麻醉學(xué)專業(yè)知識：臨床麻醉10個棘手問題之術(shù)后呼吸抑制延長處理

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術(shù)后呼吸抑制延長是全麻手術(shù)后常見的呼吸道并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為淺快呼吸，肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、用力呼吸一秒量(FEV1)和最高呼氣流速(PEFR)均下降，多呈限制型通氣障礙，嚴(yán)重者致呼吸暫停，病人出現(xiàn)漸進性低氧血癥和高二氧化碳血癥。術(shù)后呼吸抑制延長所致的低氧血癥為一持續(xù)過程，常分為兩期：早期多為麻醉藥物及麻醉后并發(fā)癥作用所致，持續(xù)至術(shù)后12h,但最嚴(yán)重者為術(shù)后20min內(nèi)。晚期低氧血癥多為術(shù)后應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥及術(shù)后并發(fā)癥所致，可持續(xù)至麻醉后一周，多發(fā)生在胸部和上腹部手術(shù)后，以老年病人多見。

【病因】

1.術(shù)前并存呼吸系統(tǒng)疾病：

⑴慢性阻塞性肺疾患：慢性支氣管炎、肺氣腫。

⑵哮喘：喘息性支氣管炎、過敏性哮喘。

⑶睡眠性呼吸暫停通氣不足綜合癥:指睡眠期間因呼吸異常而出現(xiàn)的低氧血癥和高二氧化碳血癥，其中70%的病人可因缺氧，繼發(fā)肺動脈高壓及右心室肥厚。

2.其它全身或局部病變：

如嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、ARDS、嚴(yán)重腦挫傷、肺炎、肺和胸部腫瘤壓迫、血胸、氣胸等。

3.麻醉因素：

全麻藥：靜脈和吸入全麻藥。0.1MAC的氟烷和恩氟烷可抑制呼吸中樞對缺氧和二氧化碳的通氣反應(yīng)，1MAC則產(chǎn)生明顯抑制，該抑制作用以恩氟烷最強，氟烷次之，異氟烷最輕。

4.麻醉性鎮(zhèn)痛藥。

5.骨骼肌松弛藥。

6.麻醉操作：

喉鏡暴露、氣管插管時動作粗暴造成舌、軟腭、懸雍垂及咽喉組織水腫、血腫，氣管導(dǎo)管過粗、氣囊充氣不當(dāng)損傷喉返神經(jīng)前支致一側(cè)或雙側(cè)聲帶麻痹。

7.麻醉后肺順應(yīng)性降低：一般降低20%,與功能殘氣量(FRC)下降程度有關(guān)。

8.手術(shù)因素：

⑴頸部手術(shù)：術(shù)后局部血腫壓迫、氣管塌陷等。

⑵胸部手術(shù)：肺、縱隔及心臟手術(shù)。

⑶上腹部手術(shù)。

⑷顱腦手術(shù)：損傷腦干，血腫或水腫壓迫呼吸中樞。

⑸體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)：栓塞、灌注肺等。

9.術(shù)后鎮(zhèn)痛：

⑴全身用藥：靜脈注射嗎啡、哌替啶、芬太尼等。

⑵椎管內(nèi)給藥：給藥30min時呼吸抑制順序為嗎啡叔丁啡噴他佐辛(鎮(zhèn)痛新)60min后為叔丁啡噴他佐新嗎啡芬太尼。

⑶胸腹腔用藥：心臟手術(shù)后以0.25%布比卡因20ml注入胸膜腔，對肺泡氣動脈血氧分壓差(AaDO2)和吸氣力的作用類似靜脈滴注嗎啡，有時0.5%布比卡因可引起膈肌功能障礙。

⑷病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)。

【臨床征象】

1.呼吸：呼吸動作減弱，出現(xiàn)淺而快的呼吸，或呼吸節(jié)律不齊，時快時慢，常出現(xiàn)呼吸暫停或遺忘呼吸。有時表現(xiàn)為鼾聲、張口呼吸、氣管拖曳及三凹征。

2.精神狀態(tài)：定向障礙、焦慮不安、躁動等。

3.SPO2:SPO291%為無低氧血癥;SPO28690%為低氧血癥，SPO2=85%為嚴(yán)重低氧血癥。

4.ETCO2:5.3kPa時，表明有明顯通氣抑制，觀察波形變化可用于分析不同類型的通氣障礙。

5.PaO28kPa或PaCO26.67kPa。

6.口唇、肢端顏色：嚴(yán)重呼吸抑制時可呈青紫色，貧血者呈灰色。

7.潮氣量(Vt)、FRC、FEV1明顯降低，死腔與潮氣量比率(Vd/Vt)大于0.3。

8.殘余肌松作用測定：TOF大于0.7表明呼吸肌恢復(fù)滿意;若4個成串刺激中T4/T1小于0.7?；虿∪藷o法按指令抬頭，或抬頭持續(xù)時間少于3s，則認(rèn)為呼吸抑制可與殘余肌松作用有關(guān)。

9.ECG:偶可出現(xiàn)房性早搏、室性早搏等心律失常和ST段改變。

10.最大吸氣壓(MIP):可用于評價呼