肝膽胰外科課件

肝膽胰外科肝膽胰外科膽道疾病肝膽胰外科解剖

31．肝內(nèi)膽管:

一、二、三級……2．肝外膽道⑴肝管和肝總管⑵膽囊⑶膽囊管⑷膽總管,直徑<1cm,分為4段3.膽囊三角(Calot三角)肝膽胰外科解剖肝膽胰外科解剖5

膽總管分三層：①粘膜層，含杯狀細(xì)胞和其他含粘液的細(xì)胞，這顯示膽管有分泌功能。②平滑肌和弱力纖維層，當(dāng)受刺激時肌纖維可痙攣性收縮引起絞痛。③漿膜層，由結(jié)締組織組成，含神經(jīng)纖維和血管分支。肝膽胰外科膽汁的功能有排泄各種肝代謝產(chǎn)物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂類；促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；中和胃酸；刺激腸蠕動；抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌的生長繁殖等。膽汁的生理功能肝膽胰外科膽汁的生理功能P膽固醇1000卵磷脂1000膽鹽100CBA0肝膽胰外科膽汁的生理功能

正常膽汁中的葡萄糖醛酸膽紅素，是溶性的結(jié)合性膽紅素，它使膽汁呈黃綠色。當(dāng)膽系統(tǒng)發(fā)生感染時，大腸桿菌產(chǎn)生的β-葡萄糖醛酸酶，可水解結(jié)合性膽紅素成為非結(jié)合性膽紅素，非結(jié)合性膽紅素與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，進(jìn)而積聚沉淀，形成膽色素結(jié)石。膽汁中的葡萄糖二酸-1，4-內(nèi)脂是β-葡萄糖醛酸酶的抑制劑。8肝膽胰外科⑴膽囊：膽囊通過吸收、分泌和運(yùn)動等功能而發(fā)揮濃縮、貯存和排出膽汁的作用。⑵膽管：膽總管口Oddi括約肌的松弛對膽汁的排出也起重要作用。膽囊、膽管的生理功能肝膽胰外科1．超聲檢查⑴診斷膽道結(jié)石⑵鑒別黃疸原因⑶診斷其他膽道疾?、仁中g(shù)中B型超聲檢查特殊檢查法肝膽胰外科2.常用的輔助檢查方法膽道疾病Bus,X-ray(平片,上腹,靜脈造影)PTC(percutaneoustranshepaticCholangiography)PTCD,ERCP(endoscopicretrogradeCholangiopancreatography).CT,MRICholangiographyinoperationCholedochoscopy肝膽胰外科概述：

膽石病是膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。其臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。膽石病

(cholelithiasis)肝膽胰外科膽石的分布：⑴膽囊結(jié)石⑵肝外膽管結(jié)石⑶肝內(nèi)膽管結(jié)石肝膽胰外科分類:部位:膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石(肝石)

膽固醇性膽色素性混合性肝膽胰外科膽囊結(jié)石膽固醇性和混合性結(jié)石多見女多于男綜合性因素致病肝膽胰外科在膽囊結(jié)石開始形成時，常無明顯癥狀，有時僅有輕微的消化道癥狀。以后，則視結(jié)石的大小、部位、是否梗阻、有無感染而各異。在進(jìn)油膩食物后消化道癥狀常加劇。臨床表現(xiàn)肝膽胰外科大的單發(fā)的膽固醇結(jié)石，在膽囊內(nèi)不易發(fā)生嵌頓，很少發(fā)生嚴(yán)重癥狀，甚至終生無癥狀，即所謂靜止性性膽囊結(jié)石(SilentStone20%~40%)。當(dāng)膽囊結(jié)石嵌于膽囊頸部時，可導(dǎo)致囊內(nèi)壓力增高，加之膽汁酸刺激膽囊粘膜，使之炎變、水腫、充血、滲同，引起急性膽囊炎，乃出現(xiàn)一系列臨床癥狀。臨床表現(xiàn)肝膽胰外科臨床表現(xiàn)18膽絞痛右上腹部壓痛，肌緊張有時可觸到腫大膽囊

Murphy征陽性肝膽胰外科病史體征輔助檢查

B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)臟結(jié)石影時則可確診。診斷肝膽胰外科膽囊結(jié)石肝膽胰外科膽囊結(jié)石的治療原則是手術(shù)切除病變的膽囊。對病情危急、一般情況極差而不能耐受較長時間手術(shù)，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部解剖關(guān)系不清、粘連嚴(yán)重時，則可選用膽囊造口術(shù)。對于無癥狀的靜止膽囊結(jié)石，一般認(rèn)為可不施行手術(shù)切除膽囊。治療肝膽胰外科肝膽胰外科概述23我國的膽管結(jié)石發(fā)病率較高，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性占大多數(shù)，指原發(fā)于膽管系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，多數(shù)為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石，膽囊內(nèi)不一定有結(jié)石；繼發(fā)性指膽囊內(nèi)結(jié)石排至膽管內(nèi)的，多數(shù)為膽固醇結(jié)石。肝外膽管結(jié)石大多位于膽總管下端。肝膽胰外科癥狀：三聯(lián)征（Charcot征），即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。體征：劍突下和右上腹部有深壓痛，如感染炎癥較重可有右側(cè)腹直肌緊張，肝區(qū)有叩擊痛。如膽管下端梗阻而膽囊管又通暢時，膽囊會腫大被觸及。。臨床表現(xiàn)肝膽胰外科實驗室檢查：血清膽紅素升高，1分鐘膽紅素升高更明顯。尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失。糞中尿膽原降低。

B型超聲檢查見膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)見結(jié)石影像。如診斷有困難時，可應(yīng)用PTC、CT、ERCP等檢查協(xié)助診斷。臨床表現(xiàn)肝膽胰外科

膽囊和膽管穿孔膽道出血膽源性細(xì)菌性肝膿腫膽管炎性狹窄膽道疾病的并發(fā)癥肝膽胰外科

①上下端均通暢，無其他病變，放置T管引流即可。②上端通暢，下端有為變狹窄等梗阻病變，如無法用手術(shù)方法解除時，則可選用膽管腸道內(nèi)引流術(shù)，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。如病人年邁，病情又嚴(yán)重時，亦可行膽總管十二指腸吻合術(shù)，如膽石嵌于Vater壺腹部或是單純的膽總管下端良性炎性狹窄，可選用Oddi括約肌成形術(shù)。治療肝膽胰外科

③下端通暢，而上端有梗阻因素，此時常駐為肝內(nèi)膽管結(jié)石，則應(yīng)按肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行處理。如發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)為泥沙樣結(jié)石，膽管擴(kuò)張，亦可在第一次膽管切開取石時，即行膽腸吻合術(shù)，這樣能在術(shù)后排出膽管內(nèi)的殘留和復(fù)發(fā)結(jié)石。治療肝膽胰外科1、知識缺乏：缺乏相關(guān)手術(shù)方面知識。2、疼痛：與疾病本身及手術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。

3、焦慮：擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。4、有感染的危險：與腹部切口及多種置管（T管、切口引流管、尿管）有關(guān)。

5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與膽汁流動途徑受阻有關(guān)。

6、潛在并發(fā)癥：術(shù)后粘連、術(shù)后膽瘺、術(shù)后出血。護(hù)理問題肝膽胰外科7、低效性呼吸型態(tài)：與腹痛、手術(shù)有關(guān)。8、生活自理能力部分缺陷：與疼痛、放置引流管有關(guān)。9、活動無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體處于負(fù)氮平衡有關(guān)。護(hù)理問題肝膽胰外科1、向病人或家屬解釋手術(shù)的必要性，麻醉方法、手術(shù)方式、手術(shù)過程，可能發(fā)生的并發(fā)癥及治療效果等，使得患者及家屬理解和配合，消除病人的思想顧慮和緊張，堅定手術(shù)治療的信心，同情關(guān)心患者，介紹同種病例，以得到同伴間的交流與支持，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理措施肝膽胰外科2、耐心傾聽病人對疼痛的主訴，評估疼痛部位、原因和性質(zhì)，解除病人焦慮，麻醉清醒后取半坐位，減輕切口部位張力，減輕疼痛；讓家屬陪伴病人，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受；幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，如交談、看電視等，使病人松馳；術(shù)前指導(dǎo)病人用止痛泵；必要時遵醫(yī)囑使用解痙、止痛劑。護(hù)理措施肝膽胰外科3、關(guān)心、尊重病人，耐心傾聽、鼓勵病人表達(dá)自已的想法及要求；向病人和家屬說明手術(shù)的安全性和必要性、講解疾病的病理知識、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式和預(yù)后情況，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施肝膽胰外科4、觀察體溫變化，遵醫(yī)囑聯(lián)合應(yīng)用抗生素，注意藥物濃度、滴速、間隔時間及不良反應(yīng)等，保持各引流管通暢、防扭曲、打折、脫落、每日更換引流袋，手術(shù)、各項治療、換藥、更換引流管等均嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。告知病人不可隨意揭開敷料或用手觸摸傷口。護(hù)理措施肝膽胰外科5、遵醫(yī)囑補(bǔ)充水、電解質(zhì)、維生素、以維持水電解質(zhì)及酸堿度平衡，以及術(shù)后機(jī)體高代謝及修復(fù)需要。指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、低脂肪、低膽固醇飲食，少量多餐為原則，以促進(jìn)切口愈合。護(hù)理措施肝膽胰外科6、嚴(yán)密觀察病情變化，隨時發(fā)現(xiàn)P、R、BP變化。注意觀察神志、膚色、腹部體征、切口敷料、胃管、T管及腹腔引流管引流情況等,妥善固定各引流管，下床活動時T管引流袋應(yīng)低于膽囊水平以下，防止膽汁淤積引起感染，保護(hù)引流管周圍皮膚。術(shù)后10—14天可夾閉T管.注意觀察病人的情況,有無體溫升高,腹痛,惡心,嘔吐及黃疸不適,經(jīng)T形管造影后如顯示膽道通暢,則于造影后再引流2—3日,以及時排出造影劑，經(jīng)引流觀察無特殊反應(yīng),可拔除T管。護(hù)理措施肝膽胰外科7、術(shù)前指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳痰、教會病人深呼吸，術(shù)后取半臥位，有利于滲出液引流，同時使腹肌放松，膈肌下降，利于呼吸及循環(huán)。鼓勵病人早期活動、每小時做深呼吸5—10次，有效咳嗽，可用手按壓傷口或用腹帶包扎，以免傷口裂開，告知病人注意保暖，預(yù)防感冒。護(hù)理措施肝膽胰外科8、指導(dǎo)或協(xié)助