危重癥營養(yǎng)護(hù)理幻燈片

腸內(nèi)營養(yǎng)支持賀駿復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科危重癥營養(yǎng)護(hù)理2主要內(nèi)容知道什么是腸內(nèi)營養(yǎng)，它有什么特點(diǎn)，以及營養(yǎng)制劑的選擇了解腸內(nèi)營養(yǎng)支持目的、適應(yīng)癥、禁忌癥熟悉腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥掌握腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法及護(hù)理危重癥營養(yǎng)護(hù)理2腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)原則：Ifthegutworks,useit.

當(dāng)胃腸道功能允許時(shí),應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。危重癥營養(yǎng)護(hù)理2EN的特點(diǎn)為機(jī)體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌；保護(hù)腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能減少細(xì)菌和毒素易位符合消化生理，利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低危重癥營養(yǎng)護(hù)理2內(nèi)毒素及細(xì)菌（損害）腸粘膜屏障（對(duì)抗損害）

內(nèi)毒素&細(xì)菌

腸粘膜屏障1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位影響：費(fèi)用↑住院時(shí)間↑GALT危重癥營養(yǎng)護(hù)理2營養(yǎng)支持目的

避免饑餓，盡可能減少氮—能量負(fù)平衡和肌肉消耗維持組織功能，尤其是免疫系統(tǒng)、骨骼肌與呼吸肌功能一些特殊物質(zhì)對(duì)應(yīng)激期代謝變化與器官功能有調(diào)節(jié)作用有利于ICU治療后的恢復(fù)危重癥營養(yǎng)護(hù)理2年齡因素胃腸道功能脂肪吸收狀況糖的耐受情況疾病情況

選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時(shí)應(yīng)考慮危重癥營養(yǎng)護(hù)理2腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類危重癥營養(yǎng)護(hù)理2特殊EN類型模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類危重癥營養(yǎng)護(hù)理2

小安素蛋白質(zhì)水解程度整蛋白熱量100kcal滲透壓-中鏈脂肪酸含量（MCT）有（含量不清）乳糖有

DHA和ARA有

谷氨酰胺含量（每100g）－適應(yīng)癥：挑食、偏食、胃口差危重癥營養(yǎng)護(hù)理215%濃度／100ml紐康特紐太特蛋白質(zhì)水解程度游離氨基酸配方粉乳清蛋白的深度水解蛋白配方粉熱量71kcal68kcal滲透壓360mOsm/kg水190mOsm/kg水中鏈脂肪酸含量（MCT）5%50%乳糖－－核苷酸、DHA和ARA－核苷酸、DHA和ARA谷氨酰胺含量（每100g）1.22g/100g2.645g/100g適應(yīng)癥：乳蛋白過敏的診斷和治療乳蛋白過敏的治療和鞏固各種嬰幼兒腸道消化和/或吸收障礙的營養(yǎng)支持各種嬰幼兒腸道消化和/或吸收障礙的營養(yǎng)支持危重癥營養(yǎng)護(hù)理2特別能恩能恩超級(jí)能恩藹兒舒AL110兒童佳膳小百肽（純短肽）整蛋白80kcal/100ml30%MCT乳糖核苷酸ARA/DHA早產(chǎn)（～4-5kg)整蛋白67kcal/100ml0乳糖核苷酸ARA/DHA足月兒剖腹產(chǎn)兒（3個(gè)階段）部分水解67kcal/100ml0乳糖核苷酸ARA/DHA足月兒過敏預(yù)防（2個(gè)階段）深度水解71kcal/100ml40%MCT－核苷酸DHA足月兒過敏治療慢性腹瀉營養(yǎng)支持217mOsmol/kg水整蛋白67kcal/100ml0－核苷酸－急性腹瀉乳糖不耐受整蛋白100kcal/100ml20%－谷胺酰胺－營養(yǎng)支持（腸道正常）（1-10y）308mOsmol/kg水水解蛋白100kcal/100ml60%－谷胺酰胺－營養(yǎng)支持（胃腸疾患）（1-10y）335mOsmol/kg水危重癥營養(yǎng)護(hù)理2完全腸外營養(yǎng)完全腸內(nèi)營養(yǎng)部分腸內(nèi)腸外先腸內(nèi)，后腸外以腸內(nèi)營養(yǎng)為主腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥者胃腸道功能完好者取決于胃腸功能狀態(tài)營養(yǎng)支持方法危重癥營養(yǎng)護(hù)理2經(jīng)口攝食不足/不能經(jīng)口攝食者胃腸道疾病慢性消耗性疾患多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營養(yǎng)補(bǔ)充小兒吸收不良,低體重早產(chǎn)兒急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺重度厭食合并有蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的患者腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥危重癥營養(yǎng)護(hù)理2年齡小于３個(gè)月的嬰兒：不能耐受高張液體腸內(nèi)營養(yǎng)的喂養(yǎng)小腸廣泛切除后６-８周者內(nèi)患者處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，麻痹性腸梗阻，上消化道出血，頑固性嘔吐，腹膜炎或腹瀉急性期中嚴(yán)重吸收不良綜合征及衰弱的病人癥狀明顯的糖尿病，接受高劑量類固醇藥物的病人先天性氨基酸代謝缺陷病的兒童不能采用一般的腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌靜脈內(nèi)使用腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥危重癥營養(yǎng)護(hù)理2美國EN與PN的應(yīng)用比例危重癥營養(yǎng)護(hù)理220世紀(jì)70年代20世紀(jì)80年代20世紀(jì)90年代當(dāng)前當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選靜脈營養(yǎng)當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選周圍靜脈營養(yǎng)當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它應(yīng)用全營養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用營養(yǎng)支持途徑選擇危重癥營養(yǎng)護(hù)理2應(yīng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要置管方式應(yīng)盡量簡單、方便盡量減少對(duì)病人損害管飼途徑選擇原則使病人感覺舒適有利于病人長期帶管危重癥營養(yǎng)護(hù)理21.經(jīng)口或鼻胃途徑2.經(jīng)鼻十二指腸3.經(jīng)鼻空腸4.胃造瘺5.空腸造瘺6.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺

腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑危重癥營養(yǎng)護(hù)理2

腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑途徑適應(yīng)癥注意事項(xiàng)口胃管（OG）多用于早產(chǎn)兒，或鼻后孔閉鎖者鼻胃管(NG)短期應(yīng)用（4-6周）合并嚴(yán)重肺疾患者應(yīng)避免間歇推進(jìn)造成短時(shí)的胃過度膨脹致膈肌上抬引起呼吸困難鼻空腸管(NJ)易發(fā)生吸入者；胃排空延遲；嚴(yán)重胃食管反流置管前應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物有助于提高成功率，連續(xù)喂養(yǎng)（推注式喂養(yǎng)易發(fā)生腹脹和腹瀉胃造口(GT)適用于需長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒間歇或連續(xù)喂養(yǎng)空腸造口(JT)需長期EN同時(shí)伴有胃排空延遲或易吸入的患兒連續(xù)喂養(yǎng)（推注式喂養(yǎng)易發(fā)生腹瀉和腹脹）胃空腸管(GJT)用于胃內(nèi)減壓+空腸內(nèi)連續(xù)輸液危重癥營養(yǎng)護(hù)理2EN管飼途徑分類無創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管-短期EN的首選）1.鼻胃管：單腔、多腔2.鼻十二指腸管：螺旋管，重力管3.鼻空腸管：單腔、多腔危重癥營養(yǎng)護(hù)理2復(fù)爾凱系列產(chǎn)品信息產(chǎn)品名稱規(guī)格型號(hào)外徑長度適應(yīng)癥鼻胃管CH62mm60cm適用于通過鼻飼進(jìn)行的腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注。CH82.67mm90cmCH103.33mm130cmCH144.67mm110cm螺旋型鼻腸管CH82.67mm90cm用于腸內(nèi)營養(yǎng)，適合于需要通過鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸的病人；用于腸道功能基本正常而胃功能受損以及/或吸入風(fēng)險(xiǎn)增高的病人（＞3歲）CH103.33mm145mm空腸造口管CH51.67mm50cm適用于所有類型的腹部手術(shù)，當(dāng)存在有暫時(shí)胃動(dòng)力不足時(shí)，列如：食管手術(shù)、胃部分切除術(shù)、胰腺切除術(shù)、結(jié)腸部分切除術(shù)（＜3歲）CH82.67mm70cm一次性使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注器泵輸注式及重力式4.15mm190cm用于腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，不含DEHP危重癥營養(yǎng)護(hù)理2鼻腸管用物準(zhǔn)備危重癥營養(yǎng)護(hù)理2置管技術(shù)危重癥營養(yǎng)護(hù)理2經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PEG)就是這么容易危重癥營養(yǎng)護(hù)理2腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥消化道反應(yīng)代謝性并發(fā)癥反流和誤吸導(dǎo)管并發(fā)癥危重癥營養(yǎng)護(hù)理2插管損傷：誤插入氣管；出血、穿孔等鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄/瘺導(dǎo)管脫落、移位、堵塞，嚴(yán)重者腸梗阻管周滲漏、局部感染、研制者膿毒癥導(dǎo)管并發(fā)癥危重癥營養(yǎng)護(hù)理2代謝性并發(fā)癥電解質(zhì)異常：低鈉糖代謝異常：高糖再喂養(yǎng)綜合征危重癥營養(yǎng)護(hù)理2消化道反應(yīng)藥物相關(guān)腹瀉導(dǎo)管相關(guān)腹瀉惡心嘔吐腹脹腹痛危重癥營養(yǎng)護(hù)理2原因重力性返流、胃食管括約肌功能異常導(dǎo)管穿過賁門仰臥位喂養(yǎng)意識(shí)不清或嘔吐反射減弱等

返流和誤吸喂養(yǎng)時(shí)抬高床頭超過30°抑酸或保護(hù)胃粘膜藥物減少胃潴留：等滲營養(yǎng)液促動(dòng)力藥物改變途徑（幽門下）處理危重癥營養(yǎng)護(hù)理21234取半臥位，床頭抬30-45°妥善固定、防止滑脫移動(dòng)喂養(yǎng)前，確認(rèn)鼻胃管的位置，輸注后溫開水沖胃管注意無菌操作，清潔消毒鼻飼用具腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理危重癥營養(yǎng)護(hù)理25678做好口腔護(hù)理檢查留置時(shí)間，及時(shí)更換連續(xù)輸注營養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)定時(shí)沖管放置飼管后，用X線和內(nèi)鏡定位腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理危重癥營養(yǎng)護(hù)理21．身高、體重皮脂厚度營養(yǎng)狀況良好2．基本狀況營養(yǎng)不良3.監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、血白蛋白4.觀察有無并發(fā)癥表現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測危重癥營養(yǎng)護(hù)理2

身高、體重

標(biāo)準(zhǔn)值

男性:12.5mm

女性16.5mm

皮褶厚度危重癥營養(yǎng)護(hù)理2標(biāo)準(zhǔn)體重男性:身長(cm)-105女性:身長(cm)-105-2.5正常體重：±10%過重：10~20%肥胖:>20%消瘦:<10~20%明顯消瘦:<20%危重癥營養(yǎng)護(hù)理2192026病人總數(shù)65人危重癥營養(yǎng)護(hù)理2腸內(nèi)營養(yǎng)管使用情況一次性成功置管糾正后進(jìn)入空腸胃管盤于胃內(nèi)18人9人47人危重癥營養(yǎng)護(hù)理2危重癥營養(yǎng)護(hù)理2腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測表危重癥營養(yǎng)護(hù)理2連續(xù)性滴注間歇性滴注一次性投給經(jīng)泵連續(xù)性輸注腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法危重癥營養(yǎng)護(hù)理2