人身保險調(diào)查服務(wù)管理規(guī)范 第 2 部分：作業(yè)規(guī)范

T/IACXXXX

目錄

目錄.................................................................................I

1范圍...............................................................................1

2規(guī)范性引用文件.....................................................................1

3術(shù)語和定義.........................................................................1

4電話調(diào)查...........................................................................2

5走訪調(diào)查...........................................................................2

6醫(yī)療調(diào)查...........................................................................3

7事故現(xiàn)場調(diào)查.......................................................................3

8其他調(diào)查...........................................................................4

I

T/IACXXXX

前言

本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。

本標(biāo)準(zhǔn)由中國保險行業(yè)協(xié)會提出并歸口。

本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：新華人壽保險股份有限公司、中國人壽保險股份有限公司、中國太平洋人壽保險

股份有限公司、中國平安人壽保險股份有限公司、泰康人壽保險股份有限公司、太平人壽保險有限公

司、中國人民人壽保險股份有限公司、富德生命人壽保險股份有限公司、中郵人壽保險股份有限公司、

太平金融科技服務(wù)（上海）有限公司。

本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：XXXX。

II

T/IACXXXX

人身保險調(diào)查服務(wù)管理規(guī)范

第二部分作業(yè)規(guī)范

1范圍

本部分規(guī)定了調(diào)查人員開展外務(wù)調(diào)查取證工作時的規(guī)范要求，包括電話調(diào)查、走訪調(diào)查、醫(yī)療調(diào)查、

事故現(xiàn)場調(diào)查、其他調(diào)查等方面，供保險機(jī)構(gòu)規(guī)范調(diào)查人員作業(yè)時使用，以提高調(diào)查人員作業(yè)規(guī)范性，

提升調(diào)查效率。

本部分適用于保險機(jī)構(gòu)對調(diào)查人員從事調(diào)查工作期間的管理。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

JR/T0032-2015保險術(shù)語

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

JR/T0032-2015所界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件，為了便于使用，以下重復(fù)列出了JR/T

0032中的一些術(shù)語和定義。

3.1

電話調(diào)查Telephonesurvey

指調(diào)查人員通過電話向保險事故知情者進(jìn)行問詢，了解事故相關(guān)情況。

3.2

走訪調(diào)查Visitinvestigation

指調(diào)查人員圍繞出險人/投保人/受益人的生活習(xí)慣、感情、工作、學(xué)習(xí)（學(xué)生）、財務(wù)、健康、投

保經(jīng)過、同業(yè)投保理賠、異常行為、不良司法記錄、事故可行性、事故經(jīng)過等既往、日常狀況、事故了

解開展的調(diào)查，是發(fā)現(xiàn)、收集案件線索及相關(guān)證據(jù)的一種重要調(diào)查項目。

3.3

醫(yī)療調(diào)查Medicalinvestigation

指圍繞醫(yī)療事件，對經(jīng)診醫(yī)院、病歷主訴、病史、初診日期、診斷依據(jù)、診斷治療經(jīng)過、預(yù)后情形、

診斷治療憑證等開展的調(diào)查和其他相關(guān)醫(yī)療記錄排查。

1

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3.4

事故現(xiàn)場調(diào)查Accidentsceneinvestigation

指為查清事故發(fā)生的全部要素，以客觀還原事故真相為主要目的，所開展的現(xiàn)場取證和訪談?wù){(diào)查。

3.5

其他調(diào)查Otherinvestigations

除上述調(diào)查項目外，調(diào)查人員針對案件調(diào)查取證而開展的相關(guān)調(diào)查手段和方式，包括但不限于第三

方外包管理、鑒定渠道類調(diào)查等。

4電話調(diào)查

4.1調(diào)查的目的

4.1.1了解保險事故發(fā)生、發(fā)展的情況。

4.1.2尋找案件調(diào)查線索。

4.2調(diào)查的準(zhǔn)備

4.2.1明確調(diào)查的原因、目的，以便有針對性的進(jìn)行調(diào)查。

4.2.2了解通話方的年齡、職業(yè)、與保險當(dāng)事人關(guān)系以及與事故的關(guān)聯(lián)性等。

4.2.3明確電話調(diào)查交流要點，確保調(diào)查有序開展。

4.2.4提前準(zhǔn)備可能需要的文件、筆、紙等工具，保證調(diào)查順利開展。

4.3調(diào)查的要點和注意事項

4.3.1調(diào)查人員與被調(diào)查人通話時，首先表明身份和調(diào)查原因。

4.3.2調(diào)查人員與被調(diào)查人溝通交流時，應(yīng)注意語言溫和，用詞恰當(dāng)。

4.3.3調(diào)查人員應(yīng)清楚電話調(diào)查主題并做好疑問的解釋工作。

4.3.4溝通過程中，對方反饋問題時調(diào)查人員不應(yīng)打斷，且不隨對方談話而改變思路或偏離問題主線，

以免造成關(guān)鍵問題的遺漏。

4.3.5調(diào)查人員在電話調(diào)查過程中應(yīng)盡量完整記錄談話信息，保證談話信息的完整性。

4.3.6調(diào)查人員在電話即將結(jié)束前，應(yīng)與調(diào)查對象再次確認(rèn)交談中的重要事項和所達(dá)成的意見，確保信

息準(zhǔn)確性。

5走訪調(diào)查

5.1調(diào)查的目的

5.1.1了解保險事故的發(fā)生、發(fā)展及相關(guān)處理經(jīng)過。

5.1.2向保險公司業(yè)務(wù)人員，了解投保時的相關(guān)情況。

5.2調(diào)查的準(zhǔn)備

5.2.1物料準(zhǔn)備：包括但不限于調(diào)查人員身份證明、工作證、公司介紹信等，以及輔助工具筆、詢問筆

錄、錄音筆、照相機(jī)、攝影機(jī)等。

5.2.2制定調(diào)查方案：在熟悉案情的基礎(chǔ)上，制定走訪調(diào)查方案。

5.3調(diào)查的要求

5.3.1走訪詢問時，必須客觀公正，就事實情況進(jìn)行詢問，不能帶入“先入為主”的主觀判斷或偏見進(jìn)

行詢問；更不得采取不正當(dāng)?shù)氖侄位蛘T騙、誘導(dǎo)、脅迫。

5.3.2走訪調(diào)查時如需要制作詢問筆錄，詢問筆錄應(yīng)根據(jù)詢問人、被詢問人、時間、地點的不同，分別

制作詢問筆錄。詢問筆錄應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真、字跡清楚工整、文理通順、言辭規(guī)范沒有歧義以便于閱讀、理解。

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5.4調(diào)查的注意事項

5.4.1調(diào)查對象為保險事故知情者時，詢問數(shù)量適中、條理清晰且注意詢問技巧。

5.4.2調(diào)查對象為保險事故當(dāng)事人時，應(yīng)主動表明來意、表明身份，并出示自己的工作證件。

6醫(yī)療調(diào)查

6.1調(diào)查的目的：對客戶申請的醫(yī)療行為真實性和合理性進(jìn)行核實。

6.2調(diào)查的準(zhǔn)備

6.2.1理賠調(diào)查時，需準(zhǔn)備理賠申請書復(fù)印件/影像件、被保人身份證明復(fù)印件/影像件；單位介紹信、

調(diào)查人工作證等。

6.2.2契約調(diào)查時，需準(zhǔn)備投保書復(fù)印件/影像件、被保人身份證明復(fù)印件/影像件；單位介紹信、調(diào)查

人工作證等。

6.3調(diào)查的方式

6.3.1現(xiàn)場調(diào)閱：對醫(yī)院病案室、社保/農(nóng)合以及體檢機(jī)構(gòu)等進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)閱或排查既往診療信息。

6.3.2遠(yuǎn)程調(diào)閱：以移動互聯(lián)網(wǎng)為技術(shù)載體，搭建遠(yuǎn)程影像調(diào)閱平臺，實現(xiàn)遠(yuǎn)程電子病歷影像傳輸。

6.3.3數(shù)據(jù)直連：與醫(yī)院病案系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)直連，進(jìn)行信息的實時交互。

6.4調(diào)查的內(nèi)容

6.4.1向醫(yī)院相關(guān)科室核實客戶既往的檢查和就診信息。

6.4.2向社保/農(nóng)合機(jī)構(gòu)核實客戶既往醫(yī)療報銷信息。

6.4.3向體檢機(jī)構(gòu)核實客戶既往體檢信息。

7事故現(xiàn)場調(diào)查

7.1調(diào)查的目的：以核實保險事故為目的，對事故人員、事故發(fā)生原因、時間、地點、結(jié)果及其場所、

物品、人身、尸體等進(jìn)行現(xiàn)場走訪調(diào)查驗證。

7.2調(diào)查的準(zhǔn)備：理賠申請書/投保書的復(fù)印件/影像件、受益人身份證明復(fù)印件/影像件；單位介紹信、

調(diào)查人員工作證。

7.3調(diào)查的方式：通過對事故現(xiàn)場及周邊、急救機(jī)構(gòu)、診治醫(yī)院、法院、公安、交管部門、事故證明出

具單位、事故鑒定機(jī)構(gòu)、事故知情人員、保險同業(yè)機(jī)構(gòu)、其他事故信息來源處進(jìn)行走訪調(diào)查，確認(rèn)事故

人員身份以及事故性質(zhì)等。

7.4調(diào)查的內(nèi)容

7.4.1事故者身份核查；

7.4.2事故現(xiàn)場調(diào)查；

7.4.3救治單位走訪核查；

7.4.4處警單位走訪核查；

7.4.5事故相關(guān)人員、單位及知情人員走訪核查；

7.4.6事故定損、鑒定機(jī)構(gòu)走訪核查；

7.4.7保險同業(yè)走訪核查；

7.4.8其他關(guān)聯(lián)信息走訪核查。

7.5調(diào)查的注意事項

7.5.1應(yīng)制作現(xiàn)場調(diào)查記錄。對于現(xiàn)場所見所聞要如實客觀地記錄，不得將調(diào)查人員的分析判斷記錄在

調(diào)查筆錄中。

7.5.2應(yīng)繪制現(xiàn)場調(diào)查圖。明確事故現(xiàn)場在周圍環(huán)境中的位置，以及現(xiàn)場與本案有關(guān)聯(lián)的其他場所。

3

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7.5.3應(yīng)對事故現(xiàn)場拍照。照片應(yīng)反映現(xiàn)場所處的位置、地貌及其與周圍環(huán)境、事物關(guān)系等。

8其他調(diào)查

11.1調(diào)查的目的：通過對與被保人或保險事故有關(guān)聯(lián)的機(jī)構(gòu)的調(diào)查，核實保險事故相關(guān)的記錄或證據(jù)，

并尋找調(diào)查的疑點和線索。

11.2調(diào)查的準(zhǔn)備：理賠申請書（含授權(quán)信息）復(fù)印件/影像件、受益人身份證明復(fù)印件/影像件；單位介

紹信、調(diào)查人員工作證。

11.3調(diào)查的方式

11.3.1通過對社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、民政局、公安局、交警隊、鑒定機(jī)構(gòu)、保險公司、網(wǎng)絡(luò)等排查，核實

案件的相關(guān)信息。

11.3.2委托外包服務(wù)商開展調(diào)查取證。

11.4調(diào)查的內(nèi)容：渠道調(diào)查的范圍廣泛，調(diào)查人員應(yīng)結(jié)合案情特點，根據(jù)調(diào)查的目的擬定調(diào)查范圍和調(diào)

查策略，提高渠道調(diào)查的效率，主要調(diào)查內(nèi)容包括但不限于以下方面：

11.4.1通過排查社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)，排查被保人的醫(yī)保報銷及醫(yī)院就診記錄；

11.4.2通過走訪出具保險事故證明資料的機(jī)構(gòu)，核實證明的真實性及完整性；

11.4.3通過走訪司法鑒定機(jī)構(gòu)核實相關(guān)鑒定報告的真實性與完整性；

11.4.4通過排查同業(yè)保險公司，了解被保人同業(yè)的投保、理賠等信息；

11.4.5通過網(wǎng)絡(luò)排查，了解對案件調(diào)查取證有幫助的保險當(dāng)事人涉及的企業(yè)信息以及其他相關(guān)信息；

11.4.6通過委托外包服務(wù)商開展調(diào)查取證時，委托的外包服務(wù)商應(yīng)符合監(jiān)管要求的《保險公估人監(jiān)管規(guī)

定》，且具備相應(yīng)的調(diào)查營業(yè)資質(zhì)。

11.4.7涉嫌保險欺詐的案件，必要時可請司法機(jī)關(guān)介入調(diào)查。

_________________________________

4

ICS03.060

A11

IAC

中國保險行業(yè)協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)

T/IACXXXXX—XXXX

人身保險調(diào)查服務(wù)管理規(guī)范

第2部分：作業(yè)規(guī)范

Managementregulationoflifeinsuranceinvestigationservice

Part2:Operationspecification

(征求意見稿)

T/IACXXXX

人身保險調(diào)查服務(wù)管理規(guī)范

第二部分作業(yè)規(guī)范

1范圍

本部分規(guī)定了調(diào)查人員開展外務(wù)調(diào)查取證工作時的規(guī)范要求，包括電話調(diào)查、走訪調(diào)查、醫(yī)療調(diào)查、

事故現(xiàn)場調(diào)查、其他調(diào)查等方面，供保險機(jī)構(gòu)規(guī)范調(diào)查人員作業(yè)時使用，以提高調(diào)查人員作業(yè)規(guī)范性，

提升調(diào)查效率。

本部分適用于保險機(jī)構(gòu)對調(diào)查人員從事調(diào)查工作期間的管理。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

JR/T0032-2015保險術(shù)語

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

JR/T0032-2015所界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件，為了便于使用，以下重復(fù)列出了JR/T

0032中的一些術(shù)語和定義。

3.1

電話調(diào)查Telephonesurvey

指調(diào)查人員通過電話向保險事故知情者進(jìn)行問詢，了解事故相關(guān)情況。

3.2

走訪調(diào)查Visitinvestigation

指調(diào)查人員圍繞出險人/投保人/受益人的生活習(xí)慣、感情、工作、學(xué)習(xí)（學(xué)生）、財務(wù)、健康、投

保經(jīng)過、同業(yè)投保理賠、異常行為、不良司法記錄、事故可行性、事故經(jīng)過等既往、日常狀況、事故了

解開展的調(diào)查，是發(fā)現(xiàn)、收集案件線索及相關(guān)證據(jù)的一種重要調(diào)查項目。

3.3

醫(yī)療調(diào)查Medicalinvestigation

指圍繞醫(yī)療事件，對經(jīng)診醫(yī)院、病歷主訴、病史、初診日期、診斷依據(jù)、診斷治療經(jīng)過、預(yù)后情形、

診斷治療憑證等開展的調(diào)查和其他相關(guān)醫(yī)療記錄排查。

1

T/IACXXXX

3.4

事故現(xiàn)場調(diào)查Accidentsceneinvestigation

指為查清事故發(fā)生的全部要素，以客觀還原事故真相為主要目的，所開展的現(xiàn)場取證和訪談?wù){(diào)查。

3.5

其他調(diào)查Otherinvestigations

除上述調(diào)查項目外，調(diào)查人員針對案件調(diào)查取證而開展的相關(guān)調(diào)查手段和方式，包括但不限于第三

方外包管理、鑒定渠道類調(diào)查等。

4電話調(diào)查

4.1調(diào)查的目的

4.1.1了解保險事故發(fā)生、發(fā)展的情況。

4.1.2尋找案件調(diào)查線索。

4.2調(diào)查的準(zhǔn)備

4.2.1明確調(diào)查的原因、目的，以便有針對性的進(jìn)行調(diào)查。

4.2.2了解通話方的年齡、職業(yè)、與保險當(dāng)事人關(guān)系以及與事故的關(guān)聯(lián)性等。

4.2.3明確電話調(diào)查交流要點，確保調(diào)查有序開展。

4.2.4提前準(zhǔn)備可能需要的文件、筆、紙等工具，保證調(diào)查順利開展。

4.3調(diào)查的要點和注意事項

4.3.1調(diào)查人員與被調(diào)查人通話時，首先表明身份和調(diào)查原因。

4.3.2調(diào)查人員與被調(diào)查人溝通交流時，應(yīng)注意語言溫和，用詞恰當(dāng)。

4.3.3調(diào)查人員應(yīng)清楚電話調(diào)查主題并做好疑問的解釋工作。

4.3.4溝通過程中，對方反饋問題時調(diào)查人員不應(yīng)打斷，且不隨對方談話而改變思路或偏離問題主線，

以免造成關(guān)鍵問題的遺漏。

4.3.5調(diào)查人員在電話調(diào)查過程中應(yīng)盡量完整記錄談話信息，保證談話信息的完整性。

4.3.6調(diào)查人員在電話即將結(jié)束前，應(yīng)與調(diào)查對象再次確認(rèn)交談中的重要事項和所達(dá)成的意見，確保信

息準(zhǔn)確性。

5走訪調(diào)查

5.1調(diào)查的目的

5.1.1了解保險事故的發(fā)生、發(fā)展及相關(guān)處理經(jīng)過。

5.1.2向保險公司業(yè)務(wù)人員，了解投保時的相關(guān)情況。

5.2調(diào)查的準(zhǔn)備

5.2.1物料準(zhǔn)備：包括但不限于調(diào)查人員身份證明、工作證、公司介紹信等，以及輔助工具筆、詢問筆

錄、錄音筆、照相機(jī)、攝影機(jī)等。

5.2.2制定調(diào)查方案：在熟悉案情的基礎(chǔ)上，制定走訪調(diào)查方案。

5.3調(diào)查的要求

5.3.1走訪詢問時，必須客觀公正，就事實情況進(jìn)行詢問，不能帶入“先入為主”的主觀判斷或偏見進(jìn)

行詢問；更不得采取不正當(dāng)?shù)氖侄位蛘T騙、誘導(dǎo)、脅迫。

5.3.2走訪調(diào)查時如需要制作詢問筆錄，詢問筆錄應(yīng)根據(jù)詢問人、被詢問人、時間、地點的不同，分別

制作詢問筆錄。詢問筆錄應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真、字跡清楚工整、文理通順、言辭規(guī)范沒有歧義以便于閱讀、理解。

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T/IACXXXX

5.4調(diào)查的注意事項

5.4.1調(diào)查對象為保險事故知情者時，詢問數(shù)量適中、條理清晰且注意詢問技巧。

5.4.2調(diào)查對象為保險事故當(dāng)事人時，應(yīng)主動表明來意、表明身份，并出示自己的工作證件。

6醫(yī)療調(diào)查

6.1調(diào)查的目的：對客戶申請的醫(yī)療行為真實性和合理性進(jìn)行核實。

6.2調(diào)查的準(zhǔn)備

6.2.1理賠調(diào)查時，需準(zhǔn)備理賠申請書復(fù)印件/影像件、被保人身份證明復(fù)印件/影像件；單位介紹信、

調(diào)查人工作證等。

6.2.2契約調(diào)查時，需準(zhǔn)備投保書復(fù)印件/影像件、被保人身份證明復(fù)印件/影像件；單位介紹信、調(diào)查

人工作證等。

6.3調(diào)查的方式

6.3.1現(xiàn)場調(diào)閱：對醫(yī)院病案室、社保/農(nóng)合以及體檢機(jī)構(gòu)等進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)閱或排查既往診療信息。

6.3.2遠(yuǎn)程調(diào)閱：以移動互聯(lián)網(wǎng)為技術(shù)載體，搭建遠(yuǎn)程影像調(diào)閱平臺，實現(xiàn)遠(yuǎn)程電子病歷影像傳輸。

6.3.3數(shù)據(jù)直連：與醫(yī)院病案系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)直連，進(jìn)行信息的實時交互。

6.4調(diào)查的內(nèi)容

6.4.1向醫(yī)院相關(guān)科室核實客戶既往的檢查和就診信息。

6.4.2向社保/農(nóng)合機(jī)構(gòu)核實客戶既往醫(yī)療報銷信息。

6.4.3向體檢機(jī)構(gòu)核實客戶既往體檢信息。

7事故現(xiàn)場調(diào)查

7.1調(diào)查的目的：以核實保險事故為目的，對事故人員、事故發(fā)生原因、時間、地點、結(jié)果及其場所、

物品、人身、尸體等進(jìn)行現(xiàn)場走訪調(diào)查驗證。

7.2調(diào)查的準(zhǔn)備：理賠申請書/投保書的復(fù)印件/影像件、受益人身份證明復(fù)印件/影像件；單位介紹信、

調(diào)查人員工作證。

7.3調(diào)查的方式：通過對事故現(xiàn)場及周邊、急救機(jī)構(gòu)、診治醫(yī)院、法院、公安、交管部門、事故證明出

具單位、事故鑒定機(jī)構(gòu)、事故知情人員、保險同業(yè)機(jī)構(gòu)、其他事故信息來源處進(jìn)行走訪調(diào)查，確認(rèn)事故

人員身份以及事故性質(zhì)等。

7.4調(diào)查的內(nèi)容

7.4.1事故者身份核查；

7.4.2事故現(xiàn)場調(diào)查；

7.4.3救治單位走訪核查；

7.4.4處警單位走訪核查；

7.4.5事故相關(guān)人員、單位及知情人員走訪核查；

7.4.6事故定損、鑒定機(jī)構(gòu)走訪核查；

7.4.7保險同業(yè)走訪核查；

7.4.8其他關(guān)聯(lián)信息走訪核查。

7.5調(diào)查的注意事項

7.5.1應(yīng)