腸瘺診斷和治療進展

愈。腸空氣瘺是特殊類型腸瘺，使用3D打印腸瘺支架進行腸腔隔絕可以進行消化道重建與腹壁缺損修復(fù)創(chuàng)造條件。如何早胃腸道腫瘤術(shù)后并發(fā)腸瘺的同時兼顧腫瘤的治療以及如何優(yōu)化治療方案的醫(yī)療費用，但并未降低術(shù)后腸瘺與腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率[2-3]。75%～90%的腸痿發(fā)生于手術(shù)后，尤其是急診手術(shù)后，并且也是性危重癥以及多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunction系統(tǒng)性回顧研究共納入3078例腸瘺，發(fā)現(xiàn)雖然腸痿治愈率達到89%,但病死率仍有8.5%[6],合并嚴重腹腔感染的腸瘺仍有接近30%的病死率為期1年的全國多中心調(diào)查結(jié)果顯示，1521例腸瘺病死率為7.4%,并發(fā)膿毒癥、MODS和大出血是腸痿病人死亡的獨立危險因素。腸痿治療成功與否的關(guān)鍵因素之一[8]。腹腔感染占所有入住ICU的腹腔感染病人的65%[9],術(shù)后腹腔感染最[10],直腸癌術(shù)后并發(fā)腸瘺將導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)率增加，無瘤生存率下降2腸瘺的早期診斷往已是術(shù)后7d甚至更長時間。臨床上更需要在腸瘺發(fā)生的第一時間能夠2.1基于直接征象的腸痿早期診斷觀察術(shù)后腹腔引流液顏色與性狀，疑診者可以檢測其淀粉酶。引流液出現(xiàn)異常微生物，提示腸痿可能。為快速地診斷術(shù)后腹腔感染[12]。約1/4的漏診率[13],聯(lián)合消化道造影與CT的小腸造影CT檢查，可提高診斷的精準(zhǔn)度[14]。2.2基于間接征象的腸瘺早期診斷術(shù)后伴有腹痛與腹肌緊張的發(fā)熱要警惕腸瘺；持續(xù)腹腔壓力升高，也是重要征象。術(shù)后出現(xiàn)神志改變、血壓下降(收縮壓≤100mmHg,1mmHg=0.133kPa)和呼吸頻率增快(≥22次/min),即應(yīng)考慮發(fā)生腹腔膿毒癥可能[15]。展應(yīng)用，成為腸瘺早期診斷的重要指標(biāo)[16]。臨床實踐的驗證，并讓腸瘺病人受益[17-18]。腸瘺的病程往往較長，需3.1腸瘺的階段性治療策略腸瘺的總體治療大致可分為3個階段：率高、容錯率低，需要盡可能提高診斷的及時性與治療的精準(zhǔn)性[19]。并形成了規(guī)范化治療[21]。瘺能否自行愈合，對于合適病人促進腸瘺自行愈合是本階段的努力目標(biāo)。明確是否有影響愈合的因素，如瘺道<2cm、瘺口直徑>1cm、瘺口遠近端腸管離斷、痿口周圍有膿腫或者異物、痿段腸使用黎介壽院士生前設(shè)計的滴水負壓吸引雙套管進行主動沖洗術(shù)可以促進腸瘺愈合[22-23]。內(nèi)鏡吻合夾(OTSC)夾閉瘺口可以達到55.1%的成功率，但腸瘺持續(xù)時間長會降低夾閉后瘺口愈合率[24]。其中擇期手術(shù)3995例(95.2%),急診手術(shù)202例(4.8%)。相較于擇期手術(shù)的1.8%,急診手術(shù)修復(fù)腸瘺的病死率為11.9%,增加近7倍，而且急診手術(shù)后感染并發(fā)癥和再瘺的發(fā)生率也顯著增加[25]。因此，應(yīng)該營養(yǎng)狀況與器官功能以提高手術(shù)安全性和成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥黎介壽院士生前一直強調(diào)“手術(shù)猶如戰(zhàn)斗”,并堅持對每例腸瘺病人行確定性手術(shù)前均進行術(shù)前討論[28]。通過術(shù)前討論，綜合分析評手術(shù)。絕大多數(shù)腸瘺仍然需要行開放手術(shù)，首先要選擇合適的切口入腹，腸管無梗阻[29]。雖然并非每例腸瘺病人都要經(jīng)歷3個階段，但平穩(wěn)安全地對抗住3.2EAF腹腔開放療法是指不縫合切口或主動打開腹腔，待器官發(fā)癥，其發(fā)生率為5%~19%。2019年國際腹腔開放注冊系統(tǒng)的數(shù)據(jù)顯示EAF發(fā)生率為8.9%,總體病死率高達29.7%[31];2020年的數(shù)據(jù)顯示，EAF的發(fā)生率為13.1%,總病死率仍居高不下，達29.4%[32]。面，需要巨大的醫(yī)療護理工作量，一度被稱為外科醫(yī)生的噩夢?！癳nteroatmosphericfistula”英文直譯為“腸大氣痿”,結(jié)合瘺口暴露此，其階段性治療的側(cè)重點有所不同[33]。早期抗感染與復(fù)蘇階段，既要考慮到腹腔感染也要兼顧腹腔開放創(chuàng)面的感染；等待確定性手術(shù)階段，腔開放創(chuàng)面皮膚移植等方法將EAF轉(zhuǎn)變堵片來封堵EAF[34],發(fā)展為3D打印腸瘺支架替代缺損的腸壁，起到腸腔隔絕作用[35-36],從而避免腸液經(jīng)EAF瘺口流出，充分實施腸內(nèi)材料補片進行修復(fù)[38]。3.3術(shù)后腸瘺再發(fā)除了腹腔感染相關(guān)并發(fā)癥帶來的高病死率，術(shù)后再發(fā)是腸痿治療過程中碰到的另一個難題，腸瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率高達11%~21%[6]。雖然再發(fā)腸痿是令人沮喪的并發(fā)癥，但再發(fā)腸瘺的治療策略與與器官功能等因素綜合考慮并個體化制定。最短等待時間不應(yīng)<6周，因為<6周的手術(shù)后病死率和再瘺發(fā)生率顯著增加，甚至可能需要切除大量小腸，從而導(dǎo)致短腸綜合征[39]。d內(nèi)再痿發(fā)生率高達36%[40]。機器學(xué)習(xí)技術(shù)還可通過實時分析生命體征和心率變異性來預(yù)測腹腔感染。4.2消化道腫瘤術(shù)后腸瘺的挑戰(zhàn)消化道腫瘤及其相關(guān)輔助治療會增加術(shù)后腸痿的發(fā)生率，而且一旦發(fā)生會導(dǎo)題[42]。免疫增強型營養(yǎng)是可行的治療方案[43-44]