胸腔引流管的放置與管理（胸腔穿刺）

胸腔引流管的放置與管理（胸腔穿刺）

胸腔閉式引流術是常見操作，是將引流管經(jīng)胸壁放置到胸膜腔內(nèi),

主要用于引流氣體或液體，但引流管也可用于灌輸藥物來誘導胸膜粘

連或治療膿胸。

本文將總結(jié)胸腔引流管（下文簡稱胸管）放置的適應證、禁忌證、

技術、管理及并發(fā)癥。需要行胸腔引流的具體內(nèi)科和外科疾病詳見其

他專題。

適應證如下：

氣胸：

自發(fā)性氣胸、外傷性氣胸、醫(yī)源性氣胸，最常由放置中心靜脈導

管引起、張力性氣胸、支氣管胸膜瘦，在術后發(fā)生或由機械通氣所致

血胸：胸部創(chuàng)傷（鈍性或穿透性）、胸部或上腹部手術術后

胸腔積液：無菌性積液、感染性或炎性積液（即，膿胸和肺炎旁

胸腔積液）、惡性胸腔積液、乳糜胸、其他胸腔積液

胸膜固定術：治療難治性胸腔積液時，需要插入胸管幫助將硬化

劑輸注入胸膜腔內(nèi)。

禁忌證一抗凝治療、凝血障礙或出血素質(zhì)是擇期胸管放置的相對

禁忌證。肝衰竭引起的漏出性胸腔積液一般不采用胸腔引流來管理。

感染、既往胸膜固定術或既往肺部手術引起胸膜腔粘連的患者，盲插

胸管很危險。此時，優(yōu)選超聲或CT掃描引導下操作。

準備

抗生素預防一放置胸管之前是否需要預防性抗生素視具體臨床

情況而定。

胸管的選擇

一般注意事項：胸管有硅膠管和聚氯乙烯管，其具有不透射線的

條帶，條帶上有用來標記最遠端引流孔的缺口。硅膠管（Silastic）

優(yōu)于老式乳橡膠管，后者引流孔較少，在胸部X線上不能充分顯影,

引起的胸膜炎癥更多，并且可能引起乳膠過敏。目前有專門的氣胸引

流胸管（如Nightingale、Wayne>Thal-Quick和Fuhrman）,有無影

像學指導時均可使用（圖1）。必要時也可采用其他裝置（如，Blake引

流管19F,24F）來行胸腔引流。

通過胸管的引流率與Poiseuille定律（液體）或Fanning公式（氣

體）中的因素有關。

引流液體時，這些因素包括引流管的半徑（4次方）、引流管兩端

的壓力差、引流管長度，以及液體的黏度。

引流氣體時，這些因素包括引流管的半徑（5次方）、引流管兩端

之間的壓力差、引流管的長度，以及摩擦系數(shù)。

胸管的French（F）大小范圍為14-40F（直徑F/3=直徑mm）024F

管在-20cmH20負壓抽吸下，氣體引流率大約為28L/min。液體的引流

率較低，與液體黏度有關，血液黏度較高，而單純性漏出性積液的黏

度較低。

這些引流管容易被血液或膿性引流物堵塞，因此需要使用粗引流

管。我們更喜歡用三28F的引流管來管理血胸，其可以排出膠狀血凝

塊。氣體的黏度極小，因此持續(xù)漏氣可使用較小的引流管（W24F）。

胸管可是直的或成角的（圖2）。成角胸管常用于手術時，以確保

放置到后肋膈溝。

胸管通常有兩個標準長度，都適合用于成人。胸管的長度需保證

所有側(cè)孔置于胸腔內(nèi)，而胸管無扭曲打折。

如果單根胸管效果不佳，通常需要在同側(cè)胸膜腔內(nèi)放置多根胸管。

一些外科醫(yī)生在胸膜剝脫術后放置至少兩根胸管，目的是防止形成包

裹性積液或積氣，這會妨礙肺完全復張，進而防止胸膜并置。但研究

顯示，在單純性肺切除術后，增加胸管沒有用。雙側(cè)胸管通常僅適用

于獨立的適應證。放置雙側(cè)胸管會令患者痛苦，使離床活動和患者護

理更困難。

對于存在大量氣胸的患者，可以在無影像學引導下利用

Seidinger技術放置小口徑胸管，其引起的疼痛比大口徑胸管輕。如

果為局限性氣胸，置管期間應行影像學檢查（超聲和CT）o

氣胸：最初處理取決于癥狀嚴重程度和氣胸量。

一旦決定行氣胸引流，胸管大小取決于預期是否有大量漏氣（如

大量氣胸和機械通氣）和/或同時引流血液（如創(chuàng)傷性氣胸和胸膜腔有

較大的氣液平面。

大多數(shù)自發(fā)性或醫(yī)源性氣胸患者的漏氣是由肺泡胸膜屢引起，小

口徑胸管（8-14F）就足夠。

對于因支氣管胸膜屢（如機械通氣和支氣管斷裂）而有大量漏氣

風險的患者，我們優(yōu)選較大口徑胸管（24F）。支氣管胸膜疹的處理詳

見其他專題。

對于創(chuàng)傷性氣胸，胸管大小的選擇依據(jù)胸片檢查結(jié)果。如果有積

液，則使用28F胸管，因為可能需要同時引流血液和氣體。然而，如

果沒有積液，則選擇小口徑胸管（W14F）。有時，同側(cè)胸膜腔引流需

要1個以上的胸管，特別是機械通氣患者。

氣胸管理：一開始并不常規(guī)應用負壓吸引。而是將胸管連接到帶

單向閥的引流系統(tǒng)，從而允許氣體和流體排出，但防止其從外部進入

胸膜腔。帶閥引流系統(tǒng)可使用水封引流或單向翼閥（即,Heimlich閥）。

水封系統(tǒng)可以很容易地轉(zhuǎn)換為負壓吸引，而單向翼閥引流裝置允許患

者活動。如果采用這些方法不能緩解氣胸，則采用高容量、低壓力系

統(tǒng)（-10至卜20cmH20）進行負壓吸引。

通過觀察有氣泡形成的漏氣腔數(shù)量以及呼吸周期中漏氣的時間

（如，一個腔間歇性漏氣和5個腔連續(xù)漏氣），可以半量化漏氣?？捎?/p>

數(shù)字流量計來量化漏氣。這些似乎可稍微縮短胸管放置時間，但數(shù)字

流量計尚未廣泛應用［15］。在放入胸管前，并不能清楚知道潛在漏氣

大小，所選擇的胸管可能太小。因此，如果氣胸未緩解，則首先是增

大負壓吸引水平，僅在最大負壓吸引失敗后，才考慮放置第二個胸管。

張力性氣胸：是一種危及生命的急癥，需要立即減壓。無血流動

力學受損時，應由胸片證實張力性氣胸后再行胸腔閉式引流術。然而,

如果存在加重的呼吸困難、低血壓、患側(cè)呼吸音減弱、頸部靜脈擴張，

以及氣管偏離患側(cè)，應進行治療而無需胸片確診。如果條件許可，應

立即放置標準胸管（24或28F）；否則，應進行胸腔穿刺術，然后盡快

放置胸管。如果沒有條件立即放置胸管，胸腔穿刺減壓可暫時挽救生

命，可能有張力性氣胸心搏驟停患者應立即實施這一操作。

血胸：最常見于閉合性胸部創(chuàng)傷，但也可見于非創(chuàng)傷性疾?。ㄈ?/p>

惡性腫瘤、肺梗塞、抗凝和動脈瘤破裂）。急性血胸時行胸腔閉式引

流術的目標是引流新鮮血液、測定出血速度、清除所有共存的氣胸,

以及通過并置胸膜面來填塞出血部位，這就需要使用大口徑引流管

（大于28F）。然而，胸管尺寸超過32F時，患者不適會增加，而獲益

減少。一項評估創(chuàng)傷患者所使用胸管大小的研究發(fā)現(xiàn)，較大胸管

（36-40F）并無益處。有時，血胸可能導致局限性氣胸，這可采用多個

小口徑導管治療，或者可通過灌注溶解劑來破壞分隔隔膜。但創(chuàng)傷患

者的局限性氣胸可能需要手術干預清除。由于有出血風險，溶解劑只

應選擇性地用于創(chuàng)傷患者。血胸治療要視具體情況，通常請胸外科會

診處理。

惡性胸腔積液：惡性胸腔積液的處理要根據(jù)患者的癥狀和復發(fā)速

度。超聲或CT指導下放置的小口徑胸管(8T8F)通常足以引流惡性胸

腔積液或?qū)嵤┬啬す潭ㄐg(取決于硬化劑的黏度)。

用于惡性胸腔積液引流或胸膜固定的胸管最佳直徑尚不清楚。據(jù)

推測，較小直徑的引流管舒適度更好，但較大直徑的引流管引流效果

可能更好。許多觀察研究表明，較小胸管與較大胸管引流惡性胸腔積

液的效果相似。一項多中心試驗比較了以下幾組患者中的胸膜固定失

敗率和疼痛評分：100例使用小(12F)或大(24F)胸管治療的患者和

308例使用阿片類藥物或非留體類抗炎藥(nonsteroidal

anti-inflammatorydrugs,NSAIDs)鎮(zhèn)痛的患者。結(jié)果顯示，3個月

隨訪時，小口徑胸管和大口徑胸管組的胸膜固定術失敗率相近

(30%vs24%)o鎮(zhèn)痛類型對胸膜固定失敗率無影響。小口徑胸管組的疼

痛評分較低，但兩種鎮(zhèn)痛藥物組的評分相近，不過NSAID組需要更多

的挽救性止痛。小口徑胸管插管并發(fā)癥有更多的趨勢(24%vsl4%),但

無統(tǒng)計學意義，該研究未報道插管細節(jié)，特別是是否使用影像學引導。

由于比較胸管直徑的樣本量較小，即使胸膜固定失敗率存在差異，這

一差異檢出的能力也受限。

長期留置導管(如，PleurX)可作為復發(fā)性惡性積液的門診治療。

這些導管包含在一個工具包中，該工具包還包括一次性負壓瓶和適當

的管子及連接導管的連接器。

肺炎旁胸腔積液：對于可采用單根導管引流的肺炎旁胸腔積液,

首選初始影像學引導下置入小口徑導管(10T4F),用或不用胸膜腔內(nèi)

纖維蛋白溶解劑。首先嘗試較小口徑的引流管，因為這樣患者的舒適

度通常更好，尤其是在需要不止一個引流管時。然而，如果胸部CT

顯示積液黏稠或呈包裹性，則應使用較大口徑引流管(16-24F),以最

大程度降低纖維蛋白碎屑阻塞風險。小單管引流積液失敗表明存在多

個分隔腔或非常黏稠的物質(zhì)。

膿胸：膿胸管理的首先步驟是，決定采用胸管引流還是進行胸膜

剝脫術。如果選擇胸管引流，則需要考慮膿胸的臨床分期。

1期膿胸時，需要至少為28F的胸管來引流稠厚的膿，特別是還

存在碎屑時，但很可能取得成功。

2期膿胸時，仍可采用胸管引流，但可能失敗。單管引流失敗提

示應請胸外科會診，以采用電視胸腔鏡手術(video-assisted

thoracoscopicsurgery,VATS)來弓［流。

3期膿胸時，胸管引流幾乎肯定會導致治療失敗。

置管位置：胸管置入位置取決于引流管放置指征。液體聚集在胸

腔的重力依賴部位，而氣體則聚集在非重力依賴區(qū)。

引流氣胸時，大多數(shù)醫(yī)生在腋前線或腋中線的第4或5肋間隙作

切口插入胸管。在男性患者中，這對應于乳頭線，女性患者中，對應

乳房下皺褶。當放置在這一水平時，向前引導引流管非常重要，因為

在肺裂發(fā)育完全的患者中引流管可能會進入肺葉之間。如果發(fā)生這種

情況，則引流管可能被肺葉包裹而不能發(fā)揮作用。

引流血氣胸時，胸管向后引導，因為首要的是引流血液和監(jiān)測失

血。

僅有氣胸的患者，采用鎖骨中線第2肋間隙這一部位可能更好。

它需要通過胸肌放置引流管。我們推薦僅對X線上明確的氣胸采用這

種方法，使用?。?0T4F）引流管（如Thal-Quick）而不是通過腋前線

第4或5肋間隙放置的標準胸管。大多數(shù)患者可在床旁行經(jīng)鎖骨中線

入路置入胸管。這種方法可減少簡單的單純性氣胸患者插入部位疼痛。

對于大多數(shù)患者，任何部位的胸管插入都是不舒服的，甚至疼痛，

但在緊急臨床情況時，可在局部麻醉（例如，1%利多卡因）下很容易地

插入胸管，可用或不用肋間神經(jīng)阻滯。擇期手術時，可在置管前給予

口服或靜脈鎮(zhèn)靜。

引流胸腔積液時，胸管放置于胸部較低位置。超聲引導下放置導

管引流胸腔積液的技術詳見其他專題。

引流系統(tǒng)：通常使用濕式或干式負壓控制的閉式引流系統(tǒng)，都很

有效。典型的濕式控制閉式引流系統(tǒng)（即，Pleur-evac）的結(jié)構(gòu)和功能

詳見附圖（圖3）。其他一些閉式負壓系統(tǒng)可允許患者活動。胸管引流

系統(tǒng)通常包括壓力釋放閥，它能在不斷開負壓吸引管的情況下迅速平

衡引流瓶壓力與大氣壓。如果患者因大量氣胸或胸腔積液引流太快而

出現(xiàn)胸痛，則可利用上述特征。

Plcurvac

AiraRd

SuctionWatertealCollection

regulMionchamberchamber

chMibar

負壓吸引水平一臨床中使用的標準初始負壓吸引水平是-20cm水

柱。市售閉式引流系統(tǒng)的負壓吸引水平調(diào)整范圍通常為0至卜40cm水

柱。

負壓吸引水平的選擇取決于適應證。建議的初始負壓吸引水平如

下：

自發(fā)性漏氣可選擇維持肺充分擴張所需最低吸引壓力（包括壓力

為0,即水封）。只要高于這一壓力，則可能增加漏氣，并且可延遲

胸膜愈合。我們建議從水封開始（即，無負壓吸引）。如果氣胸不能完

全緩解，則開始給予TOcm水柱負壓吸引，并且僅在胸片檢查結(jié)果顯

示必要時才增加吸引壓力。尚無證據(jù)支持在自發(fā)性氣胸治療的閉式引

流中一開始就常規(guī)應用負壓吸引。持續(xù)漏氣通?？蓱?或增加)負壓

吸引，無論胸片上有無不完全肺復張。

在放置胸管引流積液時，一開始可采用-20cm水柱的壓力，并應

根據(jù)胸片顯示的完全肺復張目標實現(xiàn)情況來增加負壓吸引水平。氣胸

或大量胸腔積液引起肺塌陷時，肺再擴張期間應避免大的壓差梯度,

以防止復張性肺水腫(reexpansionpulmonaryedema,RPE)□當采用

胸管引流大量胸腔積液時，我們建議一開始不給予負壓吸引，這可降

低RPE風險。

肺切除手術和初始術后負壓吸引后，持續(xù)應用負壓吸引胸管是改

善還是惡化胸膜漏存有爭議。

對于因胸外傷而放置的胸管，幾乎沒有數(shù)據(jù)可用于指導最佳初始

負壓水平。早期研究表明，負壓吸引改善了肺的擴張并可防止殘存血

胸。一項隨機試驗比較了胸部穿通傷或鈍挫傷后初始應用負壓吸引與

不用負壓吸引的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)負壓吸引并無顯著優(yōu)勢。

技術

胸腔閉式引流所需設備列于下面。

Equipmentlistfortubethoracostomy

,1or2percentlidocaine

,Needles(size25andsize18-21)andsyrin