低血糖預防處理與自我血糖監(jiān)測

低血糖預防處理與自我血糖監(jiān)測低血糖的預防處理

與自我血糖監(jiān)測

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低血糖概述

低血糖臨床表現(xiàn)及診斷123什么是低血糖診斷標準接受藥物治療的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L分類無癥狀性低血糖癥狀性低血糖嚴重低血糖：需旁人幫助，常伴意識障礙中國2型糖尿病防治指南2013年版低血糖的誘因和易發(fā)人群誘因1降糖藥物使用不當未按時進食，或進食過少運動量增加酒精攝入，尤其是空腹飲酒反復發(fā)生低血糖易發(fā)人群2老年患者腎功能減退者伴嚴重微血管和大血管并發(fā)癥者1.中國2型糖尿病防治指南2013年版；2.中國2型糖尿病防治指南2009年科普版正常人體的血糖調(diào)節(jié)肝臟糖原葡萄糖胰島素胰高血糖素胰腺升高血糖高血糖降低血糖低血糖組織細胞(肌肉、腦、脂肪等)促進胰高血糖素釋放促進組織從血液中攝取葡萄糖促進糖原分解促進糖原合成促進胰島素釋放05.0嚴重的低血糖：患者發(fā)生意識障礙、驚厥及昏迷<1.5mmol/L靜脈血糖水平（mmol/L）4.03.02.01.0抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌：胰高血糖素，腎上腺素3.8mmo/L出現(xiàn)低血糖癥狀

自主神經(jīng)癥狀3.2-2.8mmol/L神經(jīng)生理功能異常

喚醒障礙3.0-2.4mmol/L認知功能異常:

不能完成復雜任務2.8mmol/L2.0mmol/L腦電圖開始發(fā)生變化健康人對低血糖反應的保護性反向調(diào)節(jié)閾值機體對低血糖的防御機制，正常階梯反應潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(第14版)，P697腎上腺素增加交感系統(tǒng)激活癥狀認知損害腦電圖改變昏迷5.03.01.0mmol/L低血糖的生理防御機制Cryer

PE.JClin

Invest.2006:116(6):1470–1473;permissionconveyedthroughCopyrightClearanceCenter,Inc.中樞神經(jīng)系統(tǒng)周圍傳感器血糖降低肝糖原分解增加糖異生作用增強胰島素減少胰島素減少胰高糖素分泌增高糖合成增多乳酸，氨基酸，甘油增高腎肌肉脂肪腎上腺素增多副交感神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺髓質(zhì)胰腺糖分解減少血糖升高攝取碳水化合物增多神經(jīng)系統(tǒng)癥狀增多交感興奮性增強Ach增加(多汗、饑餓)NE增多(心悸、顫抖、覺醒)肝臟T1DM缺失T1DM缺失T1DM缺失T1DM缺失ACh=乙酰膽堿NE=去甲腎上腺素糖尿?。旱脱堑姆烙鶛C制受損糖尿病患者的胰島素水平并不隨葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰島素或促泌劑）1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者喪失了低血糖時胰腺α細胞胰高血糖素分泌的能力糖尿病患者在病情進展過程中發(fā)生腎上腺和自主神經(jīng)系統(tǒng)的低血糖反應缺陷生長激素和皮質(zhì)醇缺陷也與低血糖發(fā)生相關潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(第14版)，P697反復發(fā)作的低血糖可致患者對低血糖感知受損CryerPE.JClinInvest.2006:116(6):1470–1473.胰島素分泌不足胰島素不完全替代(無↓胰島素，無↑

胰高血糖素)先前低血糖運動交感腎上腺對低血糖反應降低睡眠無意識低血糖腎上腺髓質(zhì)對低血糖反應降低交感神經(jīng)對低血糖反應降低低血糖反調(diào)節(jié)低血糖反復發(fā)作

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低血糖概述

低血糖臨床表現(xiàn)及診斷123低血糖的表現(xiàn)典型表現(xiàn)1：不典型表現(xiàn)2：屢發(fā)者可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷1交感神經(jīng)興奮

中樞神經(jīng)癥狀神志改變、認知障礙(注意力不集中/視力障礙)、抽搐和昏迷心悸、虛弱、手抖、焦慮、出汗、饑餓感等行為異常或其他

舌根發(fā)麻，說話不清，答非所問；煩躁，不理人；平時舉止端莊，忽然衣冠不整；無緣無故打架；無故難受、頭痛頭暈1.中國2型糖尿病防治指南2013年版；2.李光偉.關注血糖達標與低血糖風險之間的平衡.中華內(nèi)分泌代謝,2012,28(1):1-3低血糖的一些特殊表現(xiàn)Somogyi現(xiàn)象：患者夜間發(fā)生低血糖后,第二天早晨出現(xiàn)嚴重高血糖原因：低血糖后拮抗激素分泌增多，從而使患者出現(xiàn)“反彈”性高血糖糖尿病性反應性低血糖：多見于2型糖尿病早期原因：

細胞早期分泌反應遲鈍，因而血糖增加與所致胰島素增加不同步睡眠期間分泌大量生長激素及其他拮抗激素導致早晨空腹高血糖夜間低血糖，并造成早晨反應性高血糖 10pm 12am 2am 4am 6am 8am正常血糖水平血糖水平黎明現(xiàn)象Somogyi現(xiàn)象黎明現(xiàn)象與Somogyi現(xiàn)象低血糖的一些特殊表現(xiàn)又稱未感知低血糖(hypoglycemiaunaware)定義：指未出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮癥狀的低血糖，隨后可能發(fā)生嚴重低血糖，與低血糖相關自主神經(jīng)衰竭（HAAF）有關胰島素分泌嚴重障礙的DM降糖治療引起的低血糖常表現(xiàn)為無癥狀低血糖，由先前反復發(fā)生低血糖所致無癥狀低血糖清醒時無癥狀低血糖清醒時有癥狀低血糖睡眠無癥狀低血糖對低血糖懼怕超越了對長期慢性并發(fā)癥的恐懼BaModalforScientificAchievement.RobertSSherwin.67thADA.2007大部分糖尿病患者低血糖的發(fā)生都是未感知的DCCT研究無意識低血糖較難被發(fā)現(xiàn)，且夜間發(fā)生比例高納入70例糖尿病患者(T1DM40例，T2DM30例)，采用CGMS持續(xù)監(jiān)測血糖3天ChicoA,etal.DiabetesCare.2003;26(4):1153-7.無癥狀低血糖發(fā)生比率（%）無癥狀低血糖發(fā)生率達55.7％n=70僅在日間發(fā)生僅在夜間發(fā)生日間和夜間均有發(fā)生夜間發(fā)生無癥狀低血糖的患者比例n=30(T2DM)CGMS,動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)無癥狀低血糖的可能機制內(nèi)源性胰島素分泌調(diào)節(jié)機制受損胰高血糖素反應對低血糖反應缺陷交感神經(jīng)腎上腺素對低血糖反應缺陷，低血糖閾值下調(diào)嚴重低血糖可導致諸多嚴重不良事件認知功能減退（年輕患者）智力減退（老年患者）昏迷腦損傷（少見）抽搐局灶性神經(jīng)病變（少見）一過性缺血性改變，卒中精神改變，恐懼癥（少見）心率失常心肌缺血/梗死玻璃體出血視網(wǎng)膜病變惡化其他：低血溫意外傷害（包括機動車輛交通事故）中樞神經(jīng)系統(tǒng)Frier

BM.Internationaldiabetesmonitor21:210-218,2009薈萃分析顯示：

嚴重低血糖使T2DM患者發(fā)生心血管事件風險升高1倍GotoAetal.BMJ2013;347:f4533doi:10.1136/bmj.f4533(Published30July2013)研究:前瞻性ADVANCE2010VADT2011Subtotal:P=0.10,I2=63.8%回顧性Johnston2011Zhao2012Rathmann2012Hsu2012Subtotal:P=0.03,I2=65.4%Overall:P=0.002,I2=73.1%權重(%)相關風險(95%CI)11.122.34(2.34,5.08)5.971.88(1.03,3.43)17.082.67(1.48,4.80)27.621.79(1.69,1.89)20.032.00(1.63,2.45)12.661.60(1.13,2.26)22.602.26(1.93,2.65)82.921.93(1.68,2.21)100.002.05(1.74,2.42)相關風險(95%CI)嚴重低血糖和T2DM患者心血管事件的相對風險一項對6個觀察型研究進行分析嚴重低血糖和T2DM心血管事件發(fā)生風險的薈萃研究n=903510名T2DM患者出現(xiàn)與低血漿葡萄糖濃度相符合的癥狀和（或）體征確切的低血漿葡萄糖濃度血漿葡萄糖濃度恢復后癥狀、體征迅速緩解ADA,DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes,diabetescare,2005,28(5):1245-1249急性低血糖癥的診斷用于診斷急性低血糖癥的Whipple三聯(lián)征急性低血糖癥的臨床分級輕度有癥狀，可自行處理，不影響生活中度有癥狀，可自行處理，明顯影響生活重度經(jīng)常（并非總是）無癥狀，但病人由于認知受損不能自行處理1、需要他人幫助，但不需要腸外治療2、需要腸外治療（肌注胰高血糖素或靜注葡萄糖）3、合并昏迷或抽搐（通常省去對生活影響的評估，只剩下輕度和重度）潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(第14版)，P694

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低血糖概述

低血糖臨床表現(xiàn)及診斷123低血糖診治流程低血糖已糾正：了解低血糖發(fā)生原因，調(diào)整用藥;伴意識障礙者可放松短期內(nèi)血糖控制目標注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者常進行自我血糖監(jiān)測；有條件者可動態(tài)血糖監(jiān)測對患者實施糖尿病教育，攜帶急救卡;兒童或老年患者的家屬進行相關培訓低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注意識恢復后至少監(jiān)測血糖24~48小時血糖仍≤3.9mmol/L,再給予15g葡萄糖口服血糖仍≤3.0mmol/L,繼續(xù)50%葡萄糖60ml靜脈注射每15分鐘監(jiān)測血糖1次意識清楚者給予50%葡萄糖液20ml靜推；或胰高糖素0.5-1mg肌注口服15～20g糖類食品（葡萄糖為佳）意識障礙者懷疑低血糖時立即測定血糖明確診斷;無法測定血糖時暫按低血糖處理血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一餐時間在1小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物中國2型糖尿病防治指南2013年版減少低血糖發(fā)生風險的策略

針對誘因，加強患者對低血糖的防范意識和應對措施

重視并規(guī)范患者日常SMBG行為

胰島素治療者選擇低血糖風險少的胰島素制劑血糖監(jiān)測是調(diào)整血糖達標的重要措施，也是減少低血糖風險的重要手段1在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生風險方面，胰島素類似物優(yōu)于人胰島素2SMBG,自我血糖監(jiān)測中國2型糖尿病防治指南2013年版糖尿病患者疾病特征潛在低血糖風險以及藥物副作用糖尿病病程預期壽命重要伴隨疾病已合并血管并發(fā)癥患者的態(tài)度以及治療的努力資源和支持系統(tǒng)一般不做修改可以修改高血糖管理的的方式嚴格

HbA1c7%

寬松低高新診斷長期患者長短無少/輕度嚴重依從好、積極不積極、依從差自我醫(yī)護能力好自我醫(yī)護能力差無少/輕度嚴重容易獲得有限資源DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S37制定個體化的血糖控制目標選擇低血糖風險小的治療方案

磺脲類促泌劑嚴重低血糖風險高于其他種類降糖藥Meta分析：磺脲類促泌劑與對照降糖藥嚴重低血糖風險優(yōu)勢比Monami,etal.DiabetesObes

Metab.2014Mar17.doi:10.1111/dom.12287.[Epub

aheadofprint]共納入91項RCT研究共有43404名T2DM患者進入分析患者應用磺脲類促泌劑、其他口服降糖藥、GLP-1RA和/或胰島素治療大于24周MH-OR10.97（4.37;27.51）7.03（0.36-136.64）4.02（0.44-36.67）3.51（0.47-26.34）2.86（0.40-20.70)2.38（1.13-5.03)1.89（0.76-4.71）1.43（0.72-2.88）p<0.0010.200.220.220.300.020.170.31比較DPP-4i0.0110.0100.01000.0SGLT-2i格列奈類二甲雙胍GLP-1受體激動劑格列酮類安慰劑胰島素對照藥更優(yōu)SU更優(yōu)Meta分析：相比口服降糖藥、基礎胰島素類似物，

預混胰島素類似物不增加嚴重低血糖風險Qayyum

etal.AnnInternMed.2008;149:549-60比較風險比(95%CI),%研究總數(shù)

(患者例數(shù)),n預混胰島素類似物更優(yōu)對照藥更優(yōu)非胰島素類降糖藥vs.預混胰島素類似物長效胰島素類似物vs.預混胰島素類似物2.02（1.35-3.04）6（1444）低血糖（未分級）2.12（0.89-5.02）4（1274）嚴重低血糖1.83（0.92-3.67）7（1361）輕度低血糖1.69（1.07-2.66）4（498）癥狀性低血糖2.15(0.41-11.33)4(1039)低血糖（未分級）1.01(0.30-3.40)3(988)嚴重低血糖4.64(2.03-10.59)8(1696)輕度低血糖0.125

0.250.51248163.87(1.21-12.45)4(661)癥狀性低血糖納入43個RCT研究對14603名T2DM進行薈萃分析Meta分析：相比預混人胰島素，

預混胰島素類似物顯著降低嚴重和夜間低血糖風險DavidsonJA,

etal.Clin

Ther.2009;31(8):1641-51.共納入9項隨機臨床對照研究患者應用預混胰島素治療>12周，采用相同的胰島素治療方案共有1674名患者進入分析預混胰島素類似物更優(yōu)預混人胰島素更優(yōu)嚴重低血糖風險夜間低血糖風險針對低血糖誘因的解決之道避免酗酒和空腹飲酒運動前增加額外的碳水化合物攝入調(diào)整治療方案或適當調(diào)高血糖控制目標如胰島素或胰島素促泌劑應從小劑量開始，逐漸加量，謹慎調(diào)整劑量降糖藥物使用不當

定時定量進餐，如進餐量減少應減少相應藥物劑量;有可能誤餐時提前做好準備

未按時進食，或進食過少

運動量增加

酒精攝入，尤其是空腹飲酒反復發(fā)生低血糖中國2型糖尿病防治指南2013年版SMBG和CGMS的臨床意義中國血糖監(jiān)測臨床應用指南2011年版SMBG,自我血糖監(jiān)測;CGMS,動態(tài)血糖監(jiān)測血糖水平很高，或有低血糖風險時；需調(diào)整下一餐胰島素劑量時餐前血糖空腹血糖已達標，但HbA1C仍不達標；需了解飲食和運動對血糖的影響時餐后2h血糖懷疑夜間低血糖或清晨空腹高血糖時睡前和夜間（凌晨3點）血糖血糖波動大，低血糖頻發(fā)，需了解血糖波動幅度和漂移情況進行CGMS，以指導臨床治療胰島素治療的SMBG方案預混胰島素每日2次治療的SMBG方案空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達標每周3天√√復診前1天√√√√√已達標每周3次√√√復診前1天√√√√√空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達標每周3天√復診前1天√√√√√已達標每周3次√√√復診前1