骨科圍手術(shù)期疼痛的護理

關(guān)于骨科圍手術(shù)期疼痛的護理主要內(nèi)容疼痛相關(guān)的概念疼痛的評估疼痛的處理管理三級疼痛的原則第2頁,共50頁，星期六，2024年，5月疼痛的慨述1995年美國疼痛學(xué)會主席JamesCampbell提出將疼痛列為心率、血壓、脈搏、呼吸之外的第五大生命體征;是人的主觀感覺，病人的主訴是疼痛程度的金標(biāo)準(zhǔn)。2000年、2001年歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除產(chǎn)痛是患者的基本權(quán)利”；2002年第10屆國際疼痛學(xué)會（IASP），與會專家達成共識“慢性疼痛是一種疾病”。醫(yī)學(xué)倫理和尊重患者權(quán)利的角度出發(fā)，每個醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)充分認(rèn)識到患者有陳述疼痛、表達疼痛程度、得到完全鎮(zhèn)痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的權(quán)利和知情權(quán)。第3頁,共50頁，星期六，2024年，5月疼痛定義及危害

組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗。

——世界衛(wèi)生組織和國際疼痛研究協(xié)會三個特征：疼痛是個體身心受到侵害的危險警告。疼痛是一種身心不舒適的感覺。疼痛常伴有生理、行為和情緒反應(yīng)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：疼痛本身就是疾病，而不能僅僅把疼痛當(dāng)成一種癥狀去看待。也就是說，疼痛應(yīng)該是患者所說的那樣，而不是醫(yī)護人員認(rèn)為應(yīng)該是怎樣。第4頁,共50頁，星期六，2024年，5月疼痛的含義痛覺：一種意識現(xiàn)象，屬于個人的主觀知覺體驗，會受到人的心理、性格、經(jīng)驗、情緒和文化背景的影響，患者表現(xiàn)為痛苦、焦慮痛反應(yīng)：指機體對疼痛刺激產(chǎn)生的一系列生理病理變化，如呼吸急促、血壓升高，出汗、骨骼肌收縮等。是機體的重要保護機能。疼痛是個體在身、心兩方面同時經(jīng)歷的感受身體疼痛：身體某一部位感覺不舒適。如手指切割傷。心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞，個體的情緒完整性受到傷害。如失去親人引起憂郁和傷心。第5頁,共50頁，星期六，2024年，5月傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛理念傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為：病人應(yīng)忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要處理手術(shù)后疼痛是正常的、不可避免的第6頁,共50頁，星期六，2024年，5月1995年—美國疼痛學(xué)會—疼痛是第5大生命體征2001年—亞太地區(qū)疼痛論壇—消除疼痛是患者的基本權(quán)利2002年—第10屆國際疼痛學(xué)會大會—慢性疼痛是一種疾病“無痛”的希望醫(yī)生患者如何實現(xiàn)“無痛”的理念源自疼痛理念的更新第7頁,共50頁，星期六，2024年，5月理念的更新決定要求的改變疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化，甚至影響手術(shù)的預(yù)期和術(shù)后康復(fù)，演變成慢性疼痛。社會不斷進步，人們的健康意識逐漸增強，對診療質(zhì)量也提出了更高的要求第8頁,共50頁，星期六，2024年，5月疼痛程度的評估法1.文字（語言）描述評定法（VDS)2.視覺模擬評分法（VAS)3.數(shù)字評分法（NRS）4.面部表情測量圖（FES）第9頁,共50頁，星期六，2024年，5月世界衛(wèi)生組織疼痛分級(語言描述評分法）0級1級(輕度疼痛)2級(中度疼痛)3級(重度疼痛)有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥第10頁,共50頁，星期六，2024年，5月視覺模擬評分法010第11頁,共50頁，星期六，2024年，5月0-10數(shù)字疼痛強度量表012345678910沒有疼痛極度疼痛第12頁,共50頁，星期六，2024年，5月面部表情測量圖第13頁,共50頁，星期六，2024年，5月第14頁,共50頁，星期六，2024年，5月圍術(shù)期疼痛管理第15頁,共50頁，星期六，2024年，5月常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)類型輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等中度疼痛關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等重度疼痛骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81第16頁,共50頁，星期六，2024年，5月

如果不在初始階段對疼痛進行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛影響患者軀體和社會功能延長住院時間增加醫(yī)療費用影響患者正常生活和社交活動疼痛危害第17頁,共50頁，星期六，2024年，5月“忍痛”會影響手術(shù)效果嗎？在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下盡早進行術(shù)后功能鍛煉，可促進患處血液循環(huán)，減少肌肉萎縮，保持肌肉力量，防止關(guān)節(jié)僵硬，促進骨折愈合。但是，患者往往會在運動時感到疼痛加劇，而畏懼和減少功能鍛煉，可導(dǎo)致肢體僵硬、萎縮影響手術(shù)效果。患者不要盡量忍痛，應(yīng)該積極尋求醫(yī)生護士幫助，必要時在鎮(zhèn)痛藥物配合下，積極進行功能鍛煉。功能鍛煉是長期過程，即使在出院之后，也按照醫(yī)生要求堅持進行。會！第18頁,共50頁，星期六，2024年，5月術(shù)后疼痛有效管理的障礙傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛觀念是按需（PRN）給藥術(shù)后疼痛有效管理的障礙患者擔(dān)心告知醫(yī)生疼痛被認(rèn)為是在抱怨擔(dān)心對鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生依賴性擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)按需（PRN）給藥通常需要較長的時間才能實施對政府管理結(jié)構(gòu)限制阿片類藥物使用的顧慮疼痛管理并非是病房中最關(guān)注的問題.第19頁,共50頁，星期六，2024年，5月骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的目的：減輕術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價使患者更早的開展康復(fù)訓(xùn)練降低術(shù)后并發(fā)癥第20頁,共50頁，星期六，2024年，5月疼痛的處理原則重視健康宣教選擇合理評估盡早治療疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個體化鎮(zhèn)痛第21頁,共50頁，星期六，2024年，5月圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的五要素疼痛宣教合理評估疼痛多模式鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛《骨科常見疼痛專家處理建議》第22頁,共50頁，星期六，2024年，5月多模式鎮(zhèn)痛：(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應(yīng)個體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。術(shù)前疼痛評估包括相關(guān)病史，藥物治療史，體檢結(jié)果等。制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前準(zhǔn)備(1)藥物調(diào)整，避免突然撤藥；(2)降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；(4)患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評估風(fēng)險后，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。圍手術(shù)期疼痛處理方案第23頁,共50頁，星期六，2024年，5月鎮(zhèn)痛方法有哪些1）藥物止痛三階梯止痛方法第一步---非麻醉性：芬必得、諾福丁、達寧、曲馬多第二步---弱麻醉性：可待因、強痛定、第三步---強麻醉性：度冷丁、嗎啡給藥時間：疼痛發(fā)作前給藥及時評估：給藥20~30分鐘后疼痛原因未明確禁止使用護理活動安排在藥物顯效時間內(nèi)2）物理止痛：冷、熱、按摩、推拿等3）針灸止痛----神經(jīng)性疼痛4）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）---慢性疼痛第24頁,共50頁，星期六，2024年，5月疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難，早期治療疼痛十分必要。對于術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。盡早治療疼痛第25頁,共50頁，星期六，2024年，5月鎮(zhèn)痛的目標(biāo)對癌性疼痛止痛的目標(biāo)是無痛對手術(shù)后、創(chuàng)傷和其他非癌性疼痛，當(dāng)疼痛程度≤5時，護士應(yīng)該選擇權(quán)限范圍以內(nèi)的方法止痛，并可以報告醫(yī)生當(dāng)疼痛程度≥6時，護士應(yīng)該報告醫(yī)生使用有效止痛藥。第26頁,共50頁，星期六，2024年，5月藥物干預(yù)預(yù)防性用藥較疼痛劇烈時用藥量小,鎮(zhèn)痛效果好,因此對于明確原因的疼痛,可預(yù)防性應(yīng)用小劑量止痛藥,以提高鎮(zhèn)痛效果。第27頁,共50頁，星期六，2024年，5月藥物治療（1）解熱消炎鎮(zhèn)痛藥常用阿司匹林、吲哚美辛栓、布洛芬、雙氯氛酸鈉等。（2）麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡、哌替啶、芬太尼等（3）催眠鎮(zhèn)靜藥地西泮、硝西泮、艾司唑侖等。（4）抗癲癇藥苯妥英鈉和卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛有效。（5）抗憂郁藥丙咪嗪、阿米替林等第28頁,共50頁，星期六，2024年，5月鎮(zhèn)痛方法（一）硬膜外鎮(zhèn)痛：通過留置的硬膜外導(dǎo)管單次或持續(xù)給藥。常用嗎啡，嗎啡可透過硬膜外腔進入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓后角的受體。不良反應(yīng)：常有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿儲溜和呼吸抑制。（二）病人自控鎮(zhèn)痛：這項技術(shù)是近十年提出的按需鎮(zhèn)痛概念與微電腦技術(shù)相結(jié)合而發(fā)展起來的。即在病人感到疼痛時，可自行按壓PCA裝置的給藥鍵，按設(shè)定的劑量注入鎮(zhèn)痛藥，從而達到止痛效果。第29頁,共50頁，星期六，2024年，5月第30頁,共50頁，星期六，2024年，5月第31頁,共50頁，星期六，2024年，5月第32頁,共50頁，星期六，2024年，5月WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則第33頁,共50頁，星期六，2024年，5月三階梯鎮(zhèn)痛按WHO三階梯鎮(zhèn)痛療法原則，輕度至中度癌痛病人應(yīng)采用非阿片類鎮(zhèn)痛藥。其中最主要藥物為非甾體抗炎藥。非甾體抗炎藥不僅對骨膜受腫瘤機械性牽拉、肌肉或皮下等軟組織受壓或胸膜腹膜受壓等產(chǎn)生的原發(fā)性癌痛有效，而且對骨轉(zhuǎn)移性癌痛也能有效鎮(zhèn)痛。第34頁,共50頁，星期六，2024年，5月三階梯鎮(zhèn)痛1.第一階段輕度疼痛時，選用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，代表藥物是阿司匹林。也可選用胃腸道反應(yīng)輕的布洛芬和對乙酰氨基酚等。2.第二階段在輕、中度疼痛時，單用非阿片類鎮(zhèn)痛藥不能控制疼痛，應(yīng)加用弱阿片類藥以提高鎮(zhèn)痛效果，代表藥物為可待因。3.第三階段選用強阿片類藥，代表藥物是嗎啡。其選用應(yīng)根據(jù)疼痛的強度（如中、重度癌痛者）而不是根據(jù)癌癥的預(yù)后或生命的時限。常用緩釋或控釋劑型。4.輔助用藥在癌痛治療中，常采用聯(lián)合用藥的方法，即加用一些輔助藥以減少主藥的用量和副作用。輔助藥有：（1）弱安定藥，如地西泮和艾司唑侖等。（2）強安定藥，如氯丙嗪和氟哌啶醇等。（3）抗憂郁藥，如阿米替林。第35頁,共50頁，星期六，2024年，5月疼痛三階梯止痛的標(biāo)準(zhǔn)要求達到夜間睡眠時，白天休息時，日間活動和工作時無痛。即三個“3”的標(biāo)準(zhǔn)

1、0-10數(shù)字評估法評估疼痛程度＜32、24小時內(nèi)爆發(fā)痛＜3次3、24小時內(nèi)需要解救藥＜3次第36頁,共50頁，星期六，2024年，5月注意具體細節(jié)關(guān)注危險因素劑量個體化按階梯給藥按時給藥：慢性疼痛應(yīng)選擇控緩釋制劑口服首選第37頁,共50頁，星期六，2024年，5月WHO、EAPC推薦口服是疼痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服第38頁,共50頁，星期六，2024年，5月

正確的給藥方法？第39頁,共50頁，星期六，2024年，5月按時給藥！第40頁,共50頁，星期六，2024年，5月無論給藥當(dāng)時是否存在疼痛均要有規(guī)律地“按時”（每12小時一次）給藥而不是只在疼痛時用藥目的：維持有效血藥濃度提高機體的耐受性3第41頁,共50頁，星期六，2024年，5月鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時間時間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案第42頁,共50頁，星期六，2024年，5月心理干預(yù)措施術(shù)前詳細了解患者的心理活動,做好心理疏導(dǎo)，取得患者的信賴,緩解其緊張情緒,主動配合治療和護理，并將緩解疼痛的方法告訴患者，讓其有充分的思想準(zhǔn)備向患者講解手術(shù)目的、方式及術(shù)后注意事項,尤其是對手術(shù)后將會出現(xiàn)怎樣的疼痛,及體位的變動對疼痛的影響,第43頁,共50頁，星期六，2024年，5月心理干預(yù)措施說明術(shù)后早期正確的訓(xùn)練方法可以減輕肢體腫脹，緩解疼痛,有利于肢體關(guān)節(jié)功能恢復(fù)讓術(shù)后效果明顯的患者與術(shù)前患者交流,消除術(shù)前患者的疑慮,緩解其焦慮程度,防止不良情緒造成的增敏性疼痛第44頁,共50頁，星期六，2024年，5月術(shù)后護理注意包扎松緊度,保持舒適的體位,給予健側(cè)臥位或平臥位,用軟墊抬高患肢。創(chuàng)造整潔、安靜、舒適的病房環(huán)境,降低噪音保證患者有