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文檔簡介
醫(yī)療機構法人承諾書合同編號:__________甲方(承諾方):__________乙方(受益方):__________根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國醫(yī)療機構管理條例》等相關法律法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎上,就甲方作為醫(yī)療機構對乙方提供醫(yī)療服務的相關事項,達成如下協(xié)議:一、承諾事項1.1甲方作為醫(yī)療機構,承諾按照相關法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)標準,為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務。1.2甲方承諾,其提供的醫(yī)療服務將遵循醫(yī)教研相結合的原則,不斷提高醫(yī)療技術水平和服務質量。1.3甲方承諾,將尊重乙方的知情同意權,向乙方充分告知醫(yī)療服務的相關信息,包括但不限于病情、治療方案、醫(yī)療風險等。1.4甲方承諾,將嚴格保護乙方的隱私權,對乙方提供的個人信息和病歷資料予以保密,不得泄露給第三方。二、醫(yī)療服務內容2.1甲方根據(jù)乙方的病情和需求,為乙方提供包括但不限于診斷、治療、康復等在內的醫(yī)療服務。2.2甲方應按照醫(yī)療行業(yè)標準和規(guī)范,對乙方進行全面的診療,并根據(jù)治療進展及時調整治療方案。2.3甲方應確保醫(yī)療服務的質量,保障乙方的醫(yī)療安全和醫(yī)療效果。三、費用及支付3.1乙方向甲方支付醫(yī)療費用,具體金額和支付方式,按照甲方的收費標準和規(guī)定執(zhí)行。3.2甲方應向乙方提供正規(guī)的收費票據(jù),并按照約定為乙方提供醫(yī)療服務。四、違約責任4.1如果甲方未履行承諾事項,導致乙方遭受損失的,甲方應承擔違約責任,賠償乙方因此遭受的一切損失。4.2如果甲方未按照約定提供醫(yī)療服務,或者提供的醫(yī)療服務存在質量問題,甲方應承擔相應的違約責任。五、爭議解決5.1對于因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關的一切爭議,甲乙雙方應通過友好協(xié)商解決。5.2如果協(xié)商不成,任何一方均有權向甲方所在地的人民法院提起訴訟。六、其他約定6.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期為____年。6.2本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。甲方(承諾方):__________乙方(受益方):__________簽訂日期:__________一、附件列表:1.甲方醫(yī)療機構的法人營業(yè)執(zhí)照副本復印件2.甲方醫(yī)療機構的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本復印件3.乙方受益人的有效身份證明文件復印件4.雙方簽訂的醫(yī)療服務協(xié)議書正本5.甲方醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務的相關資質證明文件復印件6.醫(yī)療服務過程中產(chǎn)生的醫(yī)療費用清單及收費標準7.甲方醫(yī)療機構的聯(lián)系方式及負責人有效聯(lián)系方式二、違約行為及認定:1.甲方未按照約定提供醫(yī)療服務,或提供的醫(yī)療服務存在質量問題2.甲方未尊重乙方的知情同意權,未向乙方充分告知醫(yī)療服務的相關信息3.甲方未嚴格保護乙方的隱私權,泄露乙方提供的個人信息和病歷資料4.甲方未按照約定時間和方式向乙方提供醫(yī)療服務的相關資料和信息5.乙方未按照約定時間和方式支付醫(yī)療費用6.任何一方違反法律法規(guī)和本協(xié)議的其他約定三、法律名詞及解釋:1.甲方:指具有合法醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構。2.乙方:指接受甲方提供醫(yī)療服務的受益人。3.醫(yī)療服務:指甲方根據(jù)乙方的病情和需求,為其提供的診斷、治療、康復等醫(yī)療活動。4.知情同意權:指乙方有權獲得與醫(yī)療服務相關的全部信息,并在此基礎上作出自愿決策的權利。5.隱私權:指乙方對其個人身份信息、病歷資料等享有的保密權利。6.違約行為:指任何一方未履行本協(xié)議約定的義務的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法:1.甲方未按照約定提供醫(yī)療服務:乙方應及時與甲方溝通,要求甲方按照約定提供醫(yī)療服務。如甲方仍不履行,乙方可以依法向甲方所在地的人民法院提起訴訟。2.甲方未尊重乙方的知情同意權:乙方有權要求甲方充分告知醫(yī)療服務的相關信息,并可以拒絕接受不滿意的醫(yī)療服務。如甲方仍不履行,乙方可以依法向甲方所在地的人民法院提起訴訟。3.甲方未嚴格保護乙方的隱私權:乙方有權要求甲方停止泄露其個人信息和病歷資料,并可以要求甲方賠償因此遭受的損失。如甲方仍不履行,乙方可以依法向甲方所在地的人民法院提起訴訟。4.乙方未按照約定時間和方式支付醫(yī)療費用:甲方有權要求乙方支付醫(yī)療費用,并可以依法追討逾期支付的利息等。五、所有應用場景:本合同適用于甲方作為醫(yī)療機構,為乙方提供醫(yī)療服務的場景。包括但不限于各類疾病診斷、治療
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