一例肝硬化患者并發(fā) 下消化道出血的護理查房

一例肝硬化患者并發(fā)下消化道出血的護理查房消化科護理第二組成員：方文靜張雯雯胡婉玲盧喬呂曉雙朱永超目錄01

疾病相關知識（盧喬）

02病歷分析（張雯雯）0304情景模擬（方文靜、呂小雙、朱永超、胡婉玲）思考與體會（張雯雯）疾病相關知識PartOne定義是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病。病理特點為廣泛的干細胞壞死，再生結節(jié)形成正常肝小葉結構破壞和假小葉形成，致使肝內血循環(huán)紊亂，加重肝細胞營養(yǎng)障礙[1]。[1].尤黎明，吳瑛.內科護理學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:294-295.reason

藥物或化學毒物循環(huán)障礙膽汁淤積

病毒性肝炎日本血吸蟲病酒精中毒010203040506病因肝功能減退＊消化道癥狀＊出血、貧血＊內分泌紊亂門靜脈高壓＊脾大＊側枝循環(huán)建立和開放＊腹水全身癥狀＊肝硬化面容＊蜘蛛痣＊水腫＊肝掌失代償期臨床表現消化道出血原發(fā)性肝癌肝肺綜合征功能性腎衰竭感染肝性腦病電解質和酸堿平衡紊亂并發(fā)癥下消化道出血下消化道出血（lowergastrointestinalbleeding,LGIB）是指屈氏韌帶以下的急、慢性出血。便血為下消化道出血的主要表現形式[2]。[2]李銀玲，王炳元,《下消化道出血的診斷》，中國臨床醫(yī)生雜志，2016，2095-8552.出血黑便表明出血量在50-70ml。病例分析ParttwosdVXStep01一般資料Step03血便的觀察及治療Step02住院經過Step04護理診斷及措施病歷資料一般資料姓名：王先鹿性別：男年齡：82歲床號：18住院號：0148059002入院日期：2018年06月04日

19時17分主訴：反復腹脹伴雙下肢水腫兩年余，意識模糊半月入院診斷

：1.肝硬化失代償期

2.腹腔積液

3.肝性腦病(？)

4.肝硬化伴食管胃底靜脈曲張(？)

5.心功能不全

現病史：患者兩年前無明顯誘因下出現乏力，腹脹，伴雙下肢水腫，查CT提示“肝硬化、胸腹腔積液”，考慮血吸蟲性肝硬化失代償期。既往史:

既往有高血壓，未規(guī)律服用藥物。有“心功能不全”病史，具體不詳。過敏史：否認食物藥物過敏史，預防接種史隨社會。家族史：否認家族遺傳病史。一般資料0102030405入院檢查放腹水血便住院經過2018-06-046-13至今6-21治療

評估心電監(jiān)護記24h尿量血液檢查

增強CT

B超

入院評估單輔助檢查輔助檢查時間6-21血便量措施03:32解血水200ml心電監(jiān)護血常規(guī)、血凝NS100ml+奧曲肽0.3mg靜脈泵入03:58解血水50ml鈉鉀鎂鈣葡萄糖靜脈滴注04:11解血塊30ml09:00患者要求停心電監(jiān)護，匯報醫(yī)生10:09解血便60ml復方氨基酸250ml+欣坤暢10g靜脈滴注11:00解血便10ml15:50解血便100mlNS100ml+耐信40mg靜脈滴注16:30解血便20ml血常規(guī)鈉鉀鎂鈣葡萄糖靜脈滴注18:10解血便10ml6-2207:10解黃軟便血常規(guī)、糞便隱血、鈉鉀鎂鈣葡萄糖靜脈滴注01評估

02準備04終末03搶救過程1.病人：去枕平臥，頭偏向一側2.護士：戴口罩，帽子，手套，必要時穿隔離衣3.環(huán)境：屏風遮擋，保護病人隱私，避免圍觀4.物品：搶救車，吸引器，吸氧裝置，三腔二囊管絕對臥床，禁食禁水1.患者神志、面色、脈搏、血壓、皮膚、甲床及血管彈性等2.嘔血及便血的量，顏色及性質3.靜脈充盈度、尿量的變化1.立即通知醫(yī)生2.禁食、安置病人3.及時清除血塊，保持呼吸道通暢，必要時予以床旁吸引，防止窒息，氧氣吸入4.建立有效靜脈通路，迅速擴容，交叉配血5.遵醫(yī)囑輸血及使用止血藥6.必要時予以三腔管壓迫止血7.在搶救過程中密切觀察出血情況、血壓、脈搏8.準確記錄24小時出入量，觀察每小時尿量記錄，及時巡視1.將患者安置功能位，及時清理床單元，更換病員服2.醫(yī)療垃圾分類放置3.及時補充搶救車急救物品4.搶救器材終末處理后處于備用狀態(tài)5.進一步完善搶救記錄消化道大出血的急救護理

監(jiān)測生命體征

保肝、護胃

記錄24h尿量目前治療半流質飲食消炎、利尿放腹水、補充蛋白潛在并發(fā)癥：血容量不足體液過多體液過多：與肝功能減退引起鈉水潴留有關.體液過多：與肝功能減退予引起鈉水潴留有關.：與肝功能減退引起鈉水潴留有關體液過多：與肝功能減退引起鈉水潴留有關體液過多：與肝功能減退引起鈉水潴留有關

護理診斷體液過多：與水鈉潴鈉留有關.潛在并發(fā)癥：血容量不足營養(yǎng)失調：低于機體需要量氣體交換受損潛在并發(fā)癥：有導管滑脫的危險

潛在并發(fā)癥：肝性腦病，肝腎綜合征.護理措施體液過多體位：平臥位避免腹內壓驟增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。潛在并發(fā)癥：血容量不足觀察與判斷出血是否停止，觀察神血脈搏、嘔血、黑便、尿量等。出血期禁食，絕對臥床休息營養(yǎng)失調限制水鈉：有腹水者應低鹽或無鹽飲食護理措施指導并鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽用藥護理：遵醫(yī)囑給與抗生素，止咳、祛痰藥物潛在并發(fā)癥：有導管滑脫的危險標識清楚，妥善固定，班班交接觀察并記錄引流液的色、性、量潛在并發(fā)癥：肝性腦病，肝腎綜合征保持大便通暢觀察病人有無意識、行為、性格氣體交換受損護理的重點、難點觀察記錄固定通暢安全腹腔引流管的護理觀察察

[3]朱麗娟.留置中心靜脈導管在肝硬化腹腔積液治療中的應用及護理[J].實用器官移植電子雜志,2015,3(05):298-299.[4]鐘成麗.1例肝硬化消化道出血并發(fā)急性腸系膜靜脈血栓的護理[J].全科護理,2017,15(18):2298-2300.護理的重點、難點消化道出血SOP遵醫(yī)囑用藥判斷消化道出血開放靜脈通路及時準確記錄匯報醫(yī)生、心電監(jiān)護情景模擬Partthree病人家屬值班醫(yī)生輔班護士人員分配朱永超呂曉雙胡婉玲方文靜曹霜主班護士背景：患者，女，診斷消化道出血，于17:00突發(fā)嘔血一次Partfour思考與體會MarketPlaceTeamWo