氣管切開(kāi)病人的氣道管理

氣管切開(kāi)病人的氣道管理氣管切開(kāi)概述

氣管切開(kāi)的相關(guān)術(shù)語(yǔ)

1.何謂氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)術(shù)又稱氣管造口術(shù)，是為保證呼吸道通暢，將病人頸部正中氣管上端前壁第3～5氣管環(huán)切開(kāi)，并插入合適的氣管套管，以開(kāi)放呼吸道、改善呼吸的手術(shù)。2.氣管切開(kāi)的作用氣管切開(kāi)有利于解除呼吸道梗阻。氣管切開(kāi)有利于改善呼吸困難。氣管切開(kāi)有利于呼吸道分泌物的排出，減輕顱腦損傷昏迷病人的肺部感染。氣管切開(kāi)后使氣道阻力降低，減輕危重病人呼吸時(shí)體力負(fù)擔(dān)和耗氧量，使肺泡的有效通氣量增加。3.氣管套管

氣管套管是氣管切開(kāi)后自切口放入氣管的一種通氣管。有金屬套管和塑料套管，金屬套管通常有三部分組成：外套管、內(nèi)套管及管芯，內(nèi)套管可隨時(shí)取出清洗消毒，不易堵塞。在搶救危重病人時(shí)常用一次性塑料套管，套管外下端有一氣囊可以充氣，使套管和氣管緊密接觸，防止機(jī)械通氣時(shí)漏氣及口鼻腔分泌物、嘔吐物誤吸，一次性塑料套管多無(wú)內(nèi)套管，管腔內(nèi)易形成痰痂，無(wú)法清洗，使管腔變小或堵塞，所以若病情允許使用一周左右應(yīng)更換金屬套管。

常見(jiàn)的氣管套管：4.切口

切口：一般指無(wú)菌手術(shù)切口，指未被細(xì)菌污染的切口；傷口：一般指皮膚粘膜表面發(fā)生缺損后組織暴露的部分，一般分為清潔傷口（無(wú)菌手術(shù)切口）、污染傷口（有細(xì)菌污染尚未構(gòu)成感染）和感染傷口。氣管切開(kāi)后的切口隨著氣道分泌物排出污染而演變?yōu)槲廴緜冢艉喜⒏腥緞t為感染傷口。與氣管切開(kāi)有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)1.鼻：是呼吸道的第一道關(guān)卡，是呼吸的重要器官。當(dāng)外界空氣進(jìn)入鼻腔時(shí)，鼻腔用很短的時(shí)間來(lái)完成吸入空氣的加溫、濕化以及凈化作用。氣管切開(kāi)后，空氣直接通過(guò)氣管套管進(jìn)入氣道，失去了鼻腔對(duì)空氣的過(guò)濾凈化、加溫和濕化作用。所以，氣管切開(kāi)后濕化護(hù)理很重要。2.咽：是呼吸和消化的共同通道，除了有呼吸、吞咽、調(diào)節(jié)中耳內(nèi)氣壓、共鳴作用之外，還有重要的防御、保護(hù)作用。5.脫管脫管是因?yàn)橄祹闪嘶蚧颊咛诸i部短而粗套管自氣管造口脫出的現(xiàn)象，脫管可危及患者的生命，需嚴(yán)加防護(hù)。與氣管切開(kāi)有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)3.喉：上連咽，下接氣管，具有呼吸、發(fā)聲、保護(hù)和吞咽功能。與氣管切開(kāi)有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)4.氣管：頸段氣管位于頸前正中，食管的前方，上端為環(huán)狀軟骨下緣，向下經(jīng)頸部正中進(jìn)入胸腔，達(dá)胸骨角平面分為左右兩支，分叉處稱為隆凸，由彈性軟骨、平滑肌、粘膜和結(jié)締組織構(gòu)成。氣管的長(zhǎng)度依性別、年齡有所不同，頸段氣管成人約7厘米，8-10歲的少年為5-6厘米，3-5歲的兒童為4-5厘米，氣管的管腔共有16-20個(gè)氣管環(huán)，1-8環(huán)位于頸部，其余位于胸部。在第2或第3軟骨環(huán)前面有甲狀腺峽，一般選擇第3-5軟骨環(huán)處進(jìn)行氣管切開(kāi)，該處為氣管切開(kāi)的重要解剖標(biāo)志。氣管下段的前壁在胸骨后與主動(dòng)脈弓交叉，兩旁接近胸膜，左右側(cè)喉返神經(jīng)緊鄰氣管，無(wú)名動(dòng)脈和左右無(wú)名靜脈在胸骨上窩水平處也與氣管相鄰近。所以，在氣管切開(kāi)時(shí)一定要注意位置不能過(guò)低，氣管套管的彎度要適宜，以免由于感染炎癥波及上述血管而發(fā)生大出血、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)頭向后伸，頸部氣管因向上移而稍有加長(zhǎng)。氣管切開(kāi)的體位及部位氣管切開(kāi)的適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥1.喉梗阻：咽喉部炎癥、腫瘤、異物、外傷等導(dǎo)致缺氧、窒息者。2.下呼吸道分泌物阻塞：各種原因引起的昏迷、下呼吸道炎癥、胸部外傷或手術(shù)后不能有效咳嗽排痰以致下呼吸道分泌物阻塞者。3.需長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)輔助呼吸者。4.預(yù)防性氣管切開(kāi)：某些頭頸、頜面部、口腔等部位的手術(shù)，為便于氣管內(nèi)麻醉及防止血液、分泌物流入下呼吸道，作預(yù)防性氣管切開(kāi)。5.其他：某些需氣管內(nèi)麻醉而又不能經(jīng)口鼻插管者，呼吸道異物不能經(jīng)喉取出者。（二）禁忌癥

嚴(yán)重出血性疾病或氣管切開(kāi)部位以下占位性病變引起的呼吸道梗阻者。術(shù)前準(zhǔn)備1.

加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，做好衛(wèi)生宣教與心理護(hù)理。在氣管切開(kāi)前要對(duì)患者及家屬講明氣管切開(kāi)的必要性、安全性、重要性以及可能遇到的問(wèn)題和如何采取應(yīng)對(duì)措施，以取得患者和家屬的信任和配合。2.病房的準(zhǔn)備：房間的空氣及地面消毒。3.手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，準(zhǔn)備頸前及上胸部皮膚。術(shù)前準(zhǔn)備4.物品準(zhǔn)備：（1）手術(shù)照明燈光、吸引器，氣管切開(kāi)包，選擇合適的氣管套管。（2）備無(wú)菌吸痰盤(pán)，盤(pán)內(nèi)放置一次性吸痰管或存放數(shù)根自制無(wú)菌吸痰管的無(wú)菌方盤(pán)，無(wú)菌紗布缸（存放無(wú)菌小紗布）、手套、血管鉗或鑷子。無(wú)菌血管鉗或鑷子4-6h更換一次，方盤(pán)、紗布缸、吸痰盤(pán)24h更換一次。沖洗痰管的鹽水2瓶，并注明口鼻及氣管字樣。5.藥物準(zhǔn)備：局麻藥物、腎上腺素，垂?；颊邞?yīng)做好其它急救準(zhǔn)備。6.患者體位：肩下墊一軟枕，取頸過(guò)伸位，臥氣墊床的提前放氣。檢查患者身上各監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線是否在位、功能良好（心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度）。術(shù)中配合1.

觀察患者生命體征，尤其是呼吸、心率情況，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.

協(xié)助醫(yī)生在氣管套管置入前拔出氣管插管，清理呼吸道。術(shù)后護(hù)理

俗話說(shuō)“三分治療，七分護(hù)理”。由此可見(jiàn)，護(hù)理在疾病的康復(fù)過(guò)程中非常重要，尤其是氣管切開(kāi)的病人，大量的工作是護(hù)理，那么，究竟有哪些護(hù)理工作要做呢？術(shù)后護(hù)理.（一）、病人的安置及房間的要求：盡量安置病人于小房間，因?yàn)闅夤芮虚_(kāi)的患者缺乏鼻道對(duì)空氣的濾過(guò)、加溫及濕化作用，空氣中的細(xì)菌、塵?？赏ㄟ^(guò)氣管套管直接被吸入。減少探視陪護(hù)，保持室內(nèi)相對(duì)濕度在60%-70%，室溫在18℃-22℃之間。冬天北方地區(qū)有暖氣室溫高，空氣干燥，可在地面灑水或使用加濕器以改善房間溫濕度。房間宜濕式打掃，以消毒水拖灑地面，每天通風(fēng)1-2次，紫外線消毒1次(30min/次)。術(shù)后護(hù)理（二）、氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理觀察及處理

1、全面監(jiān)護(hù):對(duì)氣管切開(kāi)患者特別是昏迷患者，要實(shí)施心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，并且護(hù)理人員應(yīng)勤于觀察患者口唇、面色、神志、瞳孔變化，保持尿管、引流管通暢，注意患者的體位，保持頸部稍伸位，頭、頸、胸、氣管套管在一條線上，更換體位時(shí)要同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，避免套管活動(dòng)刺激損傷氣管粘膜或套管脫出。密切觀察呼吸的深淺及次數(shù)變化，如遇呼吸次數(shù)增多，阻力增大，有喘息聲等，應(yīng)立即檢查套管及呼吸道有無(wú)阻塞及壓迫，注意創(chuàng)口及套管內(nèi)有無(wú)出血、皮下有無(wú)氣腫或血腫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。術(shù)后護(hù)理

2.氣道分泌物的觀察：觀察痰的顏色、性狀及量，氣管切開(kāi)術(shù)后1-3天為血性痰，4-10天多為黃色粘稠痰，一般20天后為白色稀痰。(三)、氣道管理術(shù)后護(hù)理1.氣管切口的護(hù)理切口周圍皮膚和呼吸道分泌物常成為切口的感染源，必須保持切口局部清潔、干燥，并根據(jù)分泌物多少、敷料清潔程度決定換藥次數(shù)，一般情況下每天換藥1-2次，潮濕或痰污染了要及時(shí)更換。切口無(wú)明顯出血的，第一次換藥應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)，切口周圍有油紗填塞的應(yīng)在24-48小時(shí)取出。換藥時(shí)按污染傷口換藥法，消毒由周圍到中間，范圍在切口周圍5-10cm，包括外套管托表面。紗布?jí)|的開(kāi)口一般朝上，特殊情況時(shí)也可朝下。

術(shù)后護(hù)理2.套管的護(hù)理2.1套管口以2層無(wú)菌濕紗布覆蓋，目的是濕潤(rùn)凈化吸入的空氣，防止異物墜入。2.2內(nèi)套管每日取出清洗消毒2次，用試管刷或血管鉗夾棉球洗凈管口及內(nèi)外管壁，不能殘留痰痂，可采取煮沸或浸泡消毒法，浸泡消毒可用碘伏原液浸泡10分鐘即可達(dá)到消毒目的。消毒后，放置套管前必須確認(rèn)通暢無(wú)異物，方可放入，防止將棉球或棉簽頭遺留在導(dǎo)管內(nèi)。取放內(nèi)套管時(shí)，動(dòng)作要輕穩(wěn)，以免引起刺激性咳嗽。術(shù)后護(hù)理2.3觀察套管固定帶的松緊度，發(fā)現(xiàn)系帶松了及時(shí)系緊。一般以固定帶與頸部皮膚之間以能放進(jìn)一指為宜，太松套管易脫出，太緊影響血液循環(huán)。系帶臟或被痰污染了要及時(shí)更換。

2.4氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸的病人，應(yīng)注意預(yù)防套管的氣囊破裂或滑脫，并應(yīng)定時(shí)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)。術(shù)后護(hù)理3.氣道濕化：氣管切開(kāi)后，由于呼吸途徑發(fā)生改變，呼吸道水分丟失增加可達(dá)800ml/d，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，下呼吸道感染與氣管濕化程度成反比，因此，氣管切開(kāi)后的氣道濕化方法對(duì)預(yù)防和治療下呼吸道感染至關(guān)重要。氣道濕化以全身不失水為前提，保證充足的液體入量。常用的濕化方法有氣管內(nèi)滴藥、霧化吸入。有報(bào)道認(rèn)為生理鹽水滴入氣管內(nèi)不僅不能稀釋痰液而且會(huì)造成細(xì)支氣管阻塞和感染，霧化吸入是可以使痰變稀薄的有效措施。因此，霧化吸入、人工鼻、保證機(jī)體充足液體入量、對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行加溫加濕是較為安全有效的氣道濕化措施。術(shù)后護(hù)理4.吸痰:選擇適宜的吸痰管，吸痰管的外徑是內(nèi)套管內(nèi)經(jīng)的1/2-2/3，軟硬適中，根據(jù)痰的粘稠度及吸痰的部位，選擇單孔（無(wú)側(cè)孔）或多孔（有側(cè)孔）的吸痰管。吸痰前后給純氧或高流量吸氧，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，在無(wú)負(fù)壓下插入吸痰管，插過(guò)套管內(nèi)口至有阻力或患者咳嗽時(shí)稍提吸痰管放開(kāi)負(fù)壓吸痰，邊吸邊旋轉(zhuǎn)痰管，重復(fù)吸痰時(shí)應(yīng)更換新的無(wú)菌吸痰管，待血氧飽和度升至95%以上時(shí)再吸。每次吸痰持續(xù)時(shí)間不超過(guò)15秒，動(dòng)作要輕穩(wěn)，避免在某一處吸引時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，口鼻與氣管套管內(nèi)吸痰管要分開(kāi)。避免在餐后吸痰。術(shù)后護(hù)理5.拔管：當(dāng)患者的病情好轉(zhuǎn)，有吞咽動(dòng)作，咳嗽有力，痰量減少，即可拔管，傳統(tǒng)的方法先試堵管，堵管24-48小時(shí)后，患者無(wú)憋氣、呼吸困難、睡眠良好再拔管。拔管前消毒傷口周圍皮膚，拔管后以蝶形膠布拉上使傷口皮膚對(duì)合或以錐形油紗條堵上傷口外覆無(wú)菌敷料，病人咳嗽時(shí)，囑陪人用手壓住敷料，以免油紗條及敷料噴出。一般2-3天傷口即可愈合。術(shù)后護(hù)理6.吸引裝置消毒管理：負(fù)壓吸引瓶及管道每周清洗浸泡消毒1-2次，墻式吸引連接處擦拭1次/w。拔管后徹底終末消毒處理，吸引瓶及管道消毒后晾干備用。術(shù)后護(hù)理（四）、基礎(chǔ)護(hù)理

1.昏迷、鼻飼、發(fā)熱的做好口腔護(hù)理，長(zhǎng)期臥床的做好皮膚護(hù)理，加強(qiáng)翻身叩背，每2h一次，注意叩背的范圍及順序，叩背時(shí)手固定成背隆掌空的杯狀或半握拳，由兩側(cè)向中間，由下往上，拍肺所在的位置，不宜拍脊柱及肋骨以下部位。給病人翻身時(shí)，應(yīng)使其頭、頸、軀干處于同一軸線防止套管旋轉(zhuǎn)角度太大，影響通氣而致窒息。關(guān)心體貼病人，清醒者給予精神安慰，患者經(jīng)氣管切開(kāi)后不能發(fā)音，采用書(shū)面交談或動(dòng)作表示，預(yù)防病人因煩躁而自己將套管拔出，必要時(shí)設(shè)法固定雙手。術(shù)后護(hù)理2.飲食護(hù)理：給于高蛋白、高維生素易消化的飲食。鼻飼前給于翻身拍背吸痰并抬高床頭，鼻飼后半小時(shí)內(nèi)盡量不要吸痰，以免食物返流引起誤吸。3.氧氣吸入：氣管切開(kāi)后不要忘記更換吸氧管并放在氣管套管內(nèi)。吸氧管頂端剪2-3個(gè)小側(cè)