腫瘤學(xué)-腫瘤流行病

兒科學(xué)

第一章緒論復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院桂永浩腫瘤學(xué)腫瘤流行病學(xué)

四川大學(xué)華西醫(yī)院

李梅隨著人類平均壽命的延長和生活行為方式的改變，惡性腫瘤已成為嚴(yán)重威脅人類健康的重要疾病國際癌癥研究中心（InternationalAgencyforResearchonCancer，IARC）新發(fā)病例死亡病例現(xiàn)患病例2012年1409萬820萬3255萬2025年

1931萬1144萬腫瘤流行病學(xué)主要內(nèi)容Contents第一章緒論第三章腫瘤分子流行病學(xué)第二章腫瘤流行病學(xué)研究方法第四章腫瘤預(yù)防第一章緒論是流行病學(xué)的一個(gè)重要分支，是研究惡性腫瘤在人群中的分布及其影響因素，制定相應(yīng)預(yù)防策略和措施的科學(xué)定義腫瘤流行病學(xué)定義

1.掌握惡性腫瘤在不同人群（who）、時(shí)間（when）和地區(qū)（where）的發(fā)病或死亡情況和分布規(guī)律2.闡明惡性腫瘤流行的影響因素，包括環(huán)境因素、遺傳因素及兩者的交互作用，探索其發(fā)病機(jī)制3.制定相應(yīng)的預(yù)防策略和措施，包括消除和避免暴露致癌因素、針對(duì)發(fā)病因素進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)早診早治及篩查等研究內(nèi)容腫瘤流行病學(xué)定義

1700年，Ramazzini就觀察到修女乳腺癌的發(fā)病率高于一般婦女，提示與修女的獨(dú)身生活有關(guān)1775年，英國醫(yī)師Pott報(bào)道了清掃煙窗的兒童陰囊癌的發(fā)病率顯著高于一般人群，首次發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露與腫瘤發(fā)生有關(guān)，具有里程碑作用HenryButlin、Waldron證實(shí)清掃煙窗的童工陰囊癌的發(fā)生與是否采取防護(hù)措施有關(guān)（見圖1-1-1，1-1-2）腫瘤流行病學(xué)發(fā)展簡史

11915年Hoffman發(fā)表的世界癌癥死亡統(tǒng)計(jì)資料成為世界上最早的比較全面的腫瘤死亡資料（見圖表1-1-3）1926年，在德國Hamburg建立了第一個(gè)以人群為基礎(chǔ)的腫瘤登記處，其中包括癌癥發(fā)病情況資料腫瘤流行病學(xué)發(fā)展簡史

1954年，Doll&Hill開展的關(guān)于吸煙和肺癌發(fā)病關(guān)系的研究，為吸煙與肺癌發(fā)生的關(guān)聯(lián)提供了最具說服力的流行病學(xué)證據(jù)。Case&Pearson開展的膀胱癌危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)調(diào)查，揭示了職業(yè)暴露與腫瘤的關(guān)系。是腫瘤流行病學(xué)發(fā)展史上經(jīng)典的隊(duì)列研究20世紀(jì)70年代開始，針對(duì)病因開展了多項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的干預(yù)研究腫瘤流行病學(xué)發(fā)展簡史

WHO1985年宣布，惡性腫瘤不再是不治之癥，不僅可以治愈，而且可以預(yù)防，其中腫瘤流行病學(xué)起了十分重要的作用腫瘤流行病學(xué)發(fā)展簡史

腫瘤流行病學(xué)方法已滲入到醫(yī)藥衛(wèi)生和公共衛(wèi)生事業(yè)的各個(gè)層面主應(yīng)用范圍概括為以下幾個(gè)方面：腫瘤流行病學(xué)應(yīng)用

惡性腫瘤的預(yù)防與控制1惡性腫瘤的監(jiān)測腫瘤病因及危險(xiǎn)因素的研究惡性腫瘤防治效果的評(píng)價(jià)2341990年VS2012年（IARC）,全球癌癥發(fā)病和死亡例數(shù)呈明顯上升趨勢(shì)，新發(fā)病例增加了73.9%，死亡病例增加了57.7%世界不同國家和地區(qū)惡性腫瘤的發(fā)病率明顯不同，總的發(fā)病率以北美、澳大利亞、新西蘭和西歐最高，西非最低腫瘤流行特征及趨勢(shì)

全球總體趨勢(shì)腫瘤流行特征及趨勢(shì)

全球發(fā)達(dá)國家男性前列腺癌和女性乳腺癌高居前位，肺、結(jié)直腸癌也在前五位之列發(fā)展中國家則以肺癌和消化道腫瘤如胃癌、肝癌和食道癌為高發(fā)癌種全球總體趨勢(shì)常見惡性腫瘤流行趨勢(shì)新發(fā)病例（比例）死亡病例（比例）肺癌發(fā)病率、死亡率均居首位182萬（13%）159萬（19.4%）乳腺癌女性第一高發(fā)腫瘤167萬（11.9%）52萬（6.4%）結(jié)直腸癌全球發(fā)病顯著上升136萬（9.7%）69萬(8.5%)全球總體趨勢(shì)腫瘤流行特征及趨勢(shì)

我國流行趨勢(shì)男性：肺、肝、胃、食管、結(jié)直腸癌等女性：乳腺、肺、胃、結(jié)直腸、肝癌等消化道惡性腫瘤高居不下肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等呈顯著上升趨勢(shì)IARC報(bào)告，2012年我國新發(fā)癌癥病例約37萬，死亡病例約221萬我國流行趨勢(shì)全球總體趨勢(shì)腫瘤流行特征及趨勢(shì)

上個(gè)世紀(jì)腫瘤流行病學(xué)對(duì)惡性腫瘤病因的認(rèn)識(shí)、預(yù)防及控制作出了重大貢獻(xiàn)，本身也有了快速發(fā)展21世紀(jì)面臨經(jīng)濟(jì)全球化、人口老齡化等問題，腫瘤研究將面臨更大的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，同樣也將迎臨許多新的挑戰(zhàn)和發(fā)展的空間特別是近年來高通量分子生物學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，腫瘤流行病學(xué)應(yīng)抓住機(jī)遇，充分利用人類基因組學(xué)研究成果和分子生物學(xué)技術(shù)，在腫瘤預(yù)警、早診、個(gè)體化預(yù)防和治療等方面發(fā)揮重要作用展望第二章腫瘤流行病學(xué)研究方法腫瘤流行病學(xué)研究方法

腫瘤流行病學(xué)描述流行病學(xué)分析流行病學(xué)理論流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)按照研究設(shè)計(jì)類型，分為：腫瘤流行病學(xué)研究方法

腫瘤流行病學(xué)是將流行病學(xué)的研究方法應(yīng)用于探索腫瘤病因、制定和評(píng)價(jià)腫瘤預(yù)防對(duì)策與措施的一門流行病學(xué)分支學(xué)科惡性腫瘤的測量指標(biāo)

生命質(zhì)量評(píng)價(jià)發(fā)病頻率死亡頻率患病頻率指標(biāo)1指標(biāo)2指標(biāo)3指標(biāo)4一定時(shí)期內(nèi)（一般為一年），一定人群中新發(fā)惡性腫瘤病例出現(xiàn)的頻率衡量某時(shí)期一個(gè)地區(qū)人群中發(fā)生某種惡性腫瘤的危險(xiǎn)性大小的指標(biāo)，常用于描述惡性腫瘤的分布、探索病因及評(píng)價(jià)預(yù)防措施的效果等定義發(fā)病率=

Х100000/10萬意義一、惡性腫瘤發(fā)病頻率的指標(biāo)

累計(jì)發(fā)病率：根據(jù)計(jì)算分母的不同，可計(jì)算累積發(fā)病率，即該觀察時(shí)期內(nèi)的累積發(fā)病率，表示在一定時(shí)間內(nèi)新發(fā)的病例數(shù)占該固定人群的比例，取值在0～1之間發(fā)病專率：發(fā)病率可按不同特征（如年齡、性別、職業(yè)、地區(qū)、種族等）分別計(jì)算，即發(fā)病專率標(biāo)準(zhǔn)化：發(fā)病率受很多因素的影響，所以在對(duì)比不同來源的發(fā)病率資料時(shí)因進(jìn)行發(fā)病率的標(biāo)準(zhǔn)化，即：選定某統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成的人群，按照對(duì)比組各自的發(fā)生水平，計(jì)算得到理論的或預(yù)期的發(fā)生率后再作比較惡性腫瘤的測量指標(biāo)

即現(xiàn)患率或流行率，指某特定時(shí)間內(nèi)一定人群中惡性腫瘤新舊病例所占比例，是用來衡量某一時(shí)點(diǎn)（或時(shí)期）人群中某種惡性腫瘤存在多少的指標(biāo)定義二、惡性腫瘤患病頻率的指標(biāo)

患病率的高低受發(fā)病率和病程兩個(gè)因素的影響，患病率升高或降低的實(shí)際意義應(yīng)具體分析分類注意二、惡性腫瘤患病頻率的指標(biāo)

在一定期間內(nèi)，一定人群中死于惡性腫瘤的頻率，是測量人群中惡性腫瘤死亡危險(xiǎn)最常用的指標(biāo)死亡率也可按不同特征（如年齡、性別、種族等）分別計(jì)算，比較不同地區(qū)死亡率時(shí)需將死亡率進(jìn)行標(biāo)化后才可進(jìn)行比較定義注意死亡率=Х100000/10萬生存率=Х100%三、惡性腫瘤死亡頻率的指標(biāo)腫瘤流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)

抽樣調(diào)查生態(tài)比較研究生態(tài)趨勢(shì)研究普查現(xiàn)況研究生態(tài)學(xué)研究腫瘤流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)

是描述惡性腫瘤在人群、時(shí)間和空間（地區(qū)）的頻率分布，是開展腫瘤流行病學(xué)研究首先采用的方法生態(tài)學(xué)研究一、描述流行病學(xué)是在描述流行病學(xué)提供初步病因假說的基礎(chǔ)上，采用周密設(shè)計(jì)，檢驗(yàn)或驗(yàn)證描述流行病學(xué)研究提出的病因假設(shè)隊(duì)列研究病例-對(duì)照研究二、分析流行病學(xué)（一）病例-對(duì)照研究主要設(shè)計(jì)類型匹配定義分類注意目的既要求對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致提高研究效率和控制混雜因素頻數(shù)匹配、個(gè)體匹配匹配指標(biāo)范圍寬泛會(huì)導(dǎo)致較大的殘余混雜，難以達(dá)到研究目的不匹配在設(shè)計(jì)所規(guī)定的病例和對(duì)照人群中，分別抽取一定量的研究對(duì)象，對(duì)照選擇時(shí)沒有特殊規(guī)定衍生設(shè)計(jì)包括：巢式病例-對(duì)照研究、病例隊(duì)列研究、單純病例研究等巢式病例-對(duì)照研究：在某特定隊(duì)列中進(jìn)行的，根據(jù)隊(duì)列確定的時(shí)間可以分為前瞻性和回顧性的巢式病例-對(duì)照研究；根據(jù)對(duì)照選擇方法的不同又可分為匹配和不匹配的巢式病例-對(duì)照研究。巢式病例-對(duì)照研究特點(diǎn)是兼顧了病例-對(duì)照研究和隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)（二）病例-對(duì)照研究的衍生設(shè)計(jì)比值比（oddsratio，OR）,表示暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍。OR>1說明暴露與疾病之間為“正”關(guān)聯(lián)，OR<1說明暴露與疾病之間為“負(fù)”關(guān)聯(lián)匹配的病例-對(duì)照研究

不匹配的病例-對(duì)照研究比值比（OR）=

（b≠0）比值比（OR）=

（三）統(tǒng)計(jì)分析方法（一）隊(duì)列研究的主要研究類型隊(duì)列研究

研究類型前瞻性隊(duì)列研究歷史性隊(duì)列研究雙向性隊(duì)列研究相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk，RR），表示暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍。RR值越大，表明暴露與腫瘤的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）=（二）統(tǒng)計(jì)分析方法是指在人群中進(jìn)行隨機(jī)分組的試驗(yàn)，是流行病學(xué)研究的主要方法之一三、實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)

社區(qū)試驗(yàn)現(xiàn)場試驗(yàn)臨床試驗(yàn)（一）臨床試驗(yàn)遵循的原則隨機(jī)化：在分配研究對(duì)象時(shí)應(yīng)遵循隨機(jī)化原則，使兩個(gè)試驗(yàn)組間對(duì)影響治療效果和測量結(jié)果的背景資料盡可能相似設(shè)立對(duì)照：臨床試驗(yàn)中常采用標(biāo)準(zhǔn)療法作對(duì)照，即以常規(guī)或現(xiàn)行的最好療法作對(duì)照盲法：采用盲法以避免研究者和研究對(duì)象的主觀因素對(duì)研究效果的影響臨床試驗(yàn)（一）臨床試驗(yàn)遵循的原則多中心研究：多中心臨床試驗(yàn)是指有多名研究者按同一試驗(yàn)方案采用相同的方法同步進(jìn)行的臨床試驗(yàn)。多中心臨床試驗(yàn)可避免單一研究機(jī)構(gòu)可能存在的局限性符合倫理道德：符合倫理道德是臨床試驗(yàn)的基本前提臨床試驗(yàn)（二）臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)類型

（三）臨床試驗(yàn)的四個(gè)階段需遵循隨機(jī)、對(duì)照及雙盲的原則：人群的選擇：研究人群應(yīng)該在試驗(yàn)前確定，且具有代表性，并能滿足研究所需要的樣本量干預(yù)終點(diǎn)的選擇：一般均以某種腫瘤的發(fā)病率和死亡率作為研究終點(diǎn)隨機(jī)化和雙盲法研究對(duì)象的隨訪和質(zhì)量控制：研究對(duì)象良好的依從性是保證獲得真實(shí)效應(yīng)的重要條件之一，嚴(yán)格的質(zhì)量控制是成功的關(guān)鍵干預(yù)試驗(yàn)偏倚：指由于研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析和推斷過程中存在的各種錯(cuò)誤估計(jì)，系統(tǒng)地歪曲了暴露因素與結(jié)局之間的真實(shí)聯(lián)系，所得結(jié)果系統(tǒng)的偏離了真實(shí)值，從而得出錯(cuò)誤的結(jié)果和結(jié)論腫瘤流行病學(xué)研究中的偏倚

概念選擇偏倚：指研究納入的研究對(duì)象與未納入者的特征上的差異所造成的系統(tǒng)誤差信息偏倚（觀察偏倚）：指在研究實(shí)施過程中，從研究對(duì)象獲取研究信息時(shí)所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差混雜偏倚：指由于一個(gè)或多個(gè)潛在的混雜因素的影響，掩蓋或夸大了研究因素與結(jié)局之間的聯(lián)系，從而使兩者之間的真實(shí)聯(lián)系被扭曲的系統(tǒng)誤差腫瘤流行病學(xué)研究中的偏倚

分類第三章腫瘤分子流行病學(xué)采用流行病學(xué)研究方法，結(jié)合腫瘤分子生物學(xué)的理論和技術(shù)，在有代表性人群中用定性或定量方法研究致癌物在體內(nèi)暴露引起的生物學(xué)作用及癌變發(fā)生機(jī)制概述定義測量環(huán)境及內(nèi)源性致癌物在體內(nèi)暴露的劑量；了解致癌物在體內(nèi)代謝過程的個(gè)體差異確定致癌物與靶器官作用的生物有效劑量及對(duì)DNA造成的損傷評(píng)價(jià)個(gè)體對(duì)腫瘤的易感性在分子水平上評(píng)價(jià)干預(yù)效果等概述研究內(nèi)容一些腫瘤的發(fā)病機(jī)制明確，HPV宮頸癌許多機(jī)制不明確，需進(jìn)一步探索、研究概述進(jìn)展

致癌物暴露的檢測123通過調(diào)查癌癥病人和對(duì)照有關(guān)因素的暴露史直接測定外環(huán)境中某些可疑致癌物直接測定人體內(nèi)致癌物-DNA加合物及致癌物代謝產(chǎn)物檢測方法：免疫法、熒光法、32P-后標(biāo)記法等分子標(biāo)志物的篩選環(huán)境致癌物在體內(nèi)暴露的指示物致癌物代謝的中間產(chǎn)物致癌物造成的DNA損傷遺傳易感性因素根據(jù)研究目的和研究類型不同，篩選不同的標(biāo)志物致癌物與體內(nèi)大分子形成的加合物分子標(biāo)志物的篩選尋找更加敏感、特異且重復(fù)性好的檢測方法考慮個(gè)體在代謝致癌物能力上的差異分子標(biāo)志物的研究需注意：腫瘤遺傳易感性研究環(huán)境因素遺傳因素共同作用代謝酶基因多態(tài)1免疫反應(yīng)相關(guān)基因DNA損傷修復(fù)基因3癌基因、抑癌基因42目前研究較多的易感基因第四章腫瘤預(yù)防對(duì)于惡性腫瘤來說，預(yù)防勝于治療目前惡性腫瘤病因仍不完全清楚，對(duì)其復(fù)雜的生物學(xué)行為仍缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，并且大多數(shù)惡性腫瘤臨床發(fā)現(xiàn)多為中晚期，治療效果差，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的主要疾病通過調(diào)整公共衛(wèi)生資源和策略，開展積極有效的預(yù)警、早診及干預(yù)研究，以降低腫瘤發(fā)病率和提高治愈率根據(jù)世界衛(wèi)生組織《癌癥報(bào)告》提供的證據(jù)表明，多達(dá)1/3的癌癥是可以預(yù)防的腫瘤預(yù)防腫瘤的三級(jí)預(yù)防

腫瘤的化學(xué)干預(yù)

化學(xué)干預(yù)是指利用某些天然的或人工合成的化合物對(duì)腫瘤發(fā)生的過程進(jìn)行抑制、逆轉(zhuǎn)或預(yù)防，并將明確的研究成果在健康人群中推廣應(yīng)用，最終達(dá)到降低腫瘤發(fā)病和死亡的目的腫瘤的化學(xué)干預(yù)通過抑制環(huán)氧化酶的活性，抑制前列腺素的合成而發(fā)揮作用其抗腫瘤作用機(jī)