心衰的器械治療適應(yīng)證及療效評(píng)價(jià)

心衰的器械治療：適應(yīng)證及療效評(píng)價(jià)內(nèi)容ICD在心力衰竭中的應(yīng)用進(jìn)展CRT在心力衰竭中的應(yīng)用進(jìn)展病例討論心衰患者的ICD適應(yīng)證有癥狀的心衰患者在確診后的2.5年時(shí)間內(nèi)，死亡率約為20-25%，其中約50%的死亡原因?yàn)镾CD1,2心力衰竭與心臟性猝死的關(guān)系1Sweeney,MO.PACE2001;24:871-8882.BardyG.TheSuddenCardiacDeath-HeartFailureTrial(SCD-HeFT)inWoosleyRL,SinghS,ArrhythmiaTreatmentandTherapy,Copyright2000byMarcelDekker,Inc.,pp.323-342.心臟性猝死與心力衰竭的關(guān)系EF越低，心臟驟停的發(fā)生率越高Vreede-SwagemakersJJ.JAmCollCardiol.1997;30:1500-1505.Referencesinslidenotes.*MADITIImortalityvaluesat20months.心梗后左室功能障礙患者SCD的發(fā)生率總死亡率~20-30%；總死亡人數(shù)中SCD占~50%對(duì)照組2年死亡率左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低已成為

總死亡率和心臟性猝死的

非常重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素11PriorSG,AliotE,Blonstrom-LundqvistC,etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ,Vol.22;16;August2001.1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中ICD降低死亡率的程度與二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)結(jié)果相當(dāng)或更好13,42576ICD治療降低死亡率54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years無(wú)?-阻滯劑

或ACE-抑制劑?-阻滯劑

和ACE-抑制劑SOLVD1,CONCENSUS2:-30%MERIT-HF3,COPERNICUS4:-19to-24%死亡率和或心衰住院MADIT-II531%ICDCRT-DMADIT-CRT634%1-TheSOLVDInvestigatorsNEnglJMed1991;325:293-3022-TheCONSENSUSTrialStudyGroupNEnglJMed1987;316:1429-353-TheMERIT-HFStudyGroupLancet1999;353:2001-074-TheCOPERNICUSStudyGroupNEnglJMed2001;344:1651-815-Mossetal.NewEnglJMed.2002;346(12):8776-MossAJ,etal.NewEnglJMed.2009,361:1329-1338不同治療策略下心衰死亡率/住院率為了挽救一個(gè)生命需要治療的人數(shù)PreliminarydataN=1232MADIT-II研究時(shí)間NNTLYS%降低死亡率20個(gè)月17:10.231%MADITII8年隨訪8年(96個(gè)月)6:11.237%1.Goldenberg,MD,HRS2009MADIT-II8年隨訪結(jié)果：ICD長(zhǎng)期有效NNT：防治一例不良事件的發(fā)生需治療的總病例數(shù)（numberneededtotreat）LYS：挽救生命年（life-yearsave）ACC/AHA/HRS2008年指南

（ICD的I類適應(yīng)證）非可逆性原因引起的室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停（證據(jù)水平：A）伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定（證據(jù)水平：B）原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫（證據(jù)水平：B）心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III級(jí)（證據(jù)水平：A）NYHA心功能II或III級(jí)，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（證據(jù)水平：B）心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I級(jí)（證據(jù)水平：A）心肌梗死所致非持續(xù)室速，LVEF<40%且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速（證據(jù)水平：B）ICD臨床試驗(yàn)發(fā)展歷程80年代90年代2000二級(jí)預(yù)防與心臟驟停有關(guān)的試驗(yàn)CASH、CIDS、AVID與缺血性心肌病患者有關(guān)的試驗(yàn)MADIT、MUSTT、MADIT-IIDINAMIT與心衰患者有關(guān)的試驗(yàn)SCD-HeFT一級(jí)預(yù)防與非缺血性心肌病患者有關(guān)的試驗(yàn)DEFINITE

2003SCD一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)（1）與心梗后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn)MADIT

MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialMUSTT

MulticenterUnSustainedTachycardiaTrialMADIT-II

AntiarrhythmicsVersusImplantableDefibrillators-IIDINAMIT

DefibrillatorInAcuteMyocardialInfarctionTrial15MADIT結(jié)果生存可能性1.00.80.60.40.20.0012345年傳統(tǒng)藥物治療ICDP=0.009ICD與傳統(tǒng)藥物治療相比可有效改善生存率接受首次放電可能性2年內(nèi)接受放電的患者比例為60%MUSTT結(jié)果ICD有效降低心律失常性死亡率和總死亡率患者比例%76%P<0.001死亡危險(xiǎn)60%P<0.001死亡危險(xiǎn)平均隨訪39個(gè)月17MADIT-II結(jié)果ICD最佳藥物治療P=0.0071.00.90.80.70.60.001234生存可能性ICD與最佳藥物治療相比可有效改善生存率2年和4年內(nèi)接受適當(dāng)放電患者比例分別為26%和34%因VT/VF接受ICD適當(dāng)放電可能性SCD一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)(2)與非缺血性心肌病患者有關(guān)的試驗(yàn)DEFINITE

DEFIbrillatorsinNon-IschemicCardiomyopathyTreatmentEvaluation

ICD與最佳藥物治療相比具有有效降低患者死亡率的趨勢(shì)DEFINITE結(jié)果(1)年生存可能性%35%P=0.08死亡危險(xiǎn)最佳藥物治療平均隨訪29個(gè)月ICD可有效降低心律失常性死亡率接受適當(dāng)放電患者比例為18%DEFINITE結(jié)果(2)年生存可能性%80%P=0.006死亡危險(xiǎn)最佳藥物治療SCD一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)(3)與心衰高危患者有關(guān)的試驗(yàn)

SCD-HeFT

SuddenCardiacDeath

inHeartFailureTrialCOMPANION

ComparisonOfMedicalTherapy,PAcing

aNd

DefibrillatIONinHeartFailureSCD-HeFT結(jié)果(1)月死亡率最佳藥物治療胺碘酮ICD29%36%34%隨訪5年ICD比最佳藥物治療更有效降低心衰患者總死亡率23%P=0.007死亡危險(xiǎn)平均隨訪45.5個(gè)月7.2%死亡率心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHAII或III級(jí)(A)非缺血性心肌病,LVEF≤35%，NYHAII或III級(jí)(B)心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHAI級(jí)(A)心肌梗死所致LVEF<40％，非持續(xù)性室速且EP檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速(B)心衰患者的ICD適應(yīng)證：I類SCD-HeFTDINAMITSCD-HeFTDEFINITEMADIT-IIDINAMITMADITMUSTTICD療效評(píng)價(jià)：隨訪與程控ICD隨訪目的評(píng)價(jià)ICD療效優(yōu)化ICD的功能，減少放電及時(shí)識(shí)別和處理ICD/CRT-D術(shù)后并發(fā)癥和故障優(yōu)化藥物治療對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣傳教育隨訪頻度出院前診室隨訪出院后隨訪（診室/遠(yuǎn)程）早期隨訪（診室）中期隨訪（診室/遠(yuǎn)程）終末期（診室/遠(yuǎn)程）植入更換早期（1-3月）中期終末期（更換前一年）3-6月/次1-3月/次1月/次ICD隨訪內(nèi)容病史詢問(wèn)ICD程控藥物調(diào)整基礎(chǔ)心臟疾病的治療抗心律失常治療抗心力衰竭治療鎮(zhèn)靜、抗焦慮治療其他治療病史詢問(wèn)（1）臨床狀態(tài)了解患者植入ICD后的全身狀況、癥狀改善及生活質(zhì)量了解患者的藥物治療情況了解患者心律失常發(fā)作情況了解患者的囊袋和傷口情況病史詢問(wèn)（2）電擊前后的情況電擊次數(shù)電擊前有無(wú)心悸、頭暈、暈厥電擊當(dāng)時(shí)患者的狀態(tài)（在干什么？）電擊后患者的情況，心動(dòng)過(guò)速有無(wú)終止？可能誘因有無(wú)藥物減量或停用：?受體阻滯劑、胺碘酮、抗心衰藥物等有無(wú)缺血、心衰加重有無(wú)水、電解質(zhì)紊亂其他ICD的程控步驟第一步：了解電池狀態(tài)、導(dǎo)線阻抗等第二步：參數(shù)設(shè)置回顧第三步：參數(shù)測(cè)試第四步：事件分析第五步：診斷和治療參數(shù)調(diào)整完整的隨訪步驟MedtronicConfidential--ForInternalUseOnlyGoodCapacitor(Fasterisbetter)GoodLeads&ConnectionsGoodBattery第一步：了解電池狀態(tài)及導(dǎo)線阻抗等第二步、參數(shù)回顧感知與識(shí)別參數(shù)治療參數(shù)起搏參數(shù)第三步、參數(shù)測(cè)試有助于明確ICD的功能狀態(tài)異常的起搏和感知有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)ICD的工作異常參數(shù)測(cè)試內(nèi)容起搏閾值感知閾值導(dǎo)線阻抗：起搏阻抗、高壓阻抗以及電擊阻抗第四步、檢查事件記錄這是什么心律失常？你自己的判斷ICD診斷為何種心律失常？ICD是如何治療的？ICD治療是否終止了心律失常？ICD治療有無(wú)加速惡化心律失常？ICD診斷治療是否合適？是否需要調(diào)整參數(shù)？MedtronicConfidential--ForInternalUseOnly從事件列表開始TheEpisodeLogisalistofarrhythmicepisodesdetectedcontaining:TypeofepisodeTherapydeliveredSuccessoflasttherapydeliveredDateandtimeofepisodesDurationofepisodeAverageAandVcyclelengthMaximumVcyclelengthEGMavailability散點(diǎn)圖AtrialeventsarebluessquaresVentriculareventsarepurpledotsNotetheBurstPacingTrainVT發(fā)作前NotethemorphologychangeVT識(shí)別回顧所有診斷信息

CardiacCompass匯總14個(gè)月ICD-與患者病情相關(guān)的信息:詢問(wèn)和再程控時(shí)間信息

V.和A.事件趨勢(shì)緩慢心律失常起搏趨勢(shì)心率變異性和相關(guān)趨勢(shì)液體指數(shù)第五步：根據(jù)事件記錄調(diào)整參數(shù)VT/VF頻率或周長(zhǎng)VT/VF識(shí)別數(shù)目SVT鑒別指標(biāo)突發(fā)性穩(wěn)定性EGM形態(tài)（QRS形態(tài)、wavelet）VT治療：ATP、低能轉(zhuǎn)復(fù)、高能電擊調(diào)整藥物治療完整的隨訪步驟ICD的療效評(píng)估臨床評(píng)價(jià)病史、查體、心電圖、胸片等藥物治療器械評(píng)價(jià)第一步：電池狀態(tài)/導(dǎo)線阻抗/重要事件第二步：參數(shù)回顧第三步：參數(shù)測(cè)試第四步：事件分析第五步：診斷和治療參數(shù)調(diào)整內(nèi)容ICD在心力衰竭中的應(yīng)用進(jìn)展CRT在心力衰竭中的應(yīng)用進(jìn)展病例討論心衰患者的CRT適應(yīng)證通過(guò)順序起搏心房、左心室和右心室，糾正心臟原有的機(jī)械收縮失同步，是心衰患者藥物治療的最佳補(bǔ)充房室同步左、右心室同步心室內(nèi)同步心臟再同步治療含義CRT臨床試驗(yàn)（三個(gè)階段）第一階段：早期的臨床研究（1990）Hochletner等人的研究Cazeau等人的研究第二階段：CRT對(duì)心功能影響的臨床試驗(yàn)（1998）INSYNC試驗(yàn)MUSTIC試驗(yàn)PATH-CHF試驗(yàn)MIRACLE試驗(yàn)第三階段：CRT對(duì)死亡率影響的臨床試驗(yàn)（2003）薈萃分析COMPANION試驗(yàn)Care-HF試驗(yàn)ACC/AHA/ESC的CRT治療適應(yīng)證Hochleitenr199820022005Path-CHFInSyncMUSTICMIRACLE薈萃分析COMPANIONCARE-HF

IIIaIIb嚴(yán)重收縮性心力衰竭患者心臟再同步治療的建議

（2008年ACC/AHA/HRS指南）I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或不必臥床的IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無(wú)ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或不必臥床的IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms但系心房顫動(dòng)者可考慮植入有/無(wú)ICD功能的CRT（證據(jù)水平：B）最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或不必臥床的IV級(jí)的心力衰竭患者，LVEF≤35%，若長(zhǎng)期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的（證據(jù)水平：C）問(wèn)題：輕中度心功能不全的患者是否能從CRT獲益？中度心功能不全的患者M(jìn)IRACLEICDII：評(píng)價(jià)CRT對(duì)符合CRT其他適應(yīng)證、但NYHAII的患者的療效。結(jié)果顯示，心衰早期患者就可以從CRT治療中獲益(樣本量較?。㎞YHAI/II級(jí)心衰患者CRT的應(yīng)用PrimaryObj:Packer’sHFClinicalComposite2009

REVERSEPrimaryObj:mortalityorHFevents2009

MADIT-CRTn=1820PrimaryObj:totalmortality+HFhospitalisation

2010

RAFTn=1800MADIT-CRT研究：方法學(xué)目的：評(píng)價(jià)CRT治療能否減少癥狀輕微的心衰伴QRS增寬患者的死亡率和心力衰竭事件

方法：1820例非缺血性和缺血性心肌病患者EF≤30%QRS≥130msNYHAI或II級(jí)3：2隨機(jī)分為：CRT-D組：1089例；單純ICD組：731例NewEnglandJofMedicineOct(2009)361(14):1329-1338MADIT-CRT研究：結(jié)果平均隨訪2.4年主要終點(diǎn)CRT-D組：187/1089例（17.2%）ICD組：185/731例（25.3%）P=0.001缺血性和非缺血性心肌病患者中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異與單純ICD比較，CRT-D組降低41%的心衰風(fēng)險(xiǎn)NewEnglandJofMedicineOct(2009)361(14):1329-1338主要入選標(biāo)準(zhǔn)&研究設(shè)計(jì):REVERSEMADITCRTRAFTNYHA心功能分級(jí)I,III(post-MIonly),IIII,IIILVEF≤40%≤30%≤30%QRSduration≥120ms≥130ms≥120ms患者數(shù)610(503Cl.II)1820(1555Cl.II)1798(1438Cl.II)一級(jí)終點(diǎn)臨床復(fù)合反應(yīng)惡化%全因死亡或HF事件全因死亡或HF住院臨床復(fù)合反應(yīng)12m：21%CRTOFF惡化vs.16%CRTON,p=0.10.24m：(Europeonly),34%CRTOFF惡化vs.19%CRTON,P=0.007.無(wú)報(bào)告無(wú)報(bào)告

(死亡率和HF事件*復(fù)合終點(diǎn)降低95%confidenceinterval)12months:沒(méi)有報(bào)告24months:62%,p=0.003所有患者:34%NYHAClasII:沒(méi)有報(bào)告所有患者:25%NYHAClassII:27%

CRT/D降低HF事件*(95%CI)12months:53%,p=0.0324months:61%,p=0.01所有患者:41%NYHAClassII:無(wú)報(bào)告所有患者:32%NYHAClassII:30%CRT/D降低全因死亡率(95%CI)12months:P=0.6324months:p=0.09所有患者:P=0.99Allpatients:25%NYHAClassII:29%p=0.006NYHAI/II級(jí)心衰患者CRT的應(yīng)用輕度心衰患者QRS波越寬獲益越大REVERSE研究MADIT-CRT研究RAFT研究CRT對(duì)缺血和非缺血心衰均有效REVERSE(24m)MADITCRTRAFT三個(gè)臨床研究證實(shí)CRT降低NYHAII級(jí)患者的死亡率或心衰事件缺血和非缺血心衰患者同樣獲益QRS波越寬，患者獲益越大2010年ESC心力衰竭治療指南Ia類適應(yīng)證最佳藥物治療基礎(chǔ)上，NYHA心功能II級(jí)，符合LVEF≤35%，QRS>150ms，竇性心律者，優(yōu)先推薦使用CRT-D，降低心衰發(fā)病率或者防止心衰進(jìn)展（證據(jù)水平：A）Ⅰ類適應(yīng)證滿足以下條件的患者應(yīng)植入CRT：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%竇性心律完全性左束支阻滯，QRS波群≥150ms心功能（NYHA分級(jí)）為Ⅱ級(jí)，Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)（NYHAⅢ/Ⅳ級(jí)為A級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)為B級(jí)證據(jù)）2012年ACCF/AHA/HRS指南更新拓寬了適應(yīng)證（增加了LBBB,QRS波群≥150ms，NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)的患者）:I類適應(yīng)征Ⅱa類適應(yīng)證（1）滿足以下條件的患者植入CRT可獲益：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%竇性心律完全性左束支阻滯，QRS波群為120～149ms心功能（NYHA分級(jí)）為Ⅱ級(jí)，Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)（證據(jù)等級(jí)：B）2012年ACCF/AHA/HRS指南更新拓寬了適應(yīng)證（增加了LBBB,QRS波群120～149ms，NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)的患者）:IIa類適應(yīng)征Ⅱa類適應(yīng)證（2）滿足以下條件的患者植入CRT可獲益：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%竇性心律非完全性左束支阻滯，QRS波群≥150ms心功能（NYHA分級(jí)）為Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)（證據(jù)等級(jí)：A）2012年ACCF/AHA/HRS指南更新非完全性左束支阻滯，2008版的I類降為IIaⅡa類適應(yīng)證（3）房顫患者，滿足以下條件植入CRT可獲益：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%患者需要心室起搏或滿足CRT植入的其他條件房室結(jié)消融術(shù)或藥物治療控制心率使心室能夠保證接近100%起搏（證據(jù)等級(jí)：B）2012年ACCF/AHA/HRS指南更新措辭發(fā)生變化（評(píng)估重點(diǎn)放在射血分?jǐn)?shù)而非NYHA分級(jí)）證據(jù)等級(jí)變化（由C上升為B）Ⅱa類適應(yīng)證（4）滿足以下條件的患者植入CRT可獲益：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%準(zhǔn)備植入或更換起搏器械，預(yù)期心室起搏依賴（＞40%）（證據(jù)等級(jí)：C）2012年ACCF/AHA/HRS指南更新措辭發(fā)生變化（評(píng)估重點(diǎn)放在射血分?jǐn)?shù)和起搏需要，而非NYHA分級(jí)）適應(yīng)癥類別變化（由Ⅱb類上升為Ⅱa類）Ⅱb類適應(yīng)證（1）滿足以下條件的患者可考慮植入CRT：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤30%缺血性心力衰竭竇性心律完全性左束支阻滯，QRS波群≥150ms心功能（NYHA分級(jí)）為Ⅰ級(jí)（證據(jù)等級(jí)：C）2012年ACCF/AHA/HRS指南更新新的建議意義在于更強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)（NYHA為I級(jí)）2012年ACCF/AHA/HRS指南更新意義強(qiáng)調(diào)束支阻滯類型：LBBB能預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)強(qiáng)調(diào)QRS寬度：QRS≥150ms強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)：心功能從III、IV級(jí)前移至I、II級(jí)而對(duì)房顫和起搏患者，不再?gòu)?qiáng)調(diào)心功能，而關(guān)注EF對(duì)于心功能I、II級(jí)患者推薦CRT-D；對(duì)心功能III、IV級(jí)患者更傾向于CRT-P預(yù)期生存期<1年患者不建議植入CRT和ICDBLOCK-HF研究：支持在房室阻滯伴EF

50%患者中，比較雙心室起搏和右心室起搏對(duì)預(yù)后的影響B(tài)LOCK-HF

研究設(shè)計(jì)Implant(CRT-P/D)EstablishOMT(30-60days)Randomize1:1Control:RVpacingTreatment:BiVpacingDouble-BlindFollow-upEvery3monthsFollow-upEvery3months入選標(biāo)準(zhǔn)AVB需要起搏LVEF<50%NYHAfunctionalclassI,IIorIII無(wú)CRT適應(yīng)證以往無(wú)起搏器和ICD植入在隨機(jī)分組時(shí),6,12,18和24月，分別行超聲心動(dòng)圖檢查OMT=optimalmedicaltherapyCRT-P=cardiacresynchronizationtherapypacemakerCRT-D=CRTdefibrillator66BLOCK-HF研究結(jié)果-主要終點(diǎn)事件主要終點(diǎn)事件全因死亡因心衰需緊急處理LVESV增加超過(guò)15％BLOCK-HF研究結(jié)果-臨床事件次要終點(diǎn)事件全因死亡因心衰需緊急處理BLOCK-HF研究結(jié)論房室阻滯伴左室功能不全（EF50％）患者，與右心室起搏比較雙心室起搏能降低26％的主要終點(diǎn)事件（全因死亡，因心室需緊急處理以及LVESV增加超過(guò)15％的聯(lián)合終點(diǎn)）發(fā)生率雙心室起搏能減低27％的全因死亡和因心衰需要緊急處理的發(fā)生率房室阻滯伴左室功能不全患者，雙心室起搏優(yōu)于右心室起搏2016ESC指南CRT適應(yīng)證推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別竇律，QRS≥150ms，LBBB，EF≤35%（藥物優(yōu)化后）的有癥狀心衰患者推薦使用CRT改善癥狀，降低發(fā)病率和死亡率。IA竇律，QRS≥150ms，非LBBB，EF≤35%（藥物優(yōu)化后）的有癥狀心衰患者應(yīng)該考慮使用CRT改善癥狀，降低發(fā)病率和死亡率。IIaB竇律，QRS為130-149ms，LBBB，EF≤35%（藥物優(yōu)化后）的有癥狀心衰患者推薦使用CRT改善癥狀，降低發(fā)病率和死亡率。IB竇律，QRS為130-149ms，非LBBB，EF≤35%（藥物優(yōu)化后）的有癥狀心衰患者可以考慮使用CRT改善癥狀，降低發(fā)病率和死亡率。

IIbBHFrEF（射血分?jǐn)?shù)下降的心衰）患者，無(wú)論NYHA分級(jí)，若存在心室起搏適應(yīng)證以及高度房室傳導(dǎo)阻滯，推薦使用CRT而不是右心室起搏，以降低發(fā)病率。該適應(yīng)證包括AF患者。(新)IAEF≤35%，NYHAIII-IV（藥物優(yōu)化后），AF，QRS≥130ms，使用適當(dāng)方法確保雙室起搏比例或者能夠轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的患者應(yīng)該考慮使用CRT改善癥狀，降低發(fā)病率和死亡率。IIaBHFrEF（射血分?jǐn)?shù)下降的心衰）患者，植入傳統(tǒng)起搏器或者ICD后發(fā)展惡化成心衰（盡管使用藥物優(yōu)化），并存在右室高起搏比例，可以考慮升級(jí)到CRT。該適應(yīng)證不適用于穩(wěn)定性HF患者。(新)IIbBCRT不適用于QRS<130ms患者。

IIIA更新點(diǎn)相對(duì)于2013《ESC/EHRA起搏與CRT指南》更新部分QRS寬度120ms-130ms的患者不再推薦CRT治療心功能下降伴房室傳導(dǎo)阻滯患者直接植入CRT適應(yīng)證，升級(jí)IIa–IBlockHF已植入起搏器或ICD后心功能惡化的患者升級(jí)為CRT，降級(jí)I–IIbCRT的療效評(píng)價(jià)CRT術(shù)后療效評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)CRT療效優(yōu)化CRT的功能及時(shí)識(shí)別和處理CRT并發(fā)癥優(yōu)化藥物治療對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣傳教育CRT植入術(shù)后療效評(píng)價(jià)患者評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)藥物優(yōu)化器械評(píng)價(jià)CRT優(yōu)化心衰診斷功能的應(yīng)用CRT植入術(shù)后療效評(píng)價(jià)患者評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)藥物優(yōu)化器械評(píng)價(jià)CRT優(yōu)化心衰診斷功能的應(yīng)用CRT術(shù)后－臨床評(píng)價(jià)臨床癥狀、體癥生活質(zhì)量評(píng)定NYHA分級(jí)運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)價(jià)：氧耗量、6分鐘步行距離心電評(píng)價(jià)神經(jīng)內(nèi)分泌激素超聲波評(píng)價(jià)EF、MR、LVDD、LA等TDI評(píng)價(jià)心臟同步性指標(biāo)CRT術(shù)后－藥物優(yōu)化基礎(chǔ)心臟病的藥物治療降壓、降糖、調(diào)脂改善缺血等抗心衰藥物治療強(qiáng)心、利尿?受體阻滯劑ACEI/ARB抗心律失常藥物房性心律失常室性心律失常CRT植入術(shù)后療效評(píng)價(jià)患者評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)藥物優(yōu)化器械評(píng)價(jià)CRT優(yōu)化心衰診斷功能的應(yīng)用CRT程控優(yōu)化目的了解CRT的工作情況進(jìn)行起搏、感知和阻抗測(cè)定優(yōu)化CRT參數(shù)AV優(yōu)化和VV優(yōu)化調(diào)整參數(shù)，確保100%的雙心室起搏，達(dá)到心臟再同步化的目的及時(shí)識(shí)別和處理CRT故障了解患者心律失常及心功能情況器械評(píng)價(jià)－植入性設(shè)備的常規(guī)檢查閾值測(cè)試–心房、左室或右室感知測(cè)試–

心房、左室、右室或RVtip/LVtip電池狀況和導(dǎo)線狀態(tài)長(zhǎng)期的導(dǎo)線阻抗趨勢(shì)1MullensW,etal.JACC.2009;53:765-773.CRT反應(yīng)率的各種影響因素多種因素影響了CRT反應(yīng)率，排在第一位的就是不恰當(dāng)?shù)腁V間期下圖列舉了影響CRT反應(yīng)的諸多因素1PercentageofNonresponderPatients

withTheseFindingsSuboptimal

AVTimingArrhythmiaAnemiaSuboptimal

LVLead

Position<90%

Biventricular

PacingSuboptimal

Medical

TherapyPersistent

Mechanical

DyssynchronyUnderlying

Narrow

QRSCompliance

IssuesPrimaryRV

Dysfunction50%45%40%35%30%25%20%15%10%5%0%AV和VV間期優(yōu)化目的AV優(yōu)化調(diào)整心房到左室的收縮順序以優(yōu)化左室充盈vv優(yōu)化調(diào)整左右心室間的順序以優(yōu)化左心室的每搏量

LVRVAAVintervalVVintervalAV和VV優(yōu)化方法經(jīng)驗(yàn)性設(shè)置基于QRS寬度的優(yōu)化基于CRT算法的優(yōu)化超聲指導(dǎo)下優(yōu)化超聲指導(dǎo)下AV間期優(yōu)化AV優(yōu)化先于VV優(yōu)化AV優(yōu)化目標(biāo)促進(jìn)雙心室起搏為了增加舒張期充盈時(shí)間為了減少舒張期二尖瓣返流超聲指導(dǎo)下VV間期優(yōu)化VV優(yōu)化在AV優(yōu)化以后進(jìn)行VV優(yōu)化目標(biāo)合適的VV間期可以改善心室的機(jī)械收縮，從而實(shí)現(xiàn)心室的電-機(jī)械耦合合適的VV間期可以提高射血分?jǐn)?shù)心輸出量心腔做功的效率如何進(jìn)行超聲下AV和VV間期優(yōu)化AV間期優(yōu)化通常用測(cè)量跨瓣血流速度的多普勒超聲或主動(dòng)脈血流速度時(shí)間積分(VTI)方法確保E峰和A峰分離最大的VTI值V-V間期優(yōu)化通常使用VTI方法順序調(diào)整RV或LV先起搏20ms、40ms、60ms、80ms來(lái)測(cè)量VTI值在測(cè)得最大的VTI時(shí)，即為“最佳V-V間期”優(yōu)化后優(yōu)化前哪些患者需要AV及VV間期優(yōu)化CRT植入后患者仍有持續(xù)的嚴(yán)重瓣膜返流患者心房起搏并且有或懷疑有房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯CRT植入1-3個(gè)月后，患者無(wú)反應(yīng)基于CRT算法的優(yōu)化:自動(dòng)AV及VV間期優(yōu)化臨床益處自動(dòng)優(yōu)化起搏和感知的AV和VV間期顯著節(jié)約隨訪時(shí)間部分研究顯示能改善臨床預(yù)后器械評(píng)價(jià)－再同步治療的發(fā)放情況目標(biāo):心室起搏100%（>98%）心室感知事件0%原因（如果沒(méi)有達(dá)到上述目標(biāo)）:房性和室性心律失常－最常見(jiàn)為房顫通過(guò)心房高頻時(shí)的心室頻率直方圖進(jìn)行分析程控參數(shù)是否合適(UTR,AV,PVARP,IVRP)較低的上限跟蹤頻率太長(zhǎng)的AV間期太長(zhǎng)的PVARP太短的心室間不應(yīng)期（IVRP）雙室起搏百分比心室感知事件房顫患者的CRT隨訪關(guān)鍵是如何保持高比例的雙心室起搏陣發(fā)性房顫藥物：抗心律失常藥物、?受體阻滯劑非藥物：房顫的射頻消融持續(xù)性房顫藥物：?受體阻滯劑減慢心室率非藥物：房顫的射頻消融或消融阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)，但國(guó)內(nèi)行房室結(jié)消融比例不高提高心室起搏比例的程控頻率程控程控合適的最大跟蹤頻率房顫時(shí)程控一個(gè)較高的低限頻率或模式轉(zhuǎn)換時(shí)的頻率打開頻率適應(yīng)性AV間期保證心率增快時(shí)能雙心室起搏避免程控一個(gè)較長(zhǎng)的PVARP在PVARP內(nèi)的p波不被感知，失去了房室同步跟蹤起搏心房感知敏感度程控避免感知不足和感知過(guò)度，影響心臟再同步化特殊功能的程控打開房顫傳導(dǎo)反應(yīng)和心室感知反應(yīng)CRT植入術(shù)后療效評(píng)價(jià)患者評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)藥物優(yōu)化器械評(píng)價(jià)CRT優(yōu)化心衰診斷功能的應(yīng)用CRT中心衰診斷功能的應(yīng)用患者活動(dòng)度平均夜間心率心率變異性肺瘀血監(jiān)測(cè)患者活動(dòng)度平均夜間心率心率變異性胸腔內(nèi)阻抗高心衰惡化胸腔內(nèi)阻抗下降正常心功能OptiVol

液體滁留狀態(tài)監(jiān)測(cè)99OptiVolTM液體潴留監(jiān)測(cè)DaysFluidIndex408012016020006020408004080120160200708090Impedance每年超過(guò)閾值事件>3的患者ADHF住院率明顯高于沒(méi)有事件的患者超過(guò)閾值30天以上的患者ADHF住院率明顯高于沒(méi)有事件的患者OFISSER患者住院頻率下降住院患者減少患者住院時(shí)間縮短

DaysPriortoAdmission癥狀發(fā)作阻抗降低010203040OptiVol液體潴留監(jiān)測(cè)提前預(yù)警心衰惡化，進(jìn)行早期干預(yù)，降低心衰住院率遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)

–遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)CRT相關(guān)參數(shù)電池電量及阻抗導(dǎo)線起搏及除顫阻抗P/R波感知閾值測(cè)試Shock治療次數(shù)及片段心律相關(guān)參數(shù)心率心率變異性房顫（房顫負(fù)荷、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間）室性心律失常（早搏計(jì)數(shù)及比例、非持續(xù)性VT、VT、VF）心衰相關(guān)指標(biāo)雙室起搏比例經(jīng)胸阻抗患者活動(dòng)水平遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)優(yōu)點(diǎn)早期發(fā)現(xiàn)臨床事件，增加時(shí)間獲益縮短患者住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)獲益減少門診隨訪負(fù)擔(dān)近期研究可以降低死亡率臨床應(yīng)用2013年ESC心臟起搏和CRT指南將具有遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的植入器械作為IIa類推薦2015年HRS專家共識(shí)推薦遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)為所有CIED患者標(biāo)準(zhǔn)隨訪策略CRT術(shù)后療效評(píng)價(jià)患者評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)：CRT是否有效藥物優(yōu)化：心衰、抗心律失常藥物器械評(píng)價(jià)植入器械常規(guī)測(cè)試CRT優(yōu)化：AV、VV間期優(yōu)化提高雙心室起搏比例（>95％）心衰診斷功能的應(yīng)用（遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)）內(nèi)容ICD在心力衰竭中的應(yīng)用進(jìn)展CRT在心力衰竭中的應(yīng)用進(jìn)展病例討論病例一男性、46歲，活動(dòng)后胸悶、氣短2年，診斷：“擴(kuò)張性心肌病，心臟擴(kuò)大，心功能III級(jí)”。已規(guī)律服用地高辛、速尿、卡維地洛及ACEI等藥物1年。UCG：EF=31%,LVEDD=70mmEKG：LBBB，QRS152ms，竇性心律，