些環(huán)節(jié)。類(lèi)腺苷:

ATP、ADP、AMP等也具有致痛效應(yīng)。疼痛對(duì)機(jī)體的影響胃腸道疼痛引起的交感神經(jīng)興奮可能反射性地抑制胃腸道的功能，腹脹、惡心嘔吐、食欲減低心血管心跳加快、血壓升高、心電圖缺血改變劇烈疼痛可造成心率減慢，血壓下降甚至休克呼吸系統(tǒng)呼吸淺快、通氣功能下降、肺殘氣量增加肺不張、缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留、肺炎內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌功能紊亂，分解代謝增加，體溫升高抗利尿激素、高血糖素增加免疫功能淋巴細(xì)胞減少、白細(xì)胞趨化性減弱、活性抑制抵,抗力減弱、血小板粘附功能增強(qiáng)、纖溶活性降低、機(jī)體高凝狀態(tài)泌尿系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)短期興奮、長(zhǎng)期抑制憂慮、失眠、睡眠質(zhì)量差、恐懼、無(wú)助尿潴留泌尿系感染鎮(zhèn)痛藥阿片類(lèi)生物堿：菲類(lèi)-嗎啡鎮(zhèn)痛止咳、異喹啉類(lèi)-罌粟舒緩松弛人工合成阿片激動(dòng)劑非甾體類(lèi)抗炎藥：COX-1固有型、COX-2誘導(dǎo)性選擇性和非選擇性COX抑制劑SAP阿片類(lèi)是敵是友？

SAP阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀2017年Grover等回顧其研究的波士頓兒童醫(yī)院在2013-2015年收治的急性胰腺炎患兒共251人次，對(duì)其治療期間鎮(zhèn)痛藥物的使用進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：鎮(zhèn)痛藥物使用比例高達(dá)63%，而其中阿片類(lèi)藥物的使用率大70%，嗎啡是最常用的藥物，占53%，其次是對(duì)乙酰氨基酚，占19%。

2018年Barlass等發(fā)表在gut的關(guān)于阿片類(lèi)藥物在黃蛙素誘導(dǎo)小鼠SAP模型中的研究，觀察誘導(dǎo)后的48小時(shí)、72小時(shí)、120小時(shí)炎癥反應(yīng)器官功能，結(jié)果如下：阿片類(lèi)藥物加重炎癥反應(yīng)：相對(duì)安慰劑組而言，嗎啡治療組的SAP小鼠48小時(shí)、72小時(shí)、全身炎癥反應(yīng)明顯增強(qiáng)；胰腺組織PCR分析顯示的炎癥介質(zhì)（TNF-a、IL-6）及趨化因子（CXCL2）也明顯升高，持續(xù)到120小時(shí)。嗎啡增加腸道通透性及細(xì)菌易位：使用嗎啡治療AP模型，右旋糖酐從腸道遷移增加，血濃度顯著升高，與之相呼應(yīng)的是腸系膜淋巴結(jié)、肝組織的細(xì)菌CFU計(jì)數(shù)明顯增加，甚至肺組織的細(xì)菌CFU也存在增多趨勢(shì)。此外，嗎啡延遲巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)到胰腺組織，這也可能導(dǎo)致胰腺局部對(duì)細(xì)菌的廓清能力下降，增加后期局部感染的機(jī)會(huì)。嗎啡影響胰腺的修復(fù)功能：胰腺損傷后，胚胎來(lái)源的祖細(xì)胞標(biāo)志物往往過(guò)度表達(dá)，以修復(fù)損傷的胰腺組織，研究中檢測(cè)的指標(biāo)Pdx-1及Pdf-1mRNA表達(dá)，嗎啡治療組在48小時(shí)均低于安慰劑組，直至72小時(shí)才開(kāi)始持平，120小時(shí)才超過(guò)安慰劑組。說(shuō)明阿片類(lèi)藥物的使用可能導(dǎo)致?lián)p傷后的修復(fù)延遲。

潛在風(fēng)險(xiǎn)

阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括成癮性、痛覺(jué)過(guò)敏、胃腸動(dòng)力下降、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及免疫功能損害等多方面的安全性問(wèn)題。對(duì)于膽源性胰腺炎，目前已經(jīng)明確嗎啡具有收縮奧迪括約肌的作用，在原發(fā)病灶未解除前使用將會(huì)加重胰腺炎患者的臨床癥狀。除以上常見(jiàn)的并發(fā)癥外，阿片類(lèi)藥物還可能促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展。SAP鎮(zhèn)痛治療的選擇

大多數(shù)阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)均與u亞型受體密切相關(guān)K亞型受體為另一種具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)的特異性受體。羥考酮為K亞型受體選擇性較高的藥物。作為傳統(tǒng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的替代選擇。其他非阿片類(lèi)藥物對(duì)于SAP鎮(zhèn)痛治療也具有一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2016年土耳其伊斯坦布爾大學(xué)曾對(duì)90里急性胰腺炎患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的前瞻性隨機(jī)研究，選擇右旋酮洛芬、對(duì)乙酰氨基酚及曲馬多3種藥物進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)在鎮(zhèn)痛療效方面的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說(shuō)明一些非阿片類(lèi)藥物也有很好的鎮(zhèn)痛效果，是緩解SAP疼痛的最常用藥物之一。營(yíng)養(yǎng)支持人體能量代謝1kcal：一升水從15攝氏度升高1度所吸收的能量能量消耗：基礎(chǔ)消耗、食物熱效應(yīng)、體力活動(dòng)、生長(zhǎng)生育成年人熱量需求：男2200、女1800kcal/D構(gòu)成：碳水化合物60、脂肪30、蛋白10%熱效價(jià)：C-4kcal/g、F-9kcal/g、P-4kcal/g腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：符合人體的生理特點(diǎn)；可以維持和改善腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性；操作方便腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：可調(diào)節(jié)補(bǔ)液配方能快速達(dá)到所需的熱量和蛋白質(zhì)量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證

（1）完全性腸梗阻、胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重緩慢者。

（2）重癥胰腺炎急性期。

（3）嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等重度應(yīng)激狀態(tài)早期及休克狀態(tài)。

（4）小腸廣泛切除4～6周內(nèi)。

（5）胃大部分切除后易產(chǎn)生傾倒綜合征的患者。

休克未糾正（Map＜65mmhgLac：＞4mmol/L升壓藥維持血壓）胃殘留（大于500ml）腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌證

①出、凝血功能障礙；②休克；③血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；④需急診手術(shù)的患者；⑤臨終或不可逆的昏迷狀態(tài)；⑥胃腸功能正?；蛴心c外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥：誤吸和吸入性肺炎；感染；電解質(zhì)紊亂和高碳酸血癥血糖異常；腹瀉。腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥：感染、血栓性淺靜脈炎；肝臟損害；腸黏膜萎縮。早期足量PN效果并不好，一個(gè)隨機(jī)多中心的臨床研究報(bào)道了4640例ICU的危重癥病人，第一周內(nèi)行EEN支持，所需熱量不足部分由PN來(lái)補(bǔ)充。這符合目前的歐洲腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)會(huì)的指南。而對(duì)照組病人也行EEN支持，1周后再對(duì)所需熱量不足部分進(jìn)行PN補(bǔ)充。與預(yù)期相反，對(duì)照組病人的結(jié)果更好。早期足量EN并不優(yōu)于早期腸內(nèi)滋養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)，且胃腸道并發(fā)癥增加。這是由全美心肺血液研究院Ｒice等ARDS臨床研究組發(fā)表的1000例ICU病人論文，認(rèn)為早期滋養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)(10ml/h48h內(nèi))，第一周內(nèi)如此，然后逐漸增加至目標(biāo)量。對(duì)照組是早期TEN(25ml/h，第6小時(shí)增加量，直至熱量需要達(dá)到目標(biāo)量)。看似更積極的EN支持，但并未給病人帶來(lái)生存獲益，相反出現(xiàn)更多的胃腸道相關(guān)并發(fā)癥

危重癥的營(yíng)養(yǎng)--早期足量？重癥患者急性期處于高應(yīng)激反應(yīng)階段（高分解和高合成代謝并存）人體的儲(chǔ)備動(dòng)員可應(yīng)對(duì)早期的能量和蛋白質(zhì)消耗，水和電解質(zhì)除外。大量的營(yíng)養(yǎng)支持可能會(huì)增加代謝

負(fù)擔(dān)，加重炎癥反應(yīng)，抑制細(xì)胞

自噬現(xiàn)象，進(jìn)而影響器官功能及

全身情況。

但是并非是讓胃腸道“竭澤而漁”式地為其他器官組織攝取吸收能量熱卡，以至于其最終“筋疲力盡”而功能衰竭；1994年美國(guó)Zaloga首先提出了允許性攝入不足（permissiveunderfeeding）的概念；

之后學(xué)者都提出腸內(nèi)滋養(yǎng)性營(yíng)養(yǎng)（Baselinecharacteristicstrophic-feeding）的理念。滋養(yǎng)性營(yíng)養(yǎng)定義為:10-20kcal/h，不超過(guò)500kcal/d

危重癥的營(yíng)養(yǎng)--早期滋養(yǎng)EN適時(shí)EN+PN滋養(yǎng)型喂養(yǎng)策略目的是“喂菌”先于“喂人”讓胃腸道粘膜上皮細(xì)胞以及粘膜下和腸系膜的淋巴細(xì)胞得到營(yíng)養(yǎng)和修復(fù)，使得腸道的正常菌群得以恢復(fù)生長(zhǎng)，保護(hù)調(diào)理其強(qiáng)大的免疫屏障功能滋養(yǎng)前（短肽）滋養(yǎng)后（短肽）與足量腸內(nèi)喂養(yǎng)策略比較，早期滋養(yǎng)性喂養(yǎng)治療策略并發(fā)癥更少，預(yù)后更好。滋養(yǎng)內(nèi)容適度的碳水化合物是維系腸道內(nèi)環(huán)境PH的重要條件谷氨酰胺是腸道粘膜上皮細(xì)胞最主要的供能底物，也是淋巴細(xì)胞等免疫防御細(xì)胞最主要的能源物質(zhì)

食物中的可溶性膳食纖維經(jīng)過(guò)結(jié)腸大量定植菌的分解成為短鏈脂肪酸，作為結(jié)腸粘膜上皮的重要能量來(lái)源。

益生菌主體是雙歧桿菌，同時(shí)以乳酸桿菌為補(bǔ)充?？梢詫⑸舷牢聪奈镔|(zhì)發(fā)酵并轉(zhuǎn)化為能量,合成維生素、短鏈脂肪酸，并且是阻止致病菌入侵的生物屏障基礎(chǔ)如果胃腸道暫時(shí)只能接受較少的喂養(yǎng)容量，應(yīng)首先保證糖類(lèi)和纖維，同時(shí)酌情補(bǔ)充正常腸道的定植菌群（雙歧桿菌、乳酸桿菌、消化鏈球菌等）,米湯或稀粥可能是比較理想的選擇。有條件時(shí)應(yīng)經(jīng)腸內(nèi)或腸外補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本常見(jiàn)配方：碳水化合物50-60%、蛋白質(zhì)15-20%、脂肪20-30%。以蛋白質(zhì)為例1500×20%＝300kcal，300÷4＝75g方式：鼻腸管最好用（減少返流引起并發(fā)癥）；半臥位30-45度；一次200ml，一天6-8次；持續(xù)胃腸管內(nèi)重力輸注、泵注250-400ml/次，一天4-6次制劑：整蛋白制劑（瑞先750kcal/500ml)用于胃腸道功能好的人，應(yīng)用最廣。要素制劑（百普力500kcal/500ml）用于腸道功能不全的人。專(zhuān)用型制劑（瑞代450kcal/500ml）用于糖尿病、顱腦外傷等。組件型營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞高）以蛋白質(zhì)為主。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本名稱(chēng)蛋白質(zhì)g脂肪g碳水化合物g熱量kcal黃豆39.217.425413牛奶3.34569花生27.6505.2581核桃13.85910626.2雞蛋13.38.82.8144常見(jiàn)食物的營(yíng)養(yǎng)成分及熱量（100g）早期添加PN達(dá)不到目標(biāo)熱量的60%或蛋白供給量的80%），關(guān)于早期EN添加PN對(duì)重癥患者有何影響現(xiàn)在尚有不同觀點(diǎn):美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)指南指出應(yīng)該在7d后給予；歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)及代謝協(xié)會(huì)指南則推薦3d后給予。根據(jù)16年中國(guó)共識(shí)，重癥急性胰腺炎患者不能給予EN時(shí)，在胰腺炎發(fā)病一周后應(yīng)考慮使用重癥病人