病理學(xué)總論病例分析

病理學(xué)總論病例分析病理學(xué)總論病例分析

【第1-5章】尸體解剖－查明死因

某男，70歲，以“胸悶、氣短１小時(shí)”為主訴入院，診斷為“冠心?。?）”，給予擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療，病情略緩解，之后突然出現(xiàn)呼吸、心跳停止，經(jīng)搶救無(wú)效死亡?；颊呒覍僬J(rèn)為死因不明，對(duì)醫(yī)院的診斷和治療提出疑問(wèn)。在這種情況下，應(yīng)如何處理？

參考答案

醫(yī)院需保留完整的臨床資料，包括病志和各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果。對(duì)家屬有疑問(wèn)，發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例，應(yīng)做尸體解剖。尸檢必須由醫(yī)院和死者法定監(jiān)護(hù)人雙方同意，簽字后方可進(jìn)行。尸檢應(yīng)在死后48小時(shí)以內(nèi)，由衛(wèi)生行政部門指定醫(yī)院病理解剖技術(shù)人員進(jìn)行，有條件的應(yīng)請(qǐng)當(dāng)?shù)胤ㄡt(yī)參加。發(fā)出尸檢診斷報(bào)告，組織有關(guān)專家鑒定。組織適應(yīng)、損傷死者男性，67歲，既往有高血壓病病史25年。尸檢見(jiàn)：左、右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，且以左支為重，左心室壁厚1.5cm，有蒼白色病灶。鏡下大片心肌細(xì)胞核溶解消失，胞漿均質(zhì)紅染，病灶周圍部分心肌細(xì)胞體積增大，染色變深，部分心肌細(xì)胞體積縮小，核周有褐色顆粒樣物。心肌間質(zhì)中脂肪組織豐富，由心外膜伸入至心肌細(xì)胞間。脾小體中央動(dòng)脈和腎入球小動(dòng)脈管壁增厚、均勻粉染，管腔狹窄。

問(wèn)題心臟、脾臟和腎臟發(fā)生了哪些基本病變？參考答案該患者心臟發(fā)生了心肌壞死（心室壁蒼白色病灶，心肌細(xì)胞核溶解消失，胞漿均質(zhì)紅染）、心肌細(xì)胞肥大（左心室增厚，心肌細(xì)胞體積增大，染色深）、萎縮（心肌細(xì)胞體積縮?。恍募〖?xì)胞核周有褐色顆粒，為脂褐素；間質(zhì)脂肪組織增生，伸入心肌細(xì)胞間）。腎臟、脾臟發(fā)生玻璃樣變（細(xì)、小動(dòng)脈管壁增厚、均勻紅染）。

濕性壞疽患者5歲，10天前被自行車撞及左小腿后側(cè)腓腸肌處，該處皮膚上略有損傷，事后小腿腫脹，疼痛難忍。第2天出現(xiàn)紅腫熱痛，第3天體溫升高達(dá)39℃。第4天下肢高度腫脹，下達(dá)足背，最大周徑為48cm，疼痛更甚，在皮膚裂口處流出血水。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用大量抗生素治療，未見(jiàn)效果。第6天，左足拇指呈污黑色。第10天黑色達(dá)足背，與正常組織分界不清。隨后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行左下肢截肢術(shù)。病理檢查：左下肢高度腫脹，左足部污黑色，縱行剖開(kāi)動(dòng)、靜脈后，見(jiàn)動(dòng)、靜脈血管內(nèi)均有暗紅色線狀的固體物阻塞，長(zhǎng)約10cm，與管壁粘著，固體物鏡檢為混合血栓。問(wèn)：所患何病？其發(fā)生機(jī)制是什么？

參考答案左足濕性壞疽撞傷及感染損傷血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了動(dòng)脈供血，同時(shí)也阻礙了靜脈血液的回流，細(xì)菌大量繁殖并產(chǎn)生毒素，出現(xiàn)全身中毒癥狀，細(xì)菌分解壞死組織形成硫化鐵使病灶處呈污黑色。因含液體較多，故與正常組織分界不清。再生患者男，37歲，以“規(guī)律性上腹痛２年，加重１周”為主訴入院。查體：上腹部劍突下偏左有壓痛。胃鏡檢查提示“胃竇部潰瘍”。經(jīng)給予甲氰咪胍等制酸劑和氫氧化鋁凝膠等胃粘膜保護(hù)劑治療，癥狀逐漸緩解，6周后復(fù)查胃鏡見(jiàn)潰瘍已愈合。

問(wèn)題在胃潰瘍愈合過(guò)程中都有哪些組織的再生？其中哪些組織的再生屬完全再生？哪些是不完全再生？

參考答案該患者的病理診斷為胃竇部消化性潰瘍。潰瘍?yōu)槠つw、粘膜較深的壞死性缺損。發(fā)生在胃的消化性潰瘍通常穿越粘膜下層，深達(dá)肌層甚至漿膜層，因此粘膜至肌層甚至漿膜層的組織可完全被破壞。潰瘍修復(fù)時(shí)，將有粘膜上皮、結(jié)締組織、平滑肌等組織的再生，其中粘膜上皮可完全再生，粘膜下層至肌層、漿膜層則由肉芽組織增生來(lái)修復(fù)，整個(gè)過(guò)程需要4-8周時(shí)間。

瘢痕修復(fù)

患者男，65歲，以“心前區(qū)壓榨性疼痛伴大汗半小時(shí)”為主訴，于2007年12月8日6時(shí)30分入院。半小時(shí)前患者在用力排便時(shí)突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，舌下含服硝酸甘油后無(wú)緩解，伴大汗、煩躁不安。入院后心電監(jiān)護(hù)提示：V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上型抬高。立即給予吸氧、硝酸甘油靜點(diǎn)、抗心率失常等治療，病情緩解不明顯，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽等癥狀，給予速尿、硝普鈉等利尿劑和擴(kuò)血管藥物治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，搶救無(wú)效于當(dāng)晚22時(shí)10分死亡。既往史：一個(gè)月前曾感胸部不適，活動(dòng)后心悸、氣短，到醫(yī)院檢查后診斷為“冠心病，心絞痛”，予擴(kuò)冠治療后癥狀緩解。尸檢摘要：男性尸體，身長(zhǎng)165厘米，肥胖體型，口唇、指（趾）甲紫紺。心臟重350克，左心室壁厚1.2厘米，肉眼顏色不均勻，右心室壁厚0.3厘米。左心室及室間隔多處取材光鏡下見(jiàn)大片心肌細(xì)胞核溶解消失。左冠脈主干動(dòng)脈粥樣硬化，使管腔狹窄75%以上。

問(wèn)題請(qǐng)說(shuō)出該例的主要病理診斷和診斷依據(jù)。指出患者的死亡原因。如果患者存活，機(jī)體將如何修復(fù)損傷部位？為什么？

參考答案該患者的病理診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心肌梗死。根據(jù)：①病史：有“冠心病、心絞痛”病史，有用力排便后心前區(qū)疼痛且服擴(kuò)冠藥后不緩解的臨床表現(xiàn)。輔助檢查：心電圖V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上型抬高，提示廣泛前壁心肌梗死。②尸檢：心臟肉眼顏色不均勻，左心室、室間隔鏡下見(jiàn)大片心肌細(xì)胞核溶解消失。左冠脈主干動(dòng)脈粥樣硬化。致死原因：急性左心功能衰竭。由于大面積心肌壞死使心臟收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，最后導(dǎo)致患者死亡。梗死心肌由肉芽組織機(jī)化加以修復(fù)，最后形成瘢痕。因?yàn)樾募〖?xì)胞屬于永久性細(xì)胞。血栓形成

某一大面積燒傷病人，住院期間輸液時(shí)曾行大隱靜脈切開(kāi)插管。患者后因感染性休克而死亡，死后尸檢發(fā)現(xiàn)髂外靜脈內(nèi)有血栓形成。問(wèn)：1、該患者血栓形成的原因是什么？2、血栓是何種類型并描述其大體及鏡下特點(diǎn)？參考答案

1、大量失液后血液濃縮，各種凝血因子和纖維蛋白原增加，同時(shí)血中釋放大量幼稚血小板，粘性增加，易于發(fā)生粘集形成血栓。2、屬紅色血栓。

大體：呈暗紅色，新鮮時(shí)濕潤(rùn)，有一定彈性，與血管壁無(wú)粘連，表面光滑，干燥后，無(wú)彈性、質(zhì)脆易碎。

鏡下：在纖維蛋白網(wǎng)眼內(nèi)有大量紅細(xì)胞和少量白細(xì)胞，呈條索狀。

羊水栓塞

一女性，25歲，自然破膜并出現(xiàn)難產(chǎn)，急診入院。約10分鐘后，因出現(xiàn)寒戰(zhàn)及呼吸困難，病情惡化，搶救無(wú)效死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)雙肺明顯水腫、淤血及出血，部分區(qū)域?qū)嵶?，切面紅褐色，多數(shù)血管內(nèi)可見(jiàn)數(shù)量不等的有形羊水成分，如胎糞、胎脂、角化物及角化細(xì)胞等。病理診斷：雙肺羊水栓塞，肺水腫。

問(wèn)題1、羊水栓塞的發(fā)生機(jī)制是什么？2、試分析產(chǎn)婦死亡的原因？參考答案

1、破膜后宮縮將羊水壓入胎盤附著處的血竇，或進(jìn)入破裂的子宮壁靜脈竇及破裂的子宮頸內(nèi)膜血管，經(jīng)母體子宮靜脈回心后進(jìn)入肺循環(huán)，在肺動(dòng)脈分支和毛細(xì)血管內(nèi)引起羊水栓塞。2、死亡可能原因是①羊水中胎兒代謝產(chǎn)物入血引起過(guò)敏性休克；②羊水栓塞阻塞肺動(dòng)脈及羊水內(nèi)含有血管活性物質(zhì)引起反射性血管痙攣；③羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC。肺出血性梗死一青年男性，因外傷性脾破裂而入院手術(shù)治療。術(shù)后臥床休息，一般情況良好。術(shù)后第9天，右小腿腓腸肌部位有壓痛及輕度腫脹。醫(yī)生考慮為小腿靜脈有血栓形成，囑其安靜臥床，暫緩活動(dòng)。術(shù)后第11天傍晚，患者自行起床去廁所后不久，突感左側(cè)胸痛并咯血數(shù)口，體溫不高。次日查房時(shí)，胸痛更甚，聽(tīng)診有明顯胸膜摩擦音。X線檢查左肺下葉有范圍不大的三角形陰影。病人年初曾因心臟病發(fā)作而住院，內(nèi)科診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄。經(jīng)治療后，最近數(shù)月來(lái)癥狀緩解。問(wèn)題1、致右小腿靜脈血栓形成的可能因素有哪些？2、左肺可能是什么病變？與前者有無(wú)聯(lián)系？肺內(nèi)病變的病理變化及發(fā)生機(jī)制是什么？

參考答案1、手術(shù)失血、術(shù)后血小板增生、凝血因子和纖維蛋白原增加(血液凝固性升高)及臥床休息(血流狀態(tài)改變：變慢)都有助于血栓形成。2、①左肺發(fā)生出血性梗死。②與血栓形成有密切關(guān)系。③病理變化：肉眼多位于肺下葉邊緣，呈暗紅色錐體形，尖向肺門，底部位于肺膜面，邊界清楚；鏡下，肺組織廣泛壞死、出血。發(fā)生機(jī)制：血栓形成后活動(dòng)使其脫落，血栓栓塞于肺，同時(shí)由于病人患有風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄，使得肺有明顯的淤血水腫，在此基礎(chǔ)上栓塞后易發(fā)生出血性梗死。炎癥的局部表現(xiàn)

女性，61歲，因手部外傷后感染，局部出現(xiàn)紅（最初為鮮紅，以后變?yōu)榘导t）、腫、熱、痛、功能障礙。分析：病人手部出現(xiàn)這些表現(xiàn)的病理學(xué)基礎(chǔ)是什么？

參考答案

炎癥的局部表現(xiàn)為以下五大特征：1、紅：最初的鮮紅色為動(dòng)脈性充血，以后的暗紅色為靜脈性充血。2、腫：主要為炎性水腫及充血和滲出。3、熱：動(dòng)脈性充血時(shí)血流量增加，血流速度加快。4、痛：炎癥介質(zhì)的刺激（前列腺素、緩激肽）；組織水腫，張力增加，牽拉及壓迫神經(jīng)末梢。5、功能障礙：組織損傷，滲出壓迫及疼痛?；撔匝住⊙Y

男性，13歲，發(fā)燒、咳嗽，診斷為小葉性肺炎，雖經(jīng)抗炎治療，但體溫不降，皮膚粘膜出現(xiàn)多發(fā)性出血點(diǎn)及肝脾腫大。分析：1、請(qǐng)問(wèn)小葉性肺炎為何種性質(zhì)的炎癥？2、其病理變化是什么？3、病人為何出現(xiàn)皮膚粘膜多發(fā)性出血點(diǎn)及肝脾腫大？參考答案1、小葉性肺炎為化膿性炎癥。2、小葉性肺炎的病理變化為：P813、皮膚粘膜多發(fā)性出血點(diǎn)及肝脾腫大的出現(xiàn)，表明病人病情惡化，細(xì)菌入血大量繁殖并產(chǎn)生毒素，即合并了敗血癥。

腫瘤某女，58歲，上腹部隱痛2年余；近半年來(lái)腹痛加劇，經(jīng)常嘔吐，食欲極差；近半個(gè)月來(lái)出現(xiàn)不明原因的持續(xù)低熱而收入住院。體檢：消瘦，面色蒼白，體溫37.8℃，脈搏80次/min，血壓100/80mmHg，兩側(cè)頸部、左鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)腫大，兩肺可聞及濕啰音。肝大，臍下兩指。胸透：雙側(cè)肺葉見(jiàn)大量直徑1～3cm大的致密陰影，邊界清楚。B超：肝組織上有數(shù)個(gè)直徑2cm左右的結(jié)節(jié)，邊界清楚。入院后經(jīng)抗感染、抗結(jié)核治療均不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。半小時(shí)前排黑色大便，嘔吐大量鮮血，昏迷，搶救無(wú)效死亡。尸檢摘要：雙側(cè)肺葉表面見(jiàn)數(shù)個(gè)直徑2cm大小灰白色腫塊，質(zhì)硬，邊界清楚。胃賁門處有一4x4x5cm腫塊，沿胃壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，灰白質(zhì)硬，表面有潰瘍，出血。胃周圍淋巴結(jié)、頸部及腋下淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，切面灰白色。肝大，表面可見(jiàn)數(shù)個(gè)lxlx2cm的灰白色腫塊，質(zhì)硬，與周圍組織界限清楚。腹膜表面較粗糙，見(jiàn)數(shù)個(gè)直徑0.5-lcm的結(jié)節(jié)，灰白色。診斷：賁門部潰瘍型胃癌問(wèn)題與答案

胃腫塊的形態(tài)怎樣？（腫瘤的大體形態(tài)）浸潤(rùn)生長(zhǎng)是怎么回事？（腫瘤的生長(zhǎng)方式）腹膜為何出現(xiàn)結(jié)節(jié)？（種植性轉(zhuǎn)移）肺和肝為什么會(huì)出現(xiàn)陰影和結(jié)節(jié)？（轉(zhuǎn)移）骨肉瘤伴肺轉(zhuǎn)移

高某，女，15歲。1年前開(kāi)始出現(xiàn)左大腿間歇性隱痛，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛伴局部腫脹。半年前不慎跌倒，左下肢不能活動(dòng)。體檢：左大腿關(guān)節(jié)上方紡錘錘形腫脹。X線檢查診斷為左股骨下段骨質(zhì)溶解，病理性骨折。經(jīng)牽引治療無(wú)效，行截肢術(shù)。

病理檢查：左股骨下段骨質(zhì)和骨髓腔大部分破壞，代之以灰紅色、魚(yú)肉樣組織。鏡檢：腫瘤細(xì)胞圓形、梭形、