骨髓輸液的應用

關(guān)于骨髓輸液的應用

骨髓腔輸液對無法常規(guī)行靜脈穿刺的危重患者是一種快速、安全、有效的替代途徑,且設(shè)備及操作要求簡單。第2頁,共41頁，星期六，2024年，5月

在臨床急救中,能否及時、有效地建立輸液通道直接關(guān)系到救治的成功與否。建立靜脈通道的方法一般有外周靜脈、中心靜脈穿刺及靜脈切開等。但對于危重患者,外周靜脈常收縮塌陷,穿刺困難;中心靜脈的建立有一定的難度;靜脈切開又耗時長,并影響復蘇術(shù)的實施。第3頁,共41頁，星期六，2024年，5月

接診時血管通路難以建立,常規(guī)外周靜脈穿刺3次以上不成功且時間>90s。2000年《國際心肺復蘇指南》推薦連續(xù)3次靜脈穿刺不成功或90s內(nèi)不能建立靜脈通路,推薦使用骨髓輸液,此方法使用于所有人。第4頁,共41頁，星期六，2024年，5月

骨髓輸液是利用骨髓腔中豐富的血管網(wǎng)將藥物和液體經(jīng)骨髓腔輸入血液循環(huán)，是搶救時給藥的一種有效途徑。骨髓腔輸液操作簡便,易于掌握,成功率高,在短時間內(nèi)即可完成,是救治危重病人的一種有效措施。第5頁,共41頁，星期六，2024年，5月骨髓輸液的解剖理論

骨髓腔是由網(wǎng)狀的海綿靜脈竇狀隙組成，經(jīng)中央管、滋養(yǎng)靜脈和導靜脈與血液循環(huán)相通。因此，輸入骨髓腔內(nèi)的藥物和液體可迅速、有效地進入血液循環(huán)。實驗證明，外周靜脈塌陷時，骨內(nèi)靜脈通道依然保持開放，且有較大通透性，此為骨髓內(nèi)輸液用藥提供了解剖基礎(chǔ)。第6頁,共41頁，星期六，2024年，5月

加之經(jīng)此途徑輸注藥物的藥動學、藥效學及用藥劑量與周圍血管用藥極為相似，能在靜脈內(nèi)使用的藥物均可經(jīng)骨髓腔內(nèi)用，目前尚無骨髓腔內(nèi)用藥禁忌的報道，從而為臨床急救用藥提供了一條有效的替代途徑。此技術(shù)的臨床應用在國外已有報道,特別是在幼兒及成人嚴重低血容量休克救治中的應用第7頁,共41頁，星期六，2024年，5月骨髓輸液適應癥

骨髓輸液限用于不能迅速建立血管通路的危重病兒如呼吸心跳驟停。休克，大面積燒傷，嚴重創(chuàng)傷，脫水，敗血癥，癲癇持續(xù)狀態(tài)等。血管通路建立以后應立即停用。最好在兩小時之內(nèi)，使用時間越長感染的機會越多。有人認為超過24小時感染的機會有所增加，也有人用于水腫和肥胖病兒。第8頁,共41頁，星期六，2024年，5月骨髓輸液的禁忌癥

骨髓輸液的禁忌證有成骨不全、骨硬化癥、穿刺部位有感染及骨折側(cè)肢體。骨內(nèi)輸液的并發(fā)癥有骨髓炎、肌筋膜間隙綜合征、骨折、蜂窩組織炎、皮下膿腫、骨骺損傷、脂肪栓塞等，最嚴重的并發(fā)癥是骨髓炎(發(fā)生率為0．6)。因此，應嚴格執(zhí)行無菌操作，盡量縮短該通路應用時問，待建立其他血管通路后立即拔除，骨髓輸液時問不宜過長，最長不超過24h。第9頁,共41頁，星期六，2024年，5月

禁忌證成骨不全、菌血癥、骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)硬化癥、穿刺部位有感染!蜂窩織炎、燒傷感染等"以及肢體骨折以免外滲"、胎兒紅細胞增多癥均列為骨髓輸液的禁忌證但現(xiàn)在并不認為骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)硬化癥是骨內(nèi)輸液的絕對禁忌證。但后者的致密骨質(zhì)不易穿刺，不能輸注高滲溶液，也不能長期持續(xù)輸注。而唯一禁止的是在有感染的部位進行骨針穿刺。第10頁,共41頁，星期六，2024年，5月骨髓輸液的部位

骨髓輸液穿刺部位有脛骨、髂骨、胸骨、橈骨、內(nèi)外踝和鎖骨等。研究表明，脛骨遠端、股骨遠端、肱骨近端也可作為輸液部位，其療效與靜脈相似。也可采用富含紅骨髓的髂骨、胸骨、鎖骨部位，但不如四肢長骨方便和穿刺成功率高，胸骨穿刺有胸骨骨折的致命危險，3歲以下小兒胸骨骨髓腔不夠大，并發(fā)癥多，如刺傷縱膈，氣胸，胸腔積液，穿破心臟和大血管，還能影響通氣和胸外心臟按壓，應盡量不用。盡管進液的速率不如兒童，但對于搶救急癥是完全足夠的。

第11頁,共41頁，星期六，2024年，5月6歲以下的兒童適于脛骨骨髓輸液，因該處骨髓腔較大，所覆蓋的皮膚和組織層薄，沒有大血管、神經(jīng)和大肌肉。成人脛骨較硬，穿刺時容易滑脫，且腔內(nèi)多為黃骨髓，影響輸液速度，可采用富含紅骨髓的髂骨、胸骨、鎖骨部位。選擇髂前上棘部位，認為該部位解剖定位明確，骨髓腔大，穿刺容易成功，不影響搶救，且成人該部位以紅骨髓為主，不影響輸注速度，能達到快速、大量擴容、補液的目的，能滿足急救需要。第12頁,共41頁，星期六，2024年，5月小兒脛骨骨髓輸液的方法

操作方法：患兒仰臥,兩腿稍分開并適當固定,取脛骨粗隆內(nèi)側(cè)下方1～2cm的平坦處為穿刺點,常規(guī)消毒皮膚,術(shù)者左手固定穿刺部位,右手持骨穿針(2歲以內(nèi)患兒亦可使用9號頭皮針)與骨干呈60°～90°角刺向外下方,獲突破感或抽出骨髓液確認骨穿針已進入骨髓腔后,連接上輸液器,局部無菌包扎固定。第13頁,共41頁，星期六，2024年，5月

高于此點進針易刺傷生長板；低于此點進針因骨皮質(zhì)較厚，穿刺難以成功。若選用脛骨遠端可在脛骨內(nèi)側(cè)面，內(nèi)踝與脛骨骨干交界處大隱靜脈后方進針。也可于股骨遠端，股骨中線外踝上2-3厘米處進針。進針方向都應背離關(guān)節(jié)面，以免損傷生長板。常壓下滴速一般為20～60滴/min,加壓下可達200滴/min。第14頁,共41頁，星期六，2024年，5月

脛骨骨髓腔輸液不影響通氣及胸外心臟擠壓,從而為臨床搶救提供了方便,同時亦可作為檢標本采取的途徑使用。抽出的骨髓液可做血液生化，paco2,ph,hb,血型測定，交叉配血，以及先培養(yǎng)等。第15頁,共41頁，星期六，2024年，5月成人髂骨骨髓輸液的方法

本操作由醫(yī)生或經(jīng)過專門培訓的護士完成。采用16號骨穿針，部位均選擇髂前上棘?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒局部皮膚，戴手套，鋪孔巾，用手觸摸辨認穿刺部位后，左手繃緊皮膚，右手握骨穿針在髂前上棘垂直進針，穿過皮膚、皮下組織達到骨表面時，用掌心頂住骨穿針用力捻轉(zhuǎn)，有突破感后拔出針芯，接注射器回抽，確定在骨髓腔后，連接已排氣的輸液管，即可輸液。輸液器常規(guī)用0．9氯化鈉注射液排氣。穿刺成功后用無菌紗布覆蓋穿刺部位，膠布固定。第16頁,共41頁，星期六，2024年，5月髂骨骨髓輸液的速度

輸液速度常壓下600～1050ml／h，加壓下輸液速度增快，能滿足患者擴容補液的需要。第17頁,共41頁，星期六，2024年，5月骨髓輸液輸入液體種類

輸入液體和藥物有:

生理鹽水、5%、1O%葡萄糖注射液、血液及其制品、2O甘露醇溶液、復方氯化鈉溶液、右旋糖酐及含碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、氯化鉀、654-2、多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、阿托品、酚妥拉明、利多卡因、納洛酮、洛貝林、毛花苷C、氨茶堿、和安定西咪替丁、止血敏、頭孢曲松鈉、地塞米松等藥液。第18頁,共41頁，星期六，2024年，5月骨髓輸液的時間

搶救成功病例該通路維持1～4h,最長1例達22h,病情穩(wěn)定后改為淺靜脈繼續(xù)輸液第19頁,共41頁，星期六，2024年，5月骨髓輸液的優(yōu)點

骨髓輸液能迅速獲得，即使無經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員也能在30～6OS內(nèi)建立，且不會塌陷，能快速大量補液，作為急救時臨時給藥和補液的途徑，不失為一種可取方法。經(jīng)骨髓輸液術(shù)可操作性強，醫(yī)務(wù)人員短時間內(nèi)即能掌握，一次穿刺成功率達90．0以上，并隨經(jīng)驗積累和技術(shù)熟練而提高，對實施現(xiàn)場急救的準醫(yī)務(wù)人員進行僅1h培訓后，在院前急救中骨髓輸液的成功率也在80．0%以上第20頁,共41頁，星期六，2024年，5月穿刺前護理骨髓腔輸液的護理要點正確判斷建立骨髓腔輸液通道的時機,(血壓均≤90/60mm2Hg,尿量≤17ml\min)以保證患者得到及時、準確的救治。此外,須嚴格掌握骨髓腔穿刺的適應證,對骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)硬化癥、穿刺部位感染等患者及骨折側(cè)肢體禁用。第21頁,共41頁，星期六，2024年，5月穿刺時護理

嚴格無菌操作,穿刺時準確迅速,用力適宜,避免氣體進入,預防感染、損傷、肌筋膜間隙綜合征、脂肪栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺針達骨髓腔固定后方可接輸液器,以防液體漏出,導致局部腫脹,必要時可用注射器注入0.9%氯化鈉注射液3～5ml予以驗證。穿刺成功后,穿刺針周圍用無菌紗布包扎,穿刺針與輸液裝置連接前可先注入少許肝素鹽水，以防止凝血，并由專人協(xié)助固定,防止穿刺針污染及脫落。另外,不應在同一部位多次穿刺,以免藥液從初次穿刺時骨皮質(zhì)產(chǎn)生的孔中逸出。第22頁,共41頁，星期六，2024年，5月輸液中護理1.合理掌握輸液速度,保持管道通暢。輸液不暢時可用含有肝素的氯化鈉注射液沖洗,以防管腔堵塞保持管道通暢合理掌握輸液速度,對高滲或堿性液宜適當稀釋后輸入。動物實驗表明輸入20%的氯化鈉，40%葡萄糖后，骨髓可發(fā)生退行性變。2.防止管路折疊、受壓而影響輸液,并隨時觀察穿刺部位有無腫脹,管腔堵塞等情況。3.防止脫管穿刺成功后,穿刺針周圍用無菌紗布包扎,并用膠布固定,防止穿刺針滑脫及污染。第23頁,共41頁，星期六，2024年，5月

拔針后護理

待病情好轉(zhuǎn),淺表靜脈穿刺成功,第2輸液通道建立良好后,應拔除骨穿針。拔針時應緩慢剝除敷料,拔針后局部稍作加壓1～2min以預防出血,消毒后用無菌紗布予以包扎,24h后去除敷料并觀察局部有無出血、腫脹、感染征象及下肢活動情況等。第24頁,共41頁，星期六，2024年，5月

骨髓輸液的速度一般沒有靜脈輸液快，因此在補充血容量時，骨髓輸液并非最佳方法但必要時也可采用，為了保證輸液速度可加壓輸入，甚至采用雙側(cè)骨髓輸液,骨髓輸液成功率在80-97%第25頁,共41頁，星期六，2024年，5月骨髓輸液并發(fā)癥1.液體外滲最常見的并發(fā)癥是穿刺部位以及皮下和骨膜下液體外滲，多見于加壓輸液時或骨髓輸液應用時間過長。一般晶體液外滲問題不大，若碳酸氫鈉或其它細胞毒物質(zhì)外滲應終止骨髓輸液，或減慢輸液速度以減少外滲。若有外滲應在外滲部位加壓。骨皮質(zhì)有裂縫出均可出現(xiàn)有外滲，因此有骨折或因穿刺不成功而骨皮質(zhì)有小孔著均不宜在做骨髓輸液。第26頁,共41頁，星期六，2024年，5月2.感染局部蜂窩組織炎和皮下膿腫的發(fā)生率為0.7%，骨髓炎的發(fā)生率為0.6%。感染大多發(fā)生于菌血癥病兒以及穿刺針留置時間過長或輸高滲液體后。沒有發(fā)現(xiàn)骨髓輸液對骨，生長板，以及骨髓成分有持久的不良影響，骨和脂肪栓塞在臨床和實驗室均為得到證實，后者可能與小兒的骨髓成分主要是血液而非脂肪組織有關(guān)。第27頁,共41頁，星期六，2024年，5月3.疼痛骨髓腔壓力過高可產(chǎn)生疼痛，減慢輸液速度即可緩解第28頁,共41頁，星期六，2024年，5月骨髓輸液失敗的原因

穿刺部位不正確，針柄彎曲，骨髓液稠厚，骨髓腔小，骨髓腔為脂肪或纖維組織所取代，或穿透對側(cè)骨皮質(zhì)。骨髓輸液死亡率很低，并且都與胸骨穿刺有關(guān)。改用脛骨或股骨，可以完全避免。第29頁,共41頁，星期六，2024年，5月預防并發(fā)癥

嚴格無菌操作,嚴禁反復在同側(cè)脛骨多次穿刺,防止藥液滲漏。危重病人在現(xiàn)場搶救轉(zhuǎn)送至院內(nèi)搶救室后,應配合醫(yī)生及時開通中心靜脈管路(一般采用股靜脈和頸內(nèi)靜脈)及時拔除骨髓穿刺針,防止時間過長引起并發(fā)癥,如骨髓炎等。第30頁,共41頁，星期六，2024年，5月

盡管近來急救醫(yī)學發(fā)展迅速，但很多危重病人，血管萎縮，快速建立血管通路仍有困難，有時甚至不可能，從而喪失搶救時機。骨髓腔在血容量減少或周圍循環(huán)衰竭時并不萎陷。骨髓輸液適應癥廣，禁忌癥少，操作簡便，快速安全，成功率高，并發(fā)癥少，為搶救工作贏得寶貴時間。第31頁,共41頁，星期六，2024年，5月穿刺針

骨髓輸液通常是使用骨髓穿刺針，以免發(fā)生骨髓栓塞和和針內(nèi)血液凝固，依據(jù)患者年齡及皮下組織選用不同的骨髓穿刺針及進針深度，進入骨皮質(zhì)有落空感后，拔出針芯用注射器回抽，有骨髓后將靜脈輸液器接到骨髓針上即可輸液或給藥。小于18個月的嬰兒可用18至20腰穿針；較大的小兒可用13至16骨髓穿刺針，為了便于固定，針柄要短。也有使用頭皮針的報道。第32頁,共41頁，星期六，2024年，5月骨髓穿刺的注意事項1.部位的選擇最常用的穿刺部位是脛骨近端，脛骨遠端和股骨遠端。后者雖然體積大，但因被較厚的肌肉和脂肪組織覆蓋，不宜定位，一般不優(yōu)先采用脛骨近端有較寬的平坦骨，只覆蓋一層皮膚，故較常用。若脛骨近端不能穿入，可選用脛骨遠端。近來有人認為后者較好，因該部位除骨面較寬外，平坦和覆蓋的軟組織較少外，骨皮質(zhì)較薄，穿刺易成功，可用于小兒和成人。以上兩個部位對藥物和液體的吸收速度相同第33頁,共41頁，星期六，2024年，5月2.深度小兒骨皮質(zhì)和皮膚間的厚度很少超過1厘米，因此進針不宜過深，否則有可能穿透骨骼，用鉆孔法進針，以下情況可證實穿刺針已進入骨髓腔：1.有突破感；2.可抽出骨髓液；3.穿刺針能牢固固定于骨皮質(zhì)；4.注入2-3毫升生理鹽水是阻力小且無外滲，但必須注意心臟停搏病兒或穿刺針較細時，有可能抽不出骨髓液，此時可注入少量生理鹽水。若阻力太大或有外滲，表明穿刺針未穿過骨皮質(zhì)或已穿過對側(cè)骨面，應將穿刺針拔出，此骨不宜再做輸液用第34頁,共41頁，星期六，2024年，5月

骨髓輸液用于低血容量性休克時，除了可以給藥，其進液的速度是一個關(guān)鍵的因素。在加壓的情況下，骨髓輸液的速度達到原速度的幾倍，可以成功地用于搶救低血容量休克患者。實踐證明:在危急情況下,建立急診輸液通道的最佳方法為骨髓腔輸液。第35頁,共41頁，星期六，2024年，5月

對成年人不同部位骨髓輸液速率的研究結(jié)果認為，在一般壓力和加壓39.9kpa情況下，肱骨為11.1ml/min和41.3ml/min；股骨下端為9.3ml/min和29.5ml/min；內(nèi)外踝為8.2ml/min和24.1ml/min；脛骨為4.3ml/min17.0ml/min。靜脈輸液的速度為13.1ml/min和40.9ml/min第36頁,共41頁，星期六，2024年，5月

經(jīng)鎖骨輸液的速率為（11.9±0.68）ml/kg.h經(jīng)髂骨輸液的速率為(32.2±4.48)ml/kg.h脛骨(18.9±1.28)ml/kg.h而鎖骨下靜脈輸液速率(15.2±1.48ml/kg.h