感染性休克的護理查房模板

感染性休克

患者的護理

休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過敏等）導致的全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導致組織細胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過程（醫(yī)療模板）休克的定義XX，主治醫(yī)師手冊，第二版，XX科學技術XX前言低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經源性休克心源性休克休克分類XX，主治醫(yī)師手冊，第二版，XX科學技術XX前言一、定義二、病因及病理三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、治療原則六、護理措施目錄

又稱敗血癥休克或膿毒性休克，是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動力學異常、組織灌注不足、細胞缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征（醫(yī)療模板）感染性休克XX，主治醫(yī)師手冊，第二版，XX科學技術XX一、定義全球每年1800萬人發(fā)生嚴重感染，每日大約有1400人死于嚴重感染（醫(yī)療模板）病死率達20%~63%，是ICU的首要致死原因（醫(yī)療模板）一、定義(一)病原菌感染性休克的常見致病菌為：革蘭陰性細菌，如腦膜炎球菌;類桿菌等（醫(yī)療模板）革蘭陽性菌，如葡萄球、鏈球菌、肺炎鏈球菌等（醫(yī)療模板）某些感染，如肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢(幼兒)易并發(fā)休克（醫(yī)療模板）2024/6/11二、病因(二)宿主因素原有慢性基礎疾病，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷（醫(yī)療模板）器官移植以及長期接受腎上腺皮質激素等免疫抑制劑、抗代謝藥物、細菌毒類藥物和放射治療（醫(yī)療模板）2024/6/11二、病因(三)特殊類型的感染性休克中毒性休克綜合征(toxicshocksyndrome，TSS)TSS是由細菌毒素引起的嚴重癥候群（醫(yī)療模板）最初報道的TSS是由金葡菌所致，近年來發(fā)現(xiàn)類似征群也可由鏈球菌引起（醫(yī)療模板）2024/6/11二、病因常見原因絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎二、病因感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細胞和體液系統(tǒng)；產生細胞因子和內源性介質，作用于機體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭（醫(yī)療模板）因此感染性休克是微生物因子和機體防御機制相互作用的結果，微生物的毒力數(shù)量以及機體的內環(huán)境與應答是決定感染性休克的發(fā)展的重要因素（醫(yī)療模板）二、發(fā)病機制感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識：煩躁不安、神志淡漠、意識不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血氣：氧分壓低三、臨床表現(xiàn)發(fā)展過程

感染

SIRS

全身性感染

嚴重感染

MODS2024/6/11三、臨床表現(xiàn)感染對微生物的炎癥反應,或微生物對正常無菌組織的入侵局部感染/全身性感染全身炎癥反應綜合癥(SIRS):滿足下列兩個以上條件體溫

38°C或

36°CHR

90次/min

呼吸

20次/min或PaO2＜32mmHgWBC數(shù)

12,000/mLor4,000/mLor未成熟中性粒細胞>10%2024/6/11三、臨床表現(xiàn)全身性感染(sepsis):感染加

SIRS診斷標準嚴重感染(severesepsis):全身性感染器官功能不全多器官功能不全綜合癥(MODS)感染性休克:全身性感染擴容后仍低血壓2024/6/11三、臨床表現(xiàn)感染性休克的并發(fā)癥狀肺腎心臟凝血胃腸肝三大常規(guī)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細胞比容增高，提示有血漿丟失（醫(yī)療模板）白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高，提示有感染存在（醫(yī)療模板）尿比重增高，表明血液容量不足（醫(yī)療模板）消化系統(tǒng)出血時，糞便隱血陽性或呈黑便（醫(yī)療模板）

生化檢查、凝血機制肝腎功能檢查、血糖、血電解質、動脈血氣分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、細胞缺氧、酸堿平衡失調的程度等（醫(yī)療模板）休克時，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高（醫(yī)療模板）其變化可反映血容量和右心功能（醫(yī)療模板）正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全（醫(yī)療模板）臨床常與血壓變化結合，進行綜合分析，指導補液治療（醫(yī)療模板）影像學檢查、血流動力學監(jiān)測四、輔助檢查正常健康成人:<1.5mmol/L(<13.5mg/dL)勞累過度時:10-15mmol/L(90-135mg/dL)危重病人病理乳酸水平稍微增高2.0-4.0mmol/L(18-36mg/dL)真正增高>4.0mmol/L (>36mg/dL)結論：需要救治：>4.0mmol/L死亡率高：>9.0mmol/L臨床醫(yī)生通過監(jiān)測乳酸來評估治療效果，乳酸水平降低說明組織氧供得到改善四、輔助檢查乳酸2012治療指南（1）初始復蘇：對于感染性休克，應盡早識別，在復蘇的第一個6小時，復蘇目標為：CVP8-12cmH2O，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應盡快通過目標復蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復蘇時，應不斷評估復蘇目標，并通過輸注紅細胞懸液，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達到復蘇目標（醫(yī)療模板）

復蘇1五、治療原則（1）應在抗生素前，進行細菌學標本的采集，并盡可能在45分鐘內完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經皮穿刺抽取的外周血，以及導管留置時間大于48h導管血標本；（2）盡可能及早進行影像學檢查以確定感染部位（醫(yī)療模板）（3）應盡可能在使用抗生素之前留取其他可疑感染部位的標本進行培養(yǎng)，包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液（醫(yī)療模板）

診斷2五、治療原則（1）應在1小時內靜脈使用抗生素進行抗感染治療；（2）應聯(lián)合藥物進行經驗性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據，應立即轉為目標性抗感染，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費用（醫(yī)療模板）（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間；（5）抗病毒治療目標是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據（醫(yī)療模板）

抗生素治療3五、治療原則建議SOD或SDD以減少VAP的發(fā)生選擇性胃腸道去污染(SDD)選擇性口咽部去污染(SOD)即通過殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,從而預防VAP的發(fā)生，該措施也適用于健康護理機構的患者（醫(yī)療模板）（2008無）感染的預防4五、治療原則（1）首選晶體液進行液體復蘇;（2）建議對于需要大量液體復蘇的患者加用白蛋白；（3）建議不用羥乙基淀粉；（4）初始液體復蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個小時內補充30ml/kg液體量；（5）液體復蘇中可進行容量負荷試驗，監(jiān)測指標包括：脈壓、SVV（每搏變異數(shù)）、動脈壓及心率的變化（醫(yī)療模板）

液體治療5五、治療原則（1）首選去甲腎上腺素；建議需要更多縮血管藥物才能維持足夠血壓時，用腎上腺素（加用或替代);（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風險極低、心輸出量低下或心率慢的患者（醫(yī)療模板）血管活性藥物6五、治療原則

心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺（醫(yī)療模板）

正性肌力藥7建議對重癥感染合并急性腎功能衰竭患者，持續(xù)腎臟替代或間斷血液透析（醫(yī)療模板）

腎臟替代8五、治療原則（1）提議對液體復蘇和血管加壓藥物治療不敏感的感染性休克成人患者，建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注（醫(yī)療模板）（2008300mg)（醫(yī)療模板）建議連續(xù)靜脈使用而不是重復沖擊使用（醫(yī)療模板）（2）不建議使用ACTH刺激試驗來判斷感染性休克患者的皮質功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松聯(lián)合治療；（4）建議當血管活性藥物撤離時，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴重膿毒癥無休克的患者（醫(yī)療模板）皮質醇激素9五、治療原則（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細胞使Hb≥70g/L（醫(yī)療模板）（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計劃進行侵入性操作時；（3）反對對感染性休克、嚴重膿毒癥患者進行抗凝治療；（4）不建議對嚴重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應用丙種球蛋白；

血制品的輸注10五、治療原則（1）建議對ARDS患者的潮氣量目標是6ml/kg而非12ml/kg理想體重的潮氣量；（2）ARDS患者機械通氣時的平臺壓≤30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥（Paco2高于正常，稱允許性高碳酸血癥）；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時，應根據FiO2調整PEEP水平；如無禁忌癥，推薦保持半臥位以防止誤吸和VAP；（6）建議通過選擇性口腔去污和選擇性消化道去污減少VAP的發(fā)生（醫(yī)療模板）感染引起ARDS的機械通氣11五、治療原則（1）推薦間歇注射或連續(xù)點滴達到預定鎮(zhèn)靜終點，且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒再點滴藥物；（研究表明，連續(xù)性點滴鎮(zhèn)靜劑增加患者機械通氣和ICU入住時間）（2）應避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時應監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度；（3）對于嚴重膿毒癥導致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h（醫(yī)療模板）

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松12五、治療原則（1）根據本地特點制定可行的程序化血糖控制策略（醫(yī)療模板）（2）當連續(xù)兩次血糖測定>11.1mmol/L時，使用胰島素進行血糖控制，目標血糖控制于6.1-11.1mmol/L之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應每1-2h監(jiān)測血糖，直至血糖值和胰島素量相對穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次血糖；（4）推薦用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時，如果血糖值較低，應予以重視，因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測的末梢血糖更低（醫(yī)療模板）血糖控制13五、治療原則（1）建議對于存在出血風險的嚴重感染性休克患者預防應用質子泵抑制劑或H2受體阻斷劑（建議首選質子泵抑制劑）；（2）對于沒有出血風險的患者可以不使用藥物預防應激性潰瘍出血（醫(yī)療模板）（1）對于治療目標、預后應與患者及家屬及時進行溝通；（2）應根據文化、經濟層次盡早與家屬溝通終止治療的相關事宜（醫(yī)療模板）應激性潰瘍預防14確立治療目標15五、治療原則

（一）組織灌注不足1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道（醫(yī)療模板）迅速補充血容量，維持體液平衡（醫(yī)療模板）經中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測CVP變化（醫(yī)療模板）2．合理補液：先晶后膠，根據病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結果等調整補液速度；準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據（醫(yī)療模板）3．觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學監(jiān)測結果的變化（醫(yī)療模板）5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖（醫(yī)療模板）6、使用血管活性藥的注意事項：聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察6個首優(yōu)護理問題六、護理問題（二）氣體交換受損1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸（醫(yī)療模板）2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣變化（醫(yī)療模板）3.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度（醫(yī)療模板）4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機械通氣，行機械吸痰5.心理護理六、護理問題（三）體溫過高--與疾病本身有關

1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法（醫(yī)療模板）物理降溫法可選用局部冰袋降溫等（醫(yī)療模板）2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據藥敏實驗結果，調整為敏感的窄譜抗生素（醫(yī)療模板）3.加強病情觀察：觀察生命體征的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準確記錄24小時出入量（醫(yī)療模板）4.補充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)（醫(yī)療模板）5.促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理（醫(yī)療模板）六、護理問題

（四）潛在并發(fā)癥：DIC

與血小板計數(shù)進行性下降有關1、病情觀察血壓、心率，注意意識狀態(tài)（醫(yī)療模板）2、予患者適當約束，避免搔抓皮膚，保持皮膚清潔（醫(yī)療模板）盡量少用注射藥物，必須使用時在注射后用消毒棉球充分壓迫局部直至止血（醫(yī)療模板）3、保持大便通暢防止顱內出血4、觀察皮膚黏膜出血部位、出血范圍、出血量及有關檢查結果（醫(yī)療模板）5、輸血及血液制品，遵醫(yī)囑輸入濃縮血小板、血漿或新鮮全血，輸入后注意輸血反應、過敏反應（醫(yī)療模板）6/11/2024六、護理問題（五）水電解質平衡紊亂

1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血電解質及血氣變化3、按醫(yī)囑補充氯化鉀，維持酸堿平衡4、糾正酸堿失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應予糾正（醫(yī)療模板）輕度酸中毒，在補充血容量后即可緩解（醫(yī)療模板）嚴重酸中毒者，需經靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據血氣分析結果補充用量（醫(yī)療模板）六、護理問題（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險

1.采取安全防范措施：加床欄，防墜床；輸液肢體予以保護，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁（醫(yī)療模板）對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管（醫(yī)療模板）2.加用氣墊床（醫(yī)療模板）Q2h翻身，避免局部組織長期受壓（醫(yī)療模板）大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥（醫(yī)療模板）3.加強營養(yǎng)支持，進行腸內外營養(yǎng)（醫(yī)療模板）4.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力（醫(yī)療模板）六、護理問題（1）密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征

1）監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸和體溫：脈搏快而弱，血壓不穩(wěn)定，脈壓差小為休克早期（醫(yī)療模板）若血壓下降，甚至測不到，脈搏細弱均為病情惡化的表現(xiàn)（醫(yī)療模板）根據病情測體溫（醫(yī)療模板）

六、護理措施2）意識狀態(tài)：意識和表情反映中樞神經系統(tǒng)血液灌注量，若原來煩躁的病人，突然嗜睡，或已經清醒的病人又突然沉悶，表示病情惡化；反之，由昏睡轉為清醒，煩躁轉為安穩(wěn)，表示病情好轉（醫(yī)療模板）此外，尚應了解不同年齡意識變化之特點，如嬰兒中樞缺氧可迅速嗜睡或昏迷；幼兒常先呻吟不安或煩躁，漸至意識喪失，而兒童常呈間歇躁動等開始（醫(yī)療模板）醫(yī)護人員應了解其特點，密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)變化（醫(yī)療模板）六、護理措施

3）皮膚色澤及肢端溫度：面色蒼白、甲床青紫、肢端發(fā)涼、出冷汗，都是微循環(huán)障礙、休克嚴重的表現(xiàn)（醫(yī)療模板）若全身皮膚出現(xiàn)花紋、