一例重度子癇前期并發(fā)Hellp綜合征患者的護(hù)理

一例重度子癇前期并發(fā)Hellp綜合征患者的護(hù)理1、查房目的1、掌握Hellp綜合征的定義、對母兒的影響及治療方法；2、掌握重度子癇前期并發(fā)Hellp綜合征病人的孕產(chǎn)期管理；3、了解該疾病的新進(jìn)展；2、病史匯報(bào)及入院處理1、患者朱麗玲，女，32歲，住院號2019191292、主訴：孕26+4周，瘢痕子宮，發(fā)現(xiàn)血壓高22天3、現(xiàn)病史：既往月經(jīng)規(guī)則，周期5/27天，Lmp:2018.11.26，EDC：2019.09.02。孕8周左右出現(xiàn)惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)至孕14余周自然消失。孕早期無放射線，毒物接觸史，未感冒。孕12+6周建卡，定期接受正規(guī)產(chǎn)前檢查；孕期門診按期產(chǎn)檢6次，孕婦血型B型，RH(D)陽性。孕23+4周OGTT檢查正常。孕23+4周頭暈，測BP120/90mmHg,復(fù)測122/84mmHg,未予特殊處理，孕25+4周測BP164/102mmHg，復(fù)測142/100mmHg,尿蛋白（-），予以拉貝洛爾0.1g口服BID,建議心內(nèi)科就診，未遵醫(yī)囑，昨日測BP174/100mmHg,尿蛋白（+-），予以拉貝洛爾0.1g口服TID。其他孕期檢查未見明顯異常。病史匯報(bào)4、生育史：1-0-2-1，于2013年11.11因重度子癇前期于我院剖宮產(chǎn)一活女嬰5、體格檢查：T36.5℃，P66次/分，R19次/分，BP160/105mmHg，身高155cm，孕前體重53Kg，入院體重61.5Kg。神志清楚，呼吸平穩(wěn)，問答切題，口齒清晰，查體合作，全身皮膚粘膜無黃染，無瘀點(diǎn)瘀斑，無出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，頸軟，無抵抗，頸靜脈無充盈，氣管居中，胸部外形正常，叩診雙肺呈清音，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱。雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音、干啰音，心率66次/分，律齊，雜音未聞及。晚孕腹，下腹部見一約10cm橫行手術(shù)瘢痕，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，病理征陰性。7、產(chǎn)科檢查：宮高23cm，腹圍94cm，胎位LOA，胎心140次/分，先露頭，胎膜未破，估計(jì)胎兒大小900g，無宮縮。8、輔助檢查：孕23+4周頭暈，測BP120/90mmHg,復(fù)測122/84mmHg,未予特殊處理，孕25+4周測BP164/102mmHg，復(fù)測142/100mmHg,尿蛋白（-），予以拉貝洛爾0.1g口服BID,建議心內(nèi)科就診，未遵醫(yī)囑，昨日測BP174/100mmHg,尿蛋白（+-），予以拉貝洛爾0.1g口服TID。其他孕期檢查未見明顯異常。9、初步診斷：1、G4P1孕26+4周待產(chǎn)LOA2、重度子癇前期

3、瘢痕子宮

入院后相關(guān)處理1、完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、產(chǎn)科B超、心電圖、空腹B超、心臟彩超、眼科會診及尿蛋白留取，遵醫(yī)囑予監(jiān)測病人血壓變化。2、遵醫(yī)囑予低鹽低脂飲食，左側(cè)臥位，指導(dǎo)自數(shù)胎動，予Q4H聽胎心。3、充分告知孕婦及家屬相關(guān)病情及治療方法，取得配合。住院期間密切觀察孕婦神志、胎心、血壓情況，必要時(shí)新內(nèi)科協(xié)助診治。3、病情進(jìn)展及現(xiàn)存問題病情進(jìn)展2019.05.31孕婦因發(fā)現(xiàn)血壓高22天入院，入院后予解痙降壓處理，完善相關(guān)檢查，心臟彩超示：微量心包積液。孕婦靜滴硫酸鎂期間訴惡心嘔吐，遵醫(yī)囑予吸氧，暫停硫酸鎂靜滴。測血壓160/97mmHg,脈搏61次/分，呼吸19次/分。急診血常規(guī)報(bào)告示：血小板74*10^9/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶183.12u/l，谷草轉(zhuǎn)氨酶209.56u/l，乳酸脫氫酶2150u/l,肝膽胰B超結(jié)果示：膽囊壁水腫、肝內(nèi)膽管管壁回聲增粗、脾窩處少量積液。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。病情進(jìn)展2018.06.1產(chǎn)婦擬“重度子癇前期并發(fā)Hellp綜合征”于急診在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血1200ml,以LOA助娩一活男嬰，新生兒體重750g，APPGR評分1-4分,后轉(zhuǎn)兒科治療。保留尿管暢,色清。術(shù)中輸入血小板手采8u,去白懸浮紅細(xì)胞4u,血漿400ml.纖維蛋白原1.0g,冷沉淀10u輸注。術(shù)后血壓150/105mmHg,脈搏62次/分，呼吸20次/分，產(chǎn)婦2h出血10ml,返回病房后共輸了去白懸浮紅細(xì)胞2u,血漿200ml。

病情進(jìn)展2019.06.2產(chǎn)婦術(shù)后一天，產(chǎn)婦肛門已通氣，醫(yī)囑予拔除腹腔引流管，測血141/98mmHg,脈搏72次/分，呼吸19次/分，腹部切口干燥，無滲出，惡露量中，色紅，無異味，尿管通暢，色清，24h總?cè)肓?460ml,出量3265ml。2019.06.3產(chǎn)婦術(shù)后二天，遵醫(yī)囑停保留導(dǎo)尿，產(chǎn)婦小便已解。測血壓141/98mmHg,脈搏72次/分，呼吸19次/分，腹部切口干燥，無滲出，惡露量中，色紅，無異味，24h總?cè)肓?460ml,出量3265ml。病情進(jìn)展2019.06.4

時(shí)間谷丙轉(zhuǎn)氨酶（7-40）u/L谷草轉(zhuǎn)氨酶（13-35）u/L血小板（125-350）*10^9/L乳酸脫氫酶（160-600）u/L2019.05.3113:1536.47↑35.06↑102/2019.05.3120:51183.12↑209.56↑742150↑2019.05.3123:08493.52↑683.66↑503366↑2019.06.0102:08587.41↑750.00↑324506↑2019.06.0105:03369.12↑691.49↑173048↑2019.06.0107:14309.97↑610.52↑323075↑2019.06.0111:38270.69↑478.39↑31/2019.06.0209:21192.20↑104.70↑29638.40↑床旁護(hù)理查體現(xiàn)存護(hù)理問題P2.有受傷的危險(xiǎn)與血壓高有關(guān)P4.知識缺乏缺乏有關(guān)妊高征的相關(guān)知識P1.焦慮與擔(dān)心新生的預(yù)后及母嬰分離有關(guān)P3.產(chǎn)后出血：現(xiàn)存護(hù)理問題與處理措施P1焦慮與擔(dān)心新生兒的預(yù)后，母嬰分離有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：產(chǎn)婦能夠消除焦慮I11、熱情接待產(chǎn)婦，介紹主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士姓名使產(chǎn)婦產(chǎn)生親切感緩解緊張

焦慮情緒。

2、呼叫器放在患者手邊，隨時(shí)給予協(xié)助，常用物品放在孕婦容易拿到的地方。

3、加強(qiáng)疾病相關(guān)知識的宣教，鼓勵(lì)患者樹立信心。

4、經(jīng)常巡視病房，與孕婦及家屬多溝通，了解心理需求耐心答疑解惑。

焦慮自評量表（SAS)題目

沒有或幾乎沒有小部分時(shí)間相當(dāng)多時(shí)間絕大部分或全部時(shí)間1覺得比平常容易緊張和著急12342無緣無故地感到害怕12343容易心里煩亂或覺得驚恐12344覺得可能要發(fā)瘋12345覺得可能要發(fā)瘋43216手腳發(fā)抖打顫12347因?yàn)轭^痛、頭頸痛和背痛而苦惱12348感覺容易衰弱和疲乏12349覺得心平氣和，并且容易安靜地坐著432110覺得心跳得很快123211因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱123412有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的123413吸氣呼氣都感到很容易432114手腳麻木和刺痛123415因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?23416常常要小便123417手常常是干燥溫暖的432118臉紅發(fā)熱123419容易入睡并且睡得很好432120做噩夢1234焦慮總分低于50分者為正常；50－60者為輕度，61－70者是中度，70以上者是重度焦慮?，F(xiàn)存護(hù)理問題與處理措施P2有外傷的危險(xiǎn)：與血壓高有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生外傷I21、積極治療原發(fā)病，控制、穩(wěn)定血壓。

2、囑病人盡量臥床休息，減少活動；體位姿勢改變應(yīng)緩慢，避免突然改

變體位姿勢而致頭暈跌倒。

3、將病人的常用物品置于伸手可及之處，病人離床活動，如上廁所、外

出做檢查時(shí)應(yīng)有人陪伴，并給以攙扶或輪椅推送。

4、指導(dǎo)病人如出現(xiàn)頭痛、眼花等不適主訴應(yīng)及時(shí)匯報(bào)。

5、保持病房安靜，限制探視。現(xiàn)存護(hù)理問題與處理措施P3.產(chǎn)后出血預(yù)期目標(biāo)：孕婦出血得到控制I31、密切觀察病情，陰道流血及水腫程度。

2、飲食清淡，溫涼少渣，補(bǔ)充鐵，鈣劑，適當(dāng)限制食鹽的攝入，保持大便通暢。

3、測體重，注意有無隱形水腫。

4、記出入量，遵醫(yī)囑用解痙降壓藥物，視病情遵醫(yī)囑用利尿藥。

5、指導(dǎo)產(chǎn)婦適當(dāng)限制活動，避免磕碰外傷引起出血。

6、指導(dǎo)產(chǎn)婦用軟毛牙刷刷牙，勿用牙簽剔牙。

7、觀察血小板計(jì)數(shù)，必要時(shí)遵醫(yī)囑予升血小板藥物或輸血?，F(xiàn)存護(hù)理問題與處理措施P4.知識缺乏：缺乏有關(guān)妊高征的相關(guān)知識預(yù)期目標(biāo)：接受疾病，配合治療I41、向產(chǎn)婦及家屬講解妊高征的相關(guān)知識及對母兒的危害,使其配

合其護(hù)理。2、講解各項(xiàng)檢查的注意事項(xiàng)及目的，講解各種藥物的作用與副作用。3、經(jīng)常巡視病房，了解心理需求，耐心解答孕婦的疑問。

4、指導(dǎo)產(chǎn)婦自我監(jiān)測，有異常應(yīng)及時(shí)匯報(bào)。4、Hellp綜合征的相關(guān)知識1、了解HELLP綜合征的定義、病因、對母兒的影響及治療原則。2、掌握HELLP綜合征病人的護(hù)理。學(xué)習(xí)目標(biāo)：Hellp綜合征定義：是妊娠高血壓疾病伴有溶血、肝酶升高及血小板減少的一組臨床癥候群，是妊娠高血壓疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。常危及母兒生命。常常發(fā)生于妊娠晚期，有時(shí)也發(fā)生在孕中期，極少發(fā)生在產(chǎn)后24～72h。定義三項(xiàng)指標(biāo)：溶血、肝酶升高、低血小板分類：1、完全性：三項(xiàng)指標(biāo)均異常分類；2、部分性：一項(xiàng)或兩項(xiàng)指標(biāo)異常根據(jù)血小板（Martin）分類：

Ⅰ級指血小板計(jì)數(shù)<50×109/LⅡ級指血小板計(jì)數(shù)>50×109/L而<100×109/L

Ⅲ級指血小板計(jì)數(shù)>100×109/L而<150×109/L本病的主要病理生理改變與妊娠期高血壓疾病病理生理相似，但發(fā)展為Hellp綜合征的確切病因和發(fā)病機(jī)制仍不清楚。研究認(rèn)為重要的有：胎盤源性、自身免疫、凝血因子Ⅴ基因突變、脂肪酸氧化代謝缺陷等。

病因及發(fā)病機(jī)制

病理改變

血管內(nèi)皮損傷是主要的病理改變。在全身小血管痙攣的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)皮損傷可引起管腔內(nèi)纖維蛋白沉積，血小板被激活而釋放出縮血管物質(zhì)，使血管收縮，促進(jìn)血小板凝集和聚集，使血小板消耗增加及破壞增多，導(dǎo)致其數(shù)量減少，并更加重血管內(nèi)皮損傷，形成惡性循環(huán)。當(dāng)血管內(nèi)紅細(xì)胞通過血管內(nèi)纖維蛋白網(wǎng)孔時(shí)，受到擠壓、牽拉等機(jī)械性損傷，破碎、變形成三角形、脊形、球形等，造成溶血。另有學(xué)者認(rèn)為Hellp綜合征脂質(zhì)代謝異常，使細(xì)胞膜成分改變，細(xì)胞膜流動性降低，誘發(fā)細(xì)胞裂解、變形。臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛及惡心嘔吐，體重驟增，脈壓增寬，但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。

可出現(xiàn)母兒嚴(yán)重并發(fā)癥：孕婦可發(fā)生子癇、胎盤早期剝離、DIC、腎功能衰竭、急性肺水腫、嚴(yán)重的腹水、腦水腫、視網(wǎng)膜脫離、傷口血腫感染甚至敗血癥等；胎兒可發(fā)生缺氧、早產(chǎn)、胎兒生長受限，甚至圍產(chǎn)兒死亡。治療1、積極治療子癇前期或子癇，鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、補(bǔ)充血制品提高膠體滲透壓、必要時(shí)利尿；2、靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定血小板；3、積極糾正凝血功能障礙；4、適時(shí)終止妊娠（1）時(shí)機(jī)：絕大多數(shù)Hellp綜合征患者應(yīng)在積極治療后終止妊娠。（2）分娩方式：Hellp綜合征患者可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征。5、盡快終止妊娠。孕周小于32周且病情穩(wěn)定者可短期內(nèi)期待治療。6、血漿置換或者血液透析

1、早期診斷；2、評價(jià)母體情況；3、評價(jià)胎兒狀況；4、控制血壓；5、硫酸鎂防止抽搐；6、保持水電解質(zhì)平衡；7、積極使用腎上腺皮質(zhì)激素；8、高剖宮產(chǎn)率終止妊娠；9、加強(qiáng)圍產(chǎn)兒救治；10、加強(qiáng)產(chǎn)后處理；11、警惕多器官功能衰竭。最佳處理HELLP綜合征的11條原則對孕婦的影響Hellp綜合征對孕產(chǎn)婦的影響1、孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加：（1）DIC21%，DIC出現(xiàn)預(yù)示病情預(yù)后不佳（2）胎盤早剝16%（3）急性腎衰7.7%（4）肺水腫6%（5）肝被膜下出血，肝破裂（6）視網(wǎng)膜剝離，肺栓塞，腦血管意外2、Ｉ類Hellp綜合征的患者合并癥最多：產(chǎn)后并發(fā)Hellp者，易并發(fā)肺水腫，腎衰，多臟器衰竭；孕產(chǎn)婦死亡高（0~24%）主要死于：肝臟破裂出血、DIC、急性腎衰、肺水腫等處理

1、及早診斷HELLP、及時(shí)和恰當(dāng)處理，能減少母兒嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的發(fā)生，積極解痙、必要時(shí)擴(kuò)容控制妊高征、降血壓、防子癇2、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：（1）促進(jìn)血小板生成、增加毛細(xì)血管抵抗力，降低血管通

透性；降低ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)或LDH(乳酸脫氫酶)（2）穩(wěn)定病情，利于病人的轉(zhuǎn)診（3）產(chǎn)后Hellp,立即應(yīng)用3、積極糾正凝血障礙，處理其他并發(fā)癥（1）輸入新鮮全血、血小板（2）小劑量阿斯匹林、肝素（3）血漿置換4、盡早終止妊娠：對于病情平穩(wěn)、孕周<34周，積極處理，嚴(yán)密監(jiān)測、短期期待治療妊娠終止的時(shí)機(jī)和方式

1、根據(jù)Hellp綜合征的病情程度、病情變化、胎兒情況和孕周，個(gè)體化處理，一旦診斷Hellp，盡早終止妊娠；I和II型多剖宮產(chǎn)終止妊娠；2、病情穩(wěn)定、孕周<34周者，應(yīng)給予促肺成熟的處理，嚴(yán)密監(jiān)測病情，等48h終止；3、病情穩(wěn)定、宮頸成熟者，可以陰道分娩；4、孕周小（尤其<32周)、宮頸不成熟者剖宮產(chǎn)；5、剖宮產(chǎn)術(shù)中放置引流（尤其伴DIC者）病情監(jiān)測1、每6h測凝血功能、肝、腎功能直至分娩；2、產(chǎn)后每天監(jiān)測上述指標(biāo)；3、密切監(jiān)測BP、尿蛋白、孕婦血流動力學(xué)、出入量和心肺功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺水腫、心衰、腎衰和腦水腫等；；4、及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝跡象；5、必要時(shí)復(fù)查眼底檢查；6、胎兒監(jiān)護(hù)。5、Hellp綜合征的新進(jìn)展糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用

分娩前應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素，在促進(jìn)肺成熟同時(shí)會明顯提高血小板計(jì)數(shù)，通過對嚴(yán)重的HELLP綜合征患者產(chǎn)前應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素治療，不僅可降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率而改善新生兒的結(jié)局，也可以改善孕婦的狀況。研究顯示產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素給藥種類、劑量、途徑、持續(xù)時(shí)間是非常重要的。靜脈應(yīng)用地塞米松在提高尿量、改善實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等方面均優(yōu)于倍他米松，目前國際上推薦的劑量為：地塞米松10mg靜推，12h一次；產(chǎn)后血