原發(fā)性腎小球腎炎課件

原發(fā)性腎小球腎炎

臨床分型急性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎腎病綜合征無(wú)癥狀性血尿或/和蛋白尿急性腎小球腎炎

(acuteglomerulonephritis，AGN)

概述急性腎小球腎炎，簡(jiǎn)稱急性腎炎

(acuteglomerulonephritis，AGN)以急性腎炎綜合征

為主要臨床表現(xiàn)的

一組腎臟疾病，可伴一過(guò)性腎功能損害。多種病原微生物均可致病

大多數(shù)為鏈球菌感染后腎小球腎炎

急性鏈球菌感染后

腎小球腎炎

(post-streptococcalglomerulonephritis，PSGN)臨床特點(diǎn)病因?yàn)棣氯苎枣溓蚓ˋ組鏈球菌Ⅻ型）感染，發(fā)生在上感、皮膚感染、猩紅熱等鏈球菌感染后本病主要發(fā)生于兒童，高峰年齡為2～6歲。發(fā)病前常有前驅(qū)感染，潛伏期7～21天，10天左右。病理為彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)：突發(fā)的血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，部分一過(guò)性氮質(zhì)血癥。補(bǔ)體C3和總補(bǔ)體(CH50)下降，抗鏈球菌溶血素“0”抗體(ASO)在咽部感染者陽(yáng)性。臨床診斷確診：鏈球菌感染后1～3周出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓等典型臨床表現(xiàn)，伴血清C3的動(dòng)態(tài)變化，8周內(nèi)病情逐漸減輕至完全緩解者。需腎活檢明確診斷：若起病后2～3個(gè)月病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，仍有高血壓或持續(xù)性低補(bǔ)體血癥，或腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降。急進(jìn)性腎小球腎炎

(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)概述一組以快速進(jìn)展性腎炎綜合征，表現(xiàn)為腎功能損害急驟進(jìn)展，常伴有少尿或無(wú)尿的臨床綜合征。病理改變：腎小球廣泛新月體形成，又稱新月體性

腎小球腎炎。

病因和發(fā)病機(jī)制引起RPGN的疾病包括以下3類：原發(fā)性快速進(jìn)展性腎小球腎炎；繼發(fā)于全身性疾病的快速進(jìn)展性腎小球炎，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡；在原發(fā)性腎小球疾病基礎(chǔ)上形成的新月體

性腎小球腎炎，如膜增生性腎小球腎炎。免疫病理分型I型：抗腎小球基底膜型RPGNⅡ型：免疫復(fù)合物型RPGNⅢ型：少/寡免疫復(fù)合物型RPGN50～80％為原發(fā)性小血管炎腎損害，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陽(yáng)性。

RPGN的誘發(fā)因素半數(shù)以上有前驅(qū)感染病史，病毒感染多，少數(shù)鏈球菌感染，但二者關(guān)系尚未明確

Ⅰ型：吸煙、吸毒、接觸碳?xì)浠衔铫笮停耗承┧幬锶绫蜓踵奏?PTU)、肼苯達(dá)嗪；與遺傳易感性有關(guān)。

病理腎臟體積增大典型病理改變是腎小球內(nèi)廣泛新月體形成光鏡下50%以上的腎小球囊腔內(nèi)有新月體

的形成（占據(jù)腎小球囊腔50%以上）病變?cè)缙谕ǔ榧?xì)胞性新月體，逐漸發(fā)展為細(xì)胞纖維性新月體或纖維性新月體，最終可致腎小球硬化快速進(jìn)行性GN免疫病理I型：IgG和C3沿毛細(xì)血管壁呈線樣分布；Ⅱ型：IgG和C3在系膜區(qū)或沿毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積；Ⅲ型：腎小球內(nèi)無(wú)/僅有微量免疫復(fù)合物。電鏡Ⅱ型RPGN系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見(jiàn)電子致密物沉積，其沉積的特點(diǎn)與相應(yīng)的基礎(chǔ)疾病相關(guān)。I型和Ⅲ型無(wú)電子致密物沉積。臨床表現(xiàn)I型以青中年多見(jiàn)，Ⅱ型和Ⅲ型常見(jiàn)于中老年，男性居多，我國(guó)以Ⅱ型RPGN多見(jiàn)。多有上感的前驅(qū)癥狀，起病較急，進(jìn)展快。表現(xiàn)急性腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫和高血壓）早期少/無(wú)尿，腎功能進(jìn)行性惡化，至尿毒癥。Ⅲ型以不明原因的發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛和咯血癥狀。Ⅱ型RPGN患者常有腎病綜合征的表現(xiàn)。輔助檢查尿液檢查：蛋白尿、血尿，可伴紅細(xì)胞管型。血常規(guī)：貧血血象。血肌酐及尿素氮進(jìn)行性上升，Ccr進(jìn)行性下降?？贵wI型RPGN：抗GBM抗體陽(yáng)性Ⅱ型：血液循環(huán)免疫復(fù)合物/冷球蛋白陽(yáng)性，可伴血補(bǔ)體C3的降低Ⅲ型：ANCA陽(yáng)性影像學(xué)檢查可見(jiàn)雙側(cè)腎臟增大。診斷下列情況，應(yīng)考慮本病的可能性：快速進(jìn)展性腎炎綜合征伴短時(shí)間內(nèi)（幾天到幾周）腎功能急劇惡化腎活檢新月體性腎小球腎炎，可明確診斷排除繼發(fā)性RPGN鑒別診斷引起少尿性急性腎衰竭的非腎小球疾病急性腎小管壞死：有腎缺血或腎毒性藥物，腎小管損害為主，無(wú)急性腎炎綜合征表現(xiàn)。急性間質(zhì)性腎炎：用藥史及藥物過(guò)敏反應(yīng)(低熱、皮疹等)、血和尿嗜酸細(xì)胞增加，腎活檢確診。梗阻性腎?。夯颊叱Ｍ话l(fā)或急驟出現(xiàn)無(wú)尿，無(wú)急性腎炎綜合征表現(xiàn)，B超、逆行尿路造影可證實(shí)尿路梗阻的存在。鑒別診斷原發(fā)性腎小球疾病部分原發(fā)性腎小球疾病由于各種誘因，病情急速進(jìn)展，腎功能急劇惡化，臨床上表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎炎綜合征，但病理上并無(wú)新月體的形成，常需腎活檢明確診斷。繼發(fā)性快速進(jìn)展性腎炎典型多系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)及特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查可資鑒別，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜腎炎、Goodpasture綜合征（肺出血-腎炎綜合征）等引起的快速進(jìn)展性腎炎。治療腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物血漿置換對(duì)癥治療腎臟替代治療激素及細(xì)胞毒藥物治療適應(yīng)癥：主要適用Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型療效較差。激素沖擊：甲潑尼龍0.5～1.0g溶于5%葡萄糖液中靜點(diǎn)，

每日或隔日1次，3次為一療程。必要時(shí)隔3-5天進(jìn)行下一療程，一般<3個(gè)療程。繼續(xù)以潑尼松口服、環(huán)磷酰胺治療。環(huán)磷酰胺沖擊療法：0.6～1g溶于5%葡萄糖液

中靜點(diǎn)，每月1次，替代常規(guī)口服。

其優(yōu)缺點(diǎn)和療效尚待總結(jié)。

血漿置換適應(yīng)癥伴有肺出血的Good-pasture綜合征；I型RPGN的早期。每日/隔日交換2～4L，一般需持續(xù)10～14天或至血清抗體或免疫復(fù)合物轉(zhuǎn)陰為止。同時(shí)應(yīng)聯(lián)合使用激素和細(xì)胞毒藥物血漿置換對(duì)于I和Ⅱ型RPGN均有較好的療效，但需早期施行，肌酐<530umol/L時(shí)開(kāi)始治療。對(duì)癥、替代治療對(duì)癥治療降壓、控制感染、糾正水電酸堿平衡紊亂等。腎臟替代治療對(duì)于治療無(wú)效而進(jìn)入終末期腎衰竭的患者，應(yīng)予以長(zhǎng)期透析治療。急性期患者已達(dá)透析指征者盡快予以透析，為免疫抑制治療爭(zhēng)取時(shí)間及提供安全保障。腎移植:病情穩(wěn)定6～12個(gè)月，血清抗GBM抗體或ANCA陰性者。預(yù)后影響預(yù)后的因素：及時(shí)治療是成功的關(guān)鍵，如Scr<600μmol/L或

Ccr>5ml/min時(shí)開(kāi)始透析治療效果較好；免疫病理類型：Ⅲ型較好，Ⅱ型其次，I型較差；新月體的數(shù)量及類型，如新月體數(shù)量多、纖維性新月體、腎小球硬化或間質(zhì)纖維化則預(yù)后較差；老年患者預(yù)后較差。慢性腎小球腎炎(chronicglomerulonephritis)概述慢性腎小球腎炎，簡(jiǎn)稱慢性腎炎定義：一組以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。臨床特點(diǎn)：病程長(zhǎng)，病情遷延，病變緩慢持續(xù)進(jìn)展，可伴腎功能減退，最終發(fā)展為慢性腎衰竭。病因和發(fā)病機(jī)制病因絕大多數(shù)：不同病因、不同病理類型的原

發(fā)性腎小球疾病發(fā)展而來(lái)；少數(shù)：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎所致。發(fā)病機(jī)制原發(fā)病的免疫炎癥損傷有關(guān)；非免疫因素亦參與其慢性化。

如高血壓、大量蛋白尿、高血脂等。病理病理類型多樣系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎病和非IgA腎?。┚衷罟?jié)段性腎小球硬化膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎炎等各種病理類型腎炎均可轉(zhuǎn)化為不同程度的腎小球

硬化、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化。最終腎臟體積縮小，發(fā)展為硬化性腎小球腎炎。臨床表現(xiàn)中青年男性多見(jiàn)。以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為臨床癥狀。病情時(shí)輕時(shí)重，腎功能逐漸減退，早期可有體倦乏力、腰膝酸痛、食欲減退等。多有輕重不等的高血壓，部分以高血壓為突出表現(xiàn)，高血壓腦病、高血壓性心臟病、眼底出血、視乳頭水腫。部分患者因感染、勞累、用腎毒性藥物使病情急劇惡化，及時(shí)去除誘因腎功能有所恢復(fù)。晚期則主要表現(xiàn)為終末期腎衰竭的癥狀。輔助檢查尿液檢查：蛋白尿或/和血尿，可見(jiàn)RBC管型，大量蛋白尿(>3.5g/24h)血常規(guī)：早期正?；蜉p度貧血，晚期明顯貧血。腎功能：多數(shù)有較長(zhǎng)時(shí)間的腎功能穩(wěn)定期，Scr↑、Ccr↓，晚期尿濃縮功能減退。超聲波：早期腎臟大小正常，晚期雙腎對(duì)稱性縮小、皮質(zhì)變薄。腎臟活檢可表現(xiàn)為原發(fā)病的各種病理類型診斷有血尿、蛋白尿、水腫和高血壓＞3月,應(yīng)考慮慢性腎炎的可能。須排除繼發(fā)性腎小球疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖尿病腎病高血壓腎損害遺傳性腎小球腎炎鑒別診斷高血壓腎損害有較長(zhǎng)時(shí)間的高血壓病史腎小管功能（如尿濃縮功能減退、尿比重降低和夜尿增多）異常早于腎小球功能損害尿檢異常較輕（尿蛋白<2.0g/24h，小分子蛋白）多伴有高血壓其他靶器官損害（如心、腦）和眼底改變等鑒別診斷其他原發(fā)性腎小球疾病無(wú)癥狀血尿或/和蛋白尿（隱匿性腎炎）無(wú)水腫、高血壓和腎功能損害。急性腎小球腎炎有前驅(qū)感染的慢性腎炎需鑒別。

鑒別診斷慢性腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作的尿路感染病史，尿細(xì)菌學(xué)檢查常陽(yáng)性，超聲波檢查或靜脈腎盂造影示雙側(cè)腎臟不對(duì)稱縮小則更有診斷價(jià)值。繼發(fā)性腎小球疾病

狼瘡性腎炎好發(fā)于年輕女性，多系統(tǒng)器官損害、免疫學(xué)異常等特征，腎活檢見(jiàn)免疫復(fù)合物廣泛沉積于腎小球的各部位，免疫病理呈“滿堂亮”。治療飲食控制高血壓、減少蛋白尿糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物避免加重腎臟損害的因素感染、勞累、妊娠及腎毒性藥物治療-飲食低蛋白(優(yōu)質(zhì))飲食＋必需氨基酸治療低蛋白(優(yōu)質(zhì))飲食:每日0.6～l.0g/kg

用必需氨基酸或α-酮酸(每日0.1~0.2g/kg)極低蛋白飲食者(0.3g/kg)

必需氨基酸或α-酮酸(每日8～12g/d)治療-高血壓、蛋白尿高血壓應(yīng)限鹽(NaCl<6g／d)；選用氫氯噻嗪12.5～25mg/d；

Ccr<30ml/min時(shí)，改用袢利尿劑。高血壓的治療目標(biāo)：130/80mmHg尿蛋白的治療目標(biāo)：<1g/d。應(yīng)用ACEI或ARB

ACEI和ARB

作用：降血壓，減少蛋白尿、延緩腎功能惡化

常用藥種類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：

·貝那普利、依那普利、福辛普利等血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)：

·氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦副作用，引起血肌酐和血鉀增高Scr＞264umol/L時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血肌酐變化ACEI可引起持續(xù)性干咳

糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物一般不主張用下述情況試用，但無(wú)效者及時(shí)逐步減量腎功能正?；騼H輕度受損病理類型較輕(如輕度系膜增生性腎炎、早期膜性腎病等)尿蛋白量較大預(yù)后慢性腎炎病情遷延，病變均為緩慢進(jìn)展，最終發(fā)展至慢性腎衰竭。進(jìn)展的速度個(gè)體差異很大腎臟病理類型延緩腎功能進(jìn)展的措施避免各種危險(xiǎn)因素。

IgA腎病

（IgAnephropathy）

概述IgA腎病為病理診斷名稱

腎小球系膜區(qū)以IgA或以IgA沉積為主的原

發(fā)性腎小球病。幾乎涉及腎炎所有的病理類型反復(fù)發(fā)作性的肉眼血尿或鏡下血尿。我國(guó)腎小球源性血尿最常見(jiàn)的病因，亞太地區(qū)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球腎炎。發(fā)生于任何年齡，但以20～30歲男性多見(jiàn)。

IgAdeposition免疫熒光：系膜區(qū)IgA或以IgA為主的免疫球蛋白沉積，為病變特征及診斷依據(jù)。臨床表現(xiàn)好發(fā)于兒童和青少年，男性多見(jiàn)。多數(shù)起病前數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)有上呼吸道或消化道感染等前驅(qū)癥狀。發(fā)作性的肉眼血尿或鏡下血尿，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可伴少量蛋白尿。部分起病隱匿，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性血尿、蛋白尿。部分表現(xiàn)為腎病綜