護(hù)理感染組 檢查反饋

醫(yī)院護(hù)理感染管理院內(nèi)追蹤檢查匯報

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2目錄護(hù)理院感檢查檢查基本情況護(hù)理院感檢查檢查中的亮點護(hù)理院感檢查存在不足護(hù)理院感檢查整改措施Page

3檢查人員組成詹世斌組長張麗李婭萍陳天瓊劉銳李文波羅健寧普彩珍Page

4檢查基本情況護(hù)理院感組條款189項，其中核心條款13條1234訪談155人次訪談23個部門醫(yī)院評審現(xiàn)場評價檢查工作量統(tǒng)計表

項目合計部門（個）23病房（個）35門診（個）8主任（人）7醫(yī)生（人）35護(hù)士（人）55護(hù)士長（人）

14醫(yī)技人員（人）17其他員工（人）12患者（人）10家屬（人）12設(shè)備（臺）12運行病歷（份）5追蹤檢查結(jié)果——護(hù)理方面科室：兒科總得分：98.5科室：婦產(chǎn)科總得分：93科室：康復(fù)科總得分：96科室：內(nèi)一科總得分：96科室：心內(nèi)科總得分：94.5科室：神經(jīng)內(nèi)科總得分：97科室;：外二科總得分：98科室：外一科總得分：97.5科室：ICU總得分：96科室：急診科總得分：96科室：感染科總得分：91科室：供應(yīng)室總得分：96.5科室;手術(shù)室總得分：98追蹤檢查結(jié)果——院感方面（1）科室：門診導(dǎo)醫(yī)臺總得分：97分科室：感染性疾病科總得分：96分科室：重癥醫(yī)學(xué)科總得分：97分科室：檢驗科總得分：97分科室：麻醉科總得分：97分科室：胃鏡室總得分：97分科室：血透室總得分：98分科室：普外科總得分：96分科室：兒科總得分：97分科室：內(nèi)一科總得分：96分科室：神經(jīng)內(nèi)科總得分：96分科室：消毒供應(yīng)室總得分：97分追蹤檢查結(jié)果——院感方面（2）科室：心內(nèi)科總得分：96分科室：骨科總得分：96分科室：婦產(chǎn)科總得分：96分科室：康復(fù)科總得分：97分科室：口腔科總得分：97分科室：眼科、耳鼻喉科總得分：97分科室：急診科總得分：96分科室：放射科總得分：97分科室：功能科總得分：97分科室：藥劑科總得分：97分科室：后勤科總得分：97分二、檢查中的亮點亮點1、各科室人員積極配合檢查，態(tài)度端正，積極配合。2、多數(shù)科室備查資料完善、齊全。3、在“患者身份識別、危急值、手術(shù)安全核查、輸血不良反應(yīng)處置、三管檢測、血液貯存、運輸管理與核查、醫(yī)療廢物處理點管理”等核心條款項目中，管理完善，記錄齊全。各科室相關(guān)人員對相關(guān)制度知曉率高，在日常工作處理得當(dāng)。亮點4、2015年1-10月護(hù)理11項質(zhì)量控制指標(biāo)均達(dá)標(biāo)（≥95%）;5、各科室對職業(yè)暴露相關(guān)制度及處置流程知曉率高；三、存在不足共性問題大多數(shù)科室手衛(wèi)生依從性低，六步洗手正確方法不熟練。手衛(wèi)生依從性從高到低的科室依次是：麻醉科100%、血透室100%、口腔科100%、ICU100%、供應(yīng)室86%、眼科83%、門診導(dǎo)醫(yī)臺82%、骨科81%、急診科80%、呼吸消化內(nèi)科79%、神經(jīng)內(nèi)科79%、藥劑科77%普外科76%、感染性疾病科75%、放射科75%、婦產(chǎn)科74%心內(nèi)科71%、兒科71%、功能科70%、檢驗科70%。共性問題各科室根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)等相關(guān)條款，除導(dǎo)醫(yī)臺、ICU、麻醉科、血透室、骨科、供應(yīng)室、五官科、藥劑科、后勤外，其余科室對“傳染病防治知識”知曉率低，痕跡資料管理不完善。各科室在醫(yī)療廢物未按規(guī)范放置醫(yī)療垃圾，醫(yī)療垃圾登記本不完善。共性問題多數(shù)科室未進(jìn)行院感培訓(xùn)，無記錄。特別是在感染性疾病科等重點科室尤為明顯。所有臨床科室對多重耐藥管理措施不規(guī)范，培訓(xùn)不到位，特別是在ICU、普外科、骨科等易發(fā)生多重耐藥的重點科室中醫(yī)護(hù)人員對相關(guān)知識知曉率低。共性問題在訪談多數(shù)科室中醫(yī)護(hù)人員對優(yōu)質(zhì)護(hù)理、責(zé)任制護(hù)理具體措施落實不到位。護(hù)理質(zhì)量不理想，患者安全存在隱患。主要表現(xiàn)在護(hù)理技術(shù)操作合格率低、護(hù)理文書書寫質(zhì)量差、急救物品完好率、常規(guī)器械無菌使用率未達(dá)到100%，缺少手衛(wèi)生依從性的部門合作?！叭迸嘤?xùn)不到位，掌握情況不佳。不良事件根因分析不到位，科室未組織討論，無成因分析。感染性疾病科穿脫隔離衣不正確?，F(xiàn)場查看防護(hù)用品的儲備，隔離衣有破損情況現(xiàn)場抽查新進(jìn)崗護(hù)士洗手，洗手步驟不正確、時間不掌握?？剖翌A(yù)防多重耐藥菌感染措施無培訓(xùn)學(xué)習(xí)資料，落實不到位。四、整改意見院感方面1、進(jìn)一步加強(qiáng)手衛(wèi)生工作，特別需要科主任、護(hù)士長大力倡導(dǎo)、帶頭執(zhí)行和督促全科室人員認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生，努力提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識；院感質(zhì)控人員（包括醫(yī)院專職管理人員）加強(qiáng)手衛(wèi)生督查，督促醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生，努力推進(jìn)全院手衛(wèi)生工作。2、進(jìn)一步加強(qiáng)重點部門和重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格消毒隔離，努力做好手衛(wèi)生，努力避免交叉感染。3、進(jìn)一步加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測，及時篩查督促臨床醫(yī)務(wù)人員做好多重耐藥菌感染病例的隔離、消毒、手衛(wèi)生工作，努力控制多重耐藥菌的交叉感染。院感方面4、繼續(xù)做好目標(biāo)性監(jiān)測，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿感染、中心靜脈置管感染和手術(shù)切口感染進(jìn)行高危因素干預(yù)，努力控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿感染、中心靜脈置管感染和手術(shù)切口感染。5、做好職業(yè)暴露的預(yù)防和控制工作，特別針刺傷的預(yù)防和針刺傷發(fā)生后的規(guī)范處理；加強(qiáng)對使用后的針頭管理，努力避免針刺傷的發(fā)生。護(hù)理方面6、、護(hù)理部加強(qiáng)監(jiān)督管理，不定期下科室進(jìn)行抽查，對查到問題嚴(yán)格給予限期整改，并在限期中監(jiān)察整改進(jìn)度，到期嚴(yán)格效果評價。7、定