北京大學(xué)口腔醫(yī)院重癥角結(jié)膜干燥癥患者唇腺移植術(shù)后隨訪問卷

北京大學(xué)口腔醫(yī)院重癥角結(jié)膜干燥癥患者唇腺移植術(shù)后隨訪問卷1、您的姓名？【填空題】________________________2、您現(xiàn)在是唇腺移植手術(shù)后多長時間？【填空題】________________________3、您當(dāng)時哪側(cè)眼睛做過唇腺移植手術(shù)？（如果兩側(cè)均做過唇腺移植，請回復(fù)本問卷兩次）【單選題】○左側(cè)○右側(cè)4、您的眼睛唇腺移植術(shù)前的干燥情況？【單選題】○輕度干或很少干○中度干或偶爾干○重度干或經(jīng)常干○無法忍受或干燥持續(xù)存在5、您的眼睛現(xiàn)在的干燥情況？【單選題】○不干○輕度干或很少干○中度干或偶爾干○重度干或經(jīng)常干○無法忍受或干燥持續(xù)存在6、您的眼睛術(shù)前是否怕光？【單選題】○不怕光○輕度怕光○中度怕光○重度怕光○極重，無法忍受7、您的眼睛現(xiàn)在是否怕光？【單選題】○不怕光○輕度怕光○中度怕光○重度怕光○極重，無法忍受8、您的眼睛術(shù)前是否有異物感或砂粒感？【單選題】○沒有○輕度○中度○重度○極重，無法忍受9、您的眼睛現(xiàn)在是否有異物感或砂粒感？【單選題】○沒有○輕度○中度○重度○極重，無法忍受10、您的眼睛術(shù)前是否有燒灼感？【單選題】○沒有○輕度○中度○重度○極重，無法忍受11、您的眼睛現(xiàn)在是否有燒灼感？【單選題】○沒有○輕度○中度○重度○極重，無法忍受12、您的眼睛術(shù)前每天需要滴幾次人工淚液？【填空題】________________________13、您的眼睛現(xiàn)在每天需要滴幾次人工淚液？【填空題】________________________14、您的眼睛術(shù)前視力是多少？（光感、眼前指數(shù)或是具體測量值，如0.1）【填空題】________________________15、您的眼睛現(xiàn)在視力是多少？（沒測過、光感、眼前指數(shù)或是具體測量值，如0.1）【填空題】________________________16、您的眼睛術(shù)前施墨試驗是幾毫米？（具體測量值，如2毫米）【填空題】________________________17、您的眼睛現(xiàn)在施墨試驗是幾毫米？（具體測量值，如4毫米或沒測過）【填空題】________________________18、您的眼睛術(shù)后是否有不適？（如外形突起，顏色變化，閉眼困難，阻擋視線或沒有不適？）【填空題】________________________19、您的嘴唇術(shù)后是否有不適？（如麻木，疼痛，是否影響嘴唇活動或沒有不適？）【填空題】________________________20、您對唇腺移植的手術(shù)效果如何評價？【多選題】□無改善□輕度改善□中度改善□明顯改善21、如果您同時做過下頜下腺移植，請您綜合考慮手術(shù)效果，手術(shù)損傷等因素評價：唇腺移植的手術(shù)效果比下頜下腺如何？【多選題】□不