急性心梗教學(xué)查房課件

固原市人民醫(yī)院心內(nèi)科

護(hù)理教學(xué)查房

急性心梗教學(xué)查房1急性心肌梗死

acutemyocardialinfarction急性心梗教學(xué)查房1查房目標(biāo)1、掌握急性心肌梗死的概念及臨床表現(xiàn)。2、掌握急性心肌梗死的觀察護(hù)理要點(diǎn)。3、掌握急性心肌梗死的健康指導(dǎo)。急性心梗教學(xué)查房1查房程序

病例匯報(bào)

護(hù)理查體

知識(shí)回顧

討論分析急性心梗教學(xué)查房1

病例匯報(bào)

患者:陳貴林，男性，41歲，主因“勞力性胸痛3年，加重2天”入院，入院后仍訴胸痛，心前區(qū)壓榨樣疼痛，并向咽部放射，伴有出汗，無明顯胸悶、氣短、心悸、惡心、嘔吐等不適。遵醫(yī)囑給予抗血小板、抗凝、擴(kuò)管、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、平穩(wěn)降壓、抑酸保護(hù)胃粘膜、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療。急性心梗教學(xué)查房1入院生命體征相關(guān)檢查神清，推入病房。

T:36.4℃P:70次/分R:20次/分BP:150/110mmHg

CK-MB:21.6ng/ml↑MYO:305ng/ml↑TNI:0.75ng/ml↑身高:172cm體重

:73kg

一般情況急性心梗教學(xué)查房1病例導(dǎo)入既往病史：高脂血癥、重度脂肪肝病史5年；高血壓病史半年，最高150/110mmHg，服用硝苯地平片，血壓控制不平穩(wěn)。否認(rèn)糖尿病、肝炎、結(jié)核病史；否認(rèn)藥物過敏史。闌尾炎術(shù)后10余年，有慢性腸炎病史。初步診斷：1、冠心病非ST段抬高急性心肌梗死心功能I級(jí)（Killip分級(jí)）2、高血壓病（3級(jí)極高危）3、混合性高脂血癥4、脂肪肝（重度）。

急性心梗教學(xué)查房11病危特級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食，絕對(duì)臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧2阿司匹林0.1g/QD波利維150mg/QD氟伐他汀40mg/QN倍他樂克37.5mg/Bid坎地沙坦8mg/QD

治療

3長期靜滴：5%GS250ml+丹紅40ml1/日5%GS250ml+左卡尼汀4.0g1/日4

臨時(shí)泵入：硝酸甘油25mg,20ug/min靜脈持續(xù)泵入于10月9日十時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)至10ug/min于10月10日十一時(shí)遵醫(yī)囑暫停泵入急性心梗教學(xué)查房1↑↑

實(shí)驗(yàn)室檢查

肌酸激酶432U/L↑肌酸酶同功酶41U/L↑甘油三酯2.93mmol/L↑總膽固醇6.97mmol/L↑，腹部彩超示：脂肪肝（重度）白細(xì)胞12.37×10~9/L心臟彩超示：左房略大左室前壁搏幅減低EF:51%

急性心梗教學(xué)查房1心電圖心電圖示：竇性心律，V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2014-10-8急性心梗教學(xué)查房1心電圖心電圖示：竇性心律，V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2014-10-10急性心梗教學(xué)查房1心電圖心電圖示：竇性心律，V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2014-10-14急性心梗教學(xué)查房1護(hù)理查體急性心梗教學(xué)查房1?？浦R(shí)回顧急性心梗教學(xué)查房1一、定義：是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)，發(fā)生血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。急性心梗教學(xué)查房1

二、病因和發(fā)病機(jī)制

基本病因是冠狀動(dòng)脈發(fā)生了粥樣硬化，造成血管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而此時(shí)側(cè)支循環(huán)還沒有充分建立起來，在此基礎(chǔ)上，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20-30分鐘以上，即可發(fā)生心肌梗死

急性心梗教學(xué)查房1斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜急性心梗教學(xué)查房1臨床表現(xiàn)——先兆（50%～81.2%）在發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)心絞痛（初發(fā)型心絞痛）原有心絞痛加重（惡化性心絞痛）急性心梗教學(xué)查房1臨床表現(xiàn)

——癥狀

（疼痛）疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相同疼痛程度較重持續(xù)時(shí)間較長含用硝酸甘油都不能緩解

患者常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感

部分患者疼痛位于上腹部、放射至下頜、頸部、背部、咽部疼痛的特點(diǎn)急性心梗教學(xué)查房1臨床表現(xiàn)

——癥狀（全身癥狀）有發(fā)熱（體溫很少超過39度，持續(xù)約1周）心動(dòng)過速血沉增快白細(xì)胞增高

壞死物質(zhì)吸收所引起

一般在疼痛發(fā)生后24~48小時(shí)出現(xiàn)急性心梗教學(xué)查房1臨床表現(xiàn)

——癥狀（胃腸道癥狀）疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，重癥者可發(fā)生呃逆迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激心排血量降低組織灌注不足急性心梗教學(xué)查房1體征

（一）心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音

為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致10%~20%在起病第2~3天出現(xiàn)心包摩擦音

為反應(yīng)性纖維性心包炎所致可出現(xiàn)第四心音奔馬律，少數(shù)有第三心音奔馬律心尖區(qū)第一心音減弱急性心梗教學(xué)查房1體征（二）除極早期血壓可增高外幾乎所有患者血壓都有降低原有高血壓者，可能不再恢復(fù)到起病前的水平血壓急性心梗教學(xué)查房1并發(fā)癥二、心力衰竭一、心律失常三、心源性休克是最常見的并發(fā)癥（75%-95%）。

多發(fā)生在起病1~2天，而以24小時(shí)內(nèi)最多見，以室性心律失常最多見，尤其是室性期前收縮，如頻發(fā)（每分鐘5次以上）、成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室速，多源性或呈RonT，常為心室顫動(dòng)的先兆。

AVB和束支阻滯也較多見，前壁AMI如發(fā)生AVB表明梗死范圍廣泛，病情嚴(yán)重。并發(fā)癥急性心梗教學(xué)查房1并發(fā)癥二、心力衰竭一、心律失常三、心源性休克

主要是急性左心衰，可在起病最初幾天發(fā)生，為梗死后心臟收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率32%~48%。

右心室心肌梗死者一開始即出現(xiàn)右心室衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。并發(fā)癥急性心梗教學(xué)查房1二、心力衰竭一、心律失常三、心源性休克并發(fā)癥

最致命的并發(fā)癥。

心源性休克，為心肌廣泛（40%以上）壞死，多在起病數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，見于約20%的患者。心排血量急劇下降所致。

休克表現(xiàn)有煩躁不安、皮膚濕冷、神志遲鈍、脈細(xì)而快、血壓下降。并發(fā)癥急性心梗教學(xué)查房1心臟破裂其他并發(fā)癥栓塞心室壁瘤心肌梗塞后綜合癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂并發(fā)癥急性心梗教學(xué)查房1心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)：缺血性胸痛的病史，疼痛持續(xù)30分鐘以上特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化急性心梗教學(xué)查房1心肌梗死的定位導(dǎo)聯(lián)V1~V3導(dǎo)聯(lián)前間壁V3~V5導(dǎo)聯(lián)前壁V1~V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)下壁Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)高側(cè)壁V7~V8導(dǎo)聯(lián)正后壁急性心梗教學(xué)查房1該患者存在哪些護(hù)理問題？急性心梗教學(xué)查房1護(hù)理問題

1.疼痛

與心肌缺血壞死有關(guān)。

2.自理缺陷

與絕對(duì)臥床休息有關(guān)。

3.便秘

與活動(dòng)量少有關(guān)。

4.恐懼

與害怕急性心肌梗死導(dǎo)致死亡有關(guān)急性心梗教學(xué)查房1

護(hù)理、觀察要點(diǎn)是什么？急性心梗教學(xué)查房1護(hù)理評(píng)估

1.心前區(qū)疼痛的劇烈程度

觀察疼痛持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、放射部位，是否有大汗，服用硝酸甘油后是否緩解。

2.血清心肌酶觀察酶峰有無提前。

3.心電圖的演變過程

觀察抬高的S-T段及ST-T的變化。急性心梗教學(xué)查房1護(hù)理措施

（二）專科護(hù)理。

1.疼痛的護(hù)理積極采取止痛措施，遵醫(yī)囑給度冷丁50～100mg

肌肉注射。若病人心情緊張、恐懼等，應(yīng)給予及時(shí)安慰，做好心理疏導(dǎo)。

2.活動(dòng)指導(dǎo)可根據(jù)病情分為三個(gè)階段。第一階段絕對(duì)臥床休息。由護(hù)理人員協(xié)助洗漱、飲食、大小便，并對(duì)其進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)。第二階段為床上活動(dòng)階段。抬高床頭，使病人容易起身，在床上進(jìn)行四肢活動(dòng)或輕微動(dòng)作。第三階段為離床活動(dòng)?？捎纱策呎玖⒅潦覂?nèi)緩步走動(dòng)，教病人使用病房中的活動(dòng)設(shè)備，如床欄桿、椅背、走廊的扶手等等?；顒?dòng)量漸增，要詢問病人有無心慌、胸悶等不適，若有異常，立即停止活動(dòng)。

3.防止便秘

囑病人不要用力排便，嚴(yán)禁在急性期內(nèi)下床排便。若2～3天無排便，可給緩瀉劑或開賽露通便，必要時(shí)可進(jìn)行溫鹽水低壓灌腸。急性心梗教學(xué)查房1胸痛的護(hù)理

1、囑患者急性期絕對(duì)臥床休息3天。

2、嚴(yán)密監(jiān)測病情，觀察疼痛發(fā)作時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，注意詢問發(fā)生胸痛前后有無誘因。

3、心前區(qū)疼痛時(shí)遵醫(yī)囑給予硝酸甘油或硝酸異山梨脂，舌下含服或靜脈泵入，注意監(jiān)測血壓，必要是給與嗎啡或哌替啶止痛，隨時(shí)詢問病人疼痛及其伴隨癥狀的變化情況，注意有無呼吸抑制，脈搏加速等不良反應(yīng)。

4、低流量持續(xù)吸氧2-4升/分，經(jīng)皮血氧飽和度波動(dòng)在94%-

100%。

5、加強(qiáng)病人心理護(hù)理，戰(zhàn)勝疾病的信心。急性心梗教學(xué)查房1

（三）病情觀察。

經(jīng)常巡視病房，密切觀察病人面色、心率、呼吸及血壓的變化，觀察有無心律失常及心源性休克的發(fā)生。持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好記錄護(hù)理措施

急性心梗教學(xué)查房1

如何對(duì)該患者進(jìn)行健康教育

？急性心梗教學(xué)查房1健康教育

（一）環(huán)境適宜保持環(huán)境安靜，空氣新鮮，溫度20℃-22℃，濕度50%-70%.（二）飲食選擇選擇低膽固醇、低動(dòng)物脂肪、低熱量、低糖類飲食，多吃蔬菜、保持大便通暢。（三）合理安排日?；顒?dòng)調(diào)整生活方式，保證充足睡眠，逐步增加活動(dòng)量，6周后可進(jìn)行步行鍛煉，打太極拳等。如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心悸、頭暈應(yīng)暫時(shí)中斷或減輕活動(dòng)量。

（四）心理衛(wèi)生保持良好情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人懂得避免精神緊張和情緒激動(dòng)的重要性，防止疾病再次復(fù)發(fā)。（五）醫(yī)療護(hù)理措施的配合指導(dǎo)病人正確的用藥方法，如心絞痛發(fā)作時(shí)可給硝酸甘油1-2片舌下含服。溶栓治療過程中及用藥后，有無出血傾向，如有皮膚出血點(diǎn)，鼻內(nèi)出血