主動(dòng)脈瓣狹窄病人麻醉

匯報(bào)人：張靜匯報(bào)時(shí)間：2020年8月5日主動(dòng)脈瓣狹窄病人麻醉目錄Content01主動(dòng)脈瓣狹窄病人麻醉02TAVR03章節(jié)標(biāo)題06章節(jié)標(biāo)題主動(dòng)脈瓣狹窄011.指各種原因?qū)е碌闹鲃?dòng)脈瓣葉結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變，交界粘連，在心臟收縮時(shí)主動(dòng)脈瓣葉運(yùn)動(dòng)異常，開(kāi)放面積減小，血流在主動(dòng)脈瓣葉水平受阻，出現(xiàn)跨瓣壓差。2.主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)----吹風(fēng)樣噴射性收縮期雜音。3.心臟超聲診斷主動(dòng)脈瓣狹窄概念1.風(fēng)濕性2.退行性3.先天性病因1.瓣膜功能障礙:左室肥厚，流出道狹窄---心臟擴(kuò)大，舒張末壓增加，心肌勞損、心肌病。左房左室壓差減小，依賴于左房收縮，如果心房收縮功能不全，導(dǎo)致心衰和低血壓。竇性心律很重要！2.心肌缺血：心肌肥厚，需氧增加；心肌毛細(xì)血管密度減小；舒張末壓力增加，壓迫冠脈；主動(dòng)脈舒張壓-左室舒張末壓差值減小3.繼發(fā)改變：二尖瓣關(guān)閉不全病理生理三聯(lián)征1.心絞痛：提示瓣口面積＜0.8cm2，與冠心病心絞痛不易區(qū)別，據(jù)統(tǒng)計(jì)50%的40歲以上病人合并冠心病。2.暈厥：勞動(dòng)后或直立性黑蒙或意識(shí)喪失。3.心衰:早期心衰為左室舒張功能障礙有關(guān)，晚期則與收縮功能障礙有關(guān)。預(yù)期壽命不超過(guò)2年。主動(dòng)脈瓣狹窄癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估測(cè)量方法輕度中度重度瓣口面積cm2＞1.51.0～1.5＜1.0平均跨瓣壓差mmHg＜2020～40＞40跨瓣血流峰值流速m/s2.6～3.03～4＞4內(nèi)科治療：

1.限制體力活動(dòng)，防暈厥及猝死

2.治療心律失常3.胸痛需造影，

4.心衰，可利尿外科治療：

1.主動(dòng)脈瓣置換(金標(biāo)準(zhǔn))

2.TAVR治療1.鎮(zhèn)痛藥為基礎(chǔ)的麻醉2.可低劑量的吸入麻醉藥3.保持前負(fù)荷、后負(fù)荷，可升壓，增加冠脈灌注4.避免心動(dòng)過(guò)速及房顫5.慎用硝酸甘油，誘導(dǎo)時(shí)外科醫(yī)生和灌注師在場(chǎng)麻醉原則左室前負(fù)荷體循環(huán)阻力心率心肌收縮力肺循環(huán)阻力TAVR02TAVI（transcatheteraorticvalveimplantation）經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)TAVR（transcatheteraorticvalvereplacement）經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)將組裝好的主動(dòng)脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到主動(dòng)脈根部，在功能上完成主動(dòng)脈瓣的置換。概念1、發(fā)病率高：主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）是老年患者最常見(jiàn)的心臟瓣膜疾病，2、死亡率高：有癥狀的主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄患者，如果未經(jīng)治療，兩年內(nèi)的病死率可高達(dá)50%。3、老年病人，部分不能耐受開(kāi)胸及體外循環(huán)。過(guò)去，改善主動(dòng)脈瓣狹窄患者預(yù)后的唯一治療方法是心臟直視手術(shù)，該術(shù)式需要正中劈胸骨、體外循環(huán)和心臟停跳，患者往往要經(jīng)歷漫長(zhǎng)而痛苦的恢復(fù)過(guò)程。一些高齡、一般狀況較差的患者，常常因難以承受開(kāi)胸手術(shù)的打擊，預(yù)后不良。TAVR背景1、老年主動(dòng)脈瓣重度狹窄

跨主動(dòng)脈瓣血流速度≥4m/s

跨主動(dòng)脈瓣壓力差≥40mmHg

主動(dòng)脈瓣口面積≤0.8cm22、病人有癥狀。心功能II級(jí)以上3、外科手術(shù)高?；蚪?、解剖上適合TAVR5、預(yù)期壽命＞1年手術(shù)適應(yīng)癥1、左心室內(nèi)血栓2、左室流出道梗阻3、30天內(nèi)心肌梗死4、左室EF＜20%5、嚴(yán)重右心室功能不全6、主動(dòng)脈根部解剖不適合TAVR禁忌癥1、股動(dòng)脈2、鎖骨下動(dòng)脈3、腋動(dòng)脈4、頸動(dòng)脈5、心尖手術(shù)入路1、建立血管通路，放置臨時(shí)起搏器2、置入跨瓣導(dǎo)絲3、球囊擴(kuò)張4、裝載瓣膜5、置入及釋放瓣膜主要手術(shù)步驟手術(shù)入路誘發(fā)室速1、全麻：配合度高、停手術(shù)概率低、患者病情重、便于搶救

增加正性肌力藥用量、氣管插管、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間2、MAC（成熟中心）：中度鎮(zhèn)靜、自主呼吸、患者能配合

10%需改全麻。3、局麻：清醒、自主呼吸、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短、血管活性藥用量少。緊張、有時(shí)病人不能配合。麻醉方式1、循環(huán)系統(tǒng)：瓣口面積、EF、左室功能大小、心內(nèi)血栓2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：完善神經(jīng)功能檢查、認(rèn)知功能評(píng)估3、呼吸系統(tǒng)：炎癥、肺不張、肺氣腫、困難氣道等4、肝腎功能：功能不全選擇合適藥物、注意離子，透析者推薦術(shù)前1天進(jìn)行透析5、外周血管：雙側(cè)頸動(dòng)脈重度閉塞，rSO2監(jiān)測(cè)術(shù)前評(píng)估常規(guī)監(jiān)測(cè)：

ECG、SPO2、PetCO2、T、BIS

IBP、CVP、尿量、出血量血?dú)狻CT、瞳孔

EF低等特殊情況肺動(dòng)脈導(dǎo)管麻醉前準(zhǔn)備---麻醉監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè):

超聲心動(dòng)圖（TEE）rSO2麻醉前準(zhǔn)備---麻醉監(jiān)測(cè)急救藥1、正性肌力藥：多巴酚丁胺、多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)、西地蘭、氯化鈣2、血管擴(kuò)張藥：尼卡地平、酚妥拉明、硝酸甘油3、血管收縮藥：去甲腎上腺素、去氧腎上腺素、間羥胺、垂體后葉素4、抗心律失常藥：利多卡因、艾司洛爾、胺碘酮、硫酸鎂、阿托品5、其他：肝素、魚(yú)精蛋白、碳酸氫鈉、呋塞米、甘露醇等藥品準(zhǔn)備麻醉藥：無(wú)特殊常規(guī)備血藥品準(zhǔn)備麻醉誘導(dǎo)：緩慢多次給藥，務(wù)必維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?？山o與小量去甲腎上腺素泵注，盡量維持基礎(chǔ)水平。靜脈穿刺：一般誘導(dǎo)后穿刺。風(fēng)險(xiǎn)大者，誘導(dǎo)前穿刺置管，并置入臨時(shí)起搏器。麻醉管理方案特殊操作麻醉管理起搏電極置入：頸內(nèi)靜脈6F鞘管，置入起搏電極導(dǎo)線，深度達(dá)25cm左右，球囊充氣，繼續(xù)前進(jìn)，35cm時(shí)，放氣，導(dǎo)線尖端與右室室壁接觸。到位鑒定方法：1、起搏法2、TEE法3、DSA法術(shù)中注意事項(xiàng)1、導(dǎo)絲對(duì)血管的刺激可誘發(fā)迷走反射2、導(dǎo)絲跨主動(dòng)脈瓣時(shí)，易誘發(fā)心律失常，可靜注利多卡因3、右室起搏（RVP）：主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張和瓣置入時(shí)需RVP。通常SBP:120mmHg（MAP≥75nnHg），RVP10～20s，停止起搏后出現(xiàn)室性或室上性心律失常，給與胺碘酮或利多卡因。4、瓣膜置入：RVP、停呼吸，植入后，RVP50次/min5、置入后：血壓升高，適當(dāng)控制血壓……一般導(dǎo)管室拔管不穩(wěn)定者，送監(jiān)護(hù)室術(shù)后瓣置入時(shí)室顫怎么辦？思考主動(dòng)脈瓣狹窄行非心臟手術(shù)