直立傾斜試驗(yàn)

直立傾斜試驗(yàn)第一頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。暈厥（syncope）：是指由于短暫的全腦組織缺血導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失，特點(diǎn)是發(fā)生突然、短暫、自限性，不需要藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)律，能迅速完全的自行恢復(fù)意識(shí)。一、暈厥先兆暈厥：預(yù)示暈厥即將發(fā)作的癥狀和體征，包括嚴(yán)重的頭暈、虛弱無力、面色蒼白、大汗、胸悶、過度換氣、黑矇、聽力減退、反應(yīng)遲鈍、惡心嘔吐、不能維持體位等，但無意識(shí)喪失。第二頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。

暈厥是多種疾病可能引起的癥狀，反復(fù)發(fā)生時(shí)可以形成一個(gè)獨(dú)立的疾病。發(fā)生率：

住院病人：1%~6%急診病人：3%年輕人：12%~48%老年人：6%

長期監(jiān)測(cè)時(shí)：23%復(fù)發(fā)率：30%~45%年死亡率：0~12%1.暈厥的發(fā)生率第三頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。2002年NEnglJMed公布的Frammingham研究對(duì)7814例患者（男3563,女4251），平均隨訪17年的結(jié)果每年首次出現(xiàn)暈厥6.2‰第四頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。1KennyRA,KapoorWN.In:BendittD,etal.eds.TheEvaluationand

TreatmentofSyncope.Futura;2003:23-27.2KapoorW.Medicine.1990;69:160-175.3BrignoleM,etal.Europace.2003;5:293-298.4BlancJ-J,etal.EurHeartJ.2002;23:815-820.5CampbellA,etal.AgeandAgeing.1981;10:264-270.超過40%的人在一生中至少會(huì)經(jīng)歷一次暈厥占老年人跌倒原因的10%占嚴(yán)重傷害的6%（如：骨折、機(jī)動(dòng)車事故）暈厥的危害第五頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。暈厥的影響80%需要住院平均停留時(shí)間：6.1天美國每年暈厥相關(guān)門診費(fèi)用超過$470million2*HospitalEpisodeStatistics,Dept.ofHealth,Eng.2002-2003.第六頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。腦血供豐富

人腦：1.5kg，占體重2~3%，血流量15~20%，(兒童40%)氧耗量20~25%，供血：雙側(cè)頸動(dòng)脈600~800ml/min，占腦血流量80%椎基底動(dòng)脈：20%（延腦）腦組織（100g）50ml/min,<30ml/min時(shí)暈厥2.暈厥的發(fā)生機(jī)制第七頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。

腦組織對(duì)缺氧敏感，對(duì)缺氧的耐受力極低

腦血流中斷6～8s后，彌散在腦組織中或結(jié)合在血液中的氧完全耗竭——導(dǎo)致意識(shí)喪失。第八頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。急性腦血流減少中斷——意識(shí)喪失1946年111名志愿者接受測(cè)試第九頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。影響腦血流的指標(biāo)收縮壓下降（<80mmHg）心率下降（<45bpm）有效循環(huán)血量突然下降（>30%）腦血流中斷6~10s

暈厥10~20s

阿斯、抽搐、昏迷>45s

腦電活動(dòng)停止人腦耐受缺氧的可逆時(shí)間4~6min

腦血流中斷的時(shí)間決定預(yù)后第十頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。腦動(dòng)脈灌注壓小動(dòng)脈收縮外周阻力腦血流量腦動(dòng)脈灌注壓小動(dòng)脈舒張外周阻力腦血流量腦血流自動(dòng)調(diào)整自動(dòng)調(diào)整下限50~80mmHg

<50~80mmHg自動(dòng)調(diào)整無效，發(fā)生腦缺血。腦血流供血特點(diǎn)第十一頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。3.暈厥的分類低血壓/全腦低灌注反射性暈厥心源性暈厥繼發(fā)于直立性低血壓的暈厥混合型血管抑制型心臟抑制型反射異常心肺疾病心律失常性器質(zhì)性其他（主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等）藥物誘導(dǎo)性自主神經(jīng)功能衰竭自主神經(jīng)功能正常外周阻力低心輸出量低自主神經(jīng)器質(zhì)性損傷原發(fā)性繼發(fā)性靜脈回流不足容量丟失下肢靜脈血液積滯第十二頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。暈厥按不同病因的發(fā)生率普通人群急診室暈厥?？频谑?，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。年齡不同暈厥病因分布不同第十四頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。血管迷走性暈厥頸動(dòng)脈竇綜合征反射性暈厥情境性暈厥舌咽神經(jīng)及三叉神經(jīng)痛性暈厥咽部或面部疼痛驚恐、疼痛、運(yùn)動(dòng)后、長時(shí)站立交感張力增加轉(zhuǎn)頭、領(lǐng)帶過緊、刮臉、頸動(dòng)脈按摩咳嗽、噴嚏、吞咽、排便、排尿心率增加收縮增強(qiáng)刺激心臟C纖維刺激頸動(dòng)脈竇刺激心肺受體刺激泌尿及胃腸道受體，大腦皮層，及心肺受體刺激顱神經(jīng)（舌咽神經(jīng)或三叉神經(jīng)）第十五頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。1、減壓反射的感受器和傳入神經(jīng)

感受器：

頸動(dòng)脈體主動(dòng)脈體左室下壁的C纖維傳入神經(jīng)：

竇神經(jīng)等主動(dòng)脈體壓力感受器傳入纖維頸動(dòng)脈體竇神經(jīng)減壓反射第十六頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。2、減壓反射的中樞：

主要位于延髓的加壓區(qū)（A、T）及減壓區(qū)（C、N）。

也是心血管活動(dòng)調(diào)節(jié)的神經(jīng)中樞。

加壓區(qū)減壓區(qū)減壓反射第十七頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。交感縮血管神經(jīng)心迷走神經(jīng)心交感神經(jīng)3、減壓反射的傳出神經(jīng)

交感縮血管神經(jīng)（普遍存在各種血管）經(jīng)α、?受體起作用

心迷走神經(jīng)、心交感神經(jīng)減壓反射第十八頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。減壓反射的過程動(dòng)脈血壓升高刺激感受器興奮，經(jīng)傳入神經(jīng)刺激興奮迷走中樞的活動(dòng)，同時(shí)抑制交感中樞的活動(dòng)。經(jīng)傳出神經(jīng)作用在心臟及血管，引起心率下降（<10bpm）及血壓下降（約10mmHg）減壓反射是最重要的、最頻繁的心血管生理調(diào)節(jié)和反射減壓反射第十九頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。減壓反射1.減壓反射的感受器為壓力感受器，故又稱壓力感受器反射。2.減壓反射及反向的升壓反射是維持正常血壓及循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的關(guān)鍵。3.過強(qiáng)的或病理性的減壓反射能破壞循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。4.減壓反射僅對(duì)血壓突然升高反應(yīng)，對(duì)血壓慢性升高“適應(yīng)”。5.減壓反射弧是各種神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的最后通道，只是“高速公路”的入口不同。

第二十頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。1907年，Gowers首次提出“vaso－vagal”用來描述與血管舒縮神經(jīng)痙攣有關(guān)的一組累及上腹、呼吸及心臟的不適癥狀。

1932年，Lewis重新定義了血管迷走性暈厥，強(qiáng)調(diào)血管(vaso)與迷走神經(jīng)(vagal)都參與。VVS指特定條件下（如見不愉快的事物、情緒激動(dòng)、疼痛、直立時(shí)間過長、過熱而擁擠的環(huán)境）刺激通過神經(jīng)反射，引起血管擴(kuò)張及心率減慢，表現(xiàn)為動(dòng)脈低血壓、心率減慢伴有短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)，無神經(jīng)定位體征的一種綜合征。血管迷走性暈厥第二十一頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。直立傾斜試驗(yàn)

（Head-uptilttest，HUTT）是調(diào)整傾斜床臺(tái)，使受試者被動(dòng)處于頭高位傾斜狀態(tài)，從而激發(fā)和診斷血管迷走性暈厥的一項(xiàng)檢查技術(shù)。1917年Mackenzie開始研究傾斜試驗(yàn)對(duì)人體血流動(dòng)力學(xué)的影響。1986年Kenny首次報(bào)告將其用于評(píng)價(jià)不明原因暈厥。第二十二頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。左室收縮刺激機(jī)械感受器血管舒縮中樞迷走張力心動(dòng)過緩或停跳交感張力周圍血管擴(kuò)張暈厥直立傾斜周圍靜脈淤滯靜脈回流左室容量交感張力直立傾斜試驗(yàn)誘發(fā)VVS的機(jī)制第二十三頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。A.下肢不加壓B.下肢加壓腓腸肌容積變化（%）直立傾斜直立傾斜充氣加壓放氣減壓直立傾斜時(shí)間（min）第二十四頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。直立傾斜試驗(yàn)的準(zhǔn)備工作1.患者：停用咖啡、茶及酒等影響自主神經(jīng)功能的飲食；受試前禁食4h以上，建立靜脈通道．連接血壓心電監(jiān)護(hù)儀，安靜平臥10～20min2.環(huán)境：安靜、光線昏暗、溫度適宜（20℃～25℃）3.搶救藥品和器械：多巴胺、阿托品、腎上腺素、除顫器第二十五頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。1.具有腳踏板和加固帶2.傾斜角度

0°～90°3.起降速度

10～15s內(nèi)60°～80°傾斜床的要求第二十六頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。直立傾斜試驗(yàn)檢查方法：1.基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)：傾斜角度：60°～70°傾斜時(shí)間：20min～45min2.藥物激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)：硝酸甘油（舌下含服300～400μg）異丙腎上腺素(靜脈點(diǎn)滴1～3μg/min,使HR↑20%～25%)

目前臨床常用20/15min的方案

在傾斜過程連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率變化。第二十七頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。藥物激發(fā)的傾斜試驗(yàn)1.

硝酸甘油激發(fā)：

舌下含服0.3

～0.4mg

在傾斜狀態(tài)下給藥后繼續(xù)傾斜10-15min2.

硝酸異山梨酯激發(fā):

舌下含服1.25mg

在傾斜狀態(tài)下給藥后再傾斜20min第二十八頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。藥物激發(fā)的傾斜試驗(yàn)3.多階段異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn)BHUT結(jié)果陰性，將傾斜床恢復(fù)平臥，持續(xù)靜滴異丙腎上腺素1μg/min，10min后傾斜10min，加大劑量到3μg/min重復(fù)上述過程，至5μg/min4.單階段異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn)BHUT結(jié)果陰性，將傾斜床恢復(fù)平臥，持續(xù)靜滴異丙腎上腺素3μg/min（或5μg/min）10min后傾斜10min第二十九頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。1998年中華心血管病雜志發(fā)表的陽性標(biāo)準(zhǔn)患者在傾斜過程中出現(xiàn)暈厥或先兆暈厥伴1.心率減慢：心室率低于50bpm、竇性停搏代以交界性逸搏心律，二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯2.血壓下降：SBP≤80mmHg和(或)DBP≤50mmHg或平均動(dòng)脈壓下降≥25%可疑陽性：有先兆表現(xiàn)，但心率、血壓不夠陽性標(biāo)準(zhǔn)。直立傾斜試驗(yàn)的陽性標(biāo)準(zhǔn)第三十頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。根據(jù)血壓與心率的反應(yīng)，血管迷走性暈厥分3個(gè)類型

1、血管抑制型

以血壓下降為主（vasodepressorsyncope）

2、心臟抑制型

以心率明顯減慢或停搏為主（cardionhibitorysyncope）

3、混合型

既有血壓下降，同時(shí)伴有明顯的心率減慢。

直立傾斜試驗(yàn)的陽性反應(yīng)類型第三十一頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。血管減壓型VVS（基礎(chǔ)試驗(yàn)）暈厥前期暈厥期傾斜暈厥心率血壓第三十二頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。暈厥前期暈厥期硝酸甘油暈厥心率血壓血管減壓型VVS（激發(fā)試驗(yàn)）第三十三頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分?；旌闲蚔VS反應(yīng)（基礎(chǔ)試驗(yàn)）暈厥前期暈厥期傾斜暈厥心率血壓第三十四頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分?；旌闲脱苊宰咝詴炟剩ぐl(fā)）硝酸甘油暈厥前期暈厥期第三十五頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。HUTT誘發(fā)心臟抑制型VVS竇性停搏>10s例2心外按壓例1一過性三度房室阻滯第三十六頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。其它病理性反應(yīng)直立性低血壓直立初起時(shí)低血壓自主神經(jīng)反應(yīng)障礙體位性心動(dòng)過速心臟變時(shí)功能不良第三十七頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。直立性低血壓定義：直立性低血壓（orthostatichypotension，OH）也稱體位性低血壓（posturalhypotension）是指體位變?yōu)橹绷⑽缓?分鐘內(nèi)SBP下降＞20mmHg或SBP<90mmHgDBP下降＞10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀。

第三十八頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。藥物性直立性低血壓心率血壓暈厥前期硝酸甘油第三十九頁，編輯于星期三：八點(diǎn)三十九分。自主神經(jīng)反應(yīng)障礙型時(shí)間血壓心率傾斜血壓/心率恢