臨床科室考核標(biāo)準(zhǔn)

...wd......wd......wd...臨床科室考核標(biāo)準(zhǔn)考核工程質(zhì)量要求分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因自評(píng)得分科室管理1、有主任、護(hù)士長、質(zhì)控員組成的質(zhì)控小組至少每月一次醫(yī)療質(zhì)量〔病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全等〕進(jìn)展自查，結(jié)果有記錄，對(duì)存在問題有改良措施和意見。2、重點(diǎn)?？朴虚_展規(guī)劃。3、有科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。4、有急、危、重癥應(yīng)急預(yù)案。201、提問質(zhì)控小組成員，介紹質(zhì)量自查情況，無組織扣5分，未開展工作扣3分，無記錄扣2分2、無規(guī)劃扣5分，未落實(shí)扣2分，不完善扣2分3、無預(yù)案扣5分，醫(yī)護(hù)人員知曉情況〔1人不合格扣1分〕4、無預(yù)案扣5分，醫(yī)護(hù)人員知曉情況〔1人不合格扣1分〕中醫(yī)特色1中醫(yī)非藥物療法采用非藥物中醫(yī)技術(shù)占當(dāng)月住院患者比例10%以上有醫(yī)囑、記錄、登記。101、查登記本和歸檔病歷無登記扣5分每降低1%扣1分醫(yī)囑和記錄不符一次扣1分。2中藥使用指標(biāo)婦科中醫(yī)療法達(dá)70%，優(yōu)勢病種中醫(yī)療法達(dá)80%，內(nèi)科中醫(yī)療法達(dá)60%，外科中醫(yī)療法達(dá)50%，婦科中藥飲片使用率≥80%；內(nèi)科中藥飲片使用率≥50%。外科中藥飲片使用率≥40%。10查科室月報(bào)表，無月報(bào)表或月報(bào)表弄虛作假不得分，每降低1%扣0.5分以此類推，扣完為止，無使用不得分，達(dá)標(biāo)則加5分3中醫(yī)診療方案及中醫(yī)臨床路徑1、認(rèn)真執(zhí)行科室的2個(gè)常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案2、實(shí)施至少一個(gè)中醫(yī)臨床路徑。3、科室每年要對(duì)中醫(yī)診療方案實(shí)施情況、療效進(jìn)展分析、總結(jié)1次，以優(yōu)化診療方案。301、常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案制定未到達(dá)要求每個(gè)病種扣5分，未實(shí)施中醫(yī)診療方案每份病歷扣3分〔抽5份中醫(yī)優(yōu)勢病種病歷〕。2、無常見病種中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案扣5分；符合常見病種中醫(yī)臨床路徑要求，未實(shí)施且無理由每份病歷扣3分〔抽查2份病歷〕。3、科室每年未對(duì)中醫(yī)診療方案實(shí)施情況、療效進(jìn)展分析、總結(jié)1次，每種扣5分。4科室中醫(yī)藥特色療法臨床科室至少開展耳穴壓豆、中藥外用、刮痧等3項(xiàng)特色療法10無特色工程扣10分，每少一項(xiàng)扣3分，特色療法應(yīng)用較少者酌情扣分。核心制度落實(shí)1、疑難病討論一般患者住院3-5天有確診；疑難危重病人在5-7天內(nèi)有確診，未能確診者應(yīng)有專科討論意見記錄；特殊疑難危重要求有全科或全院討論意見記錄；對(duì)出院仍未能確診的待查病例應(yīng)有相關(guān)?？苹蛉河懻撘庖娪涗?。每月一次以上，按核心制度要求書寫10查住院5天以內(nèi)的病歷3份；查住院10天以上疑難病歷3份，發(fā)現(xiàn)1例未做到扣5分，記錄不及時(shí)扣3分。無記錄不得分，記錄不標(biāo)準(zhǔn)扣2分，無中醫(yī)內(nèi)容每例扣2分。2、輸血管理輸血同意書填寫完整，有穿插配血；輸血適應(yīng)癥、輸血時(shí)病人的情況，療效觀察在病程中記錄。5抽輸血病歷，一處不合格扣1分，無穿插配血單、病程中無記錄扣2分，記錄不詳扣1分。3、急診會(huì)診管理急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急診手術(shù)在半小時(shí)到位，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)到位?？崎g會(huì)診有記錄5抽查會(huì)診單；現(xiàn)場模擬呼叫，查投訴或者投訴意見一次不到位扣3分，發(fā)現(xiàn)一人不及時(shí)扣2分，無記錄不得分。4、圍手術(shù)期管理對(duì)中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見，一般手術(shù)有術(shù)前小結(jié)，疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)手術(shù)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案審批〔查完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查〕；術(shù)中手術(shù)不良后果的預(yù)防與搶救是否及時(shí)；術(shù)后醫(yī)囑是否合理正確，術(shù)后首次病程記錄是否及時(shí)。各種知情同意書內(nèi)容完善、及時(shí)。手10查手術(shù)病例3份；如術(shù)前的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論等和必要的輔助檢查一項(xiàng)未能完成扣2分；術(shù)后醫(yī)囑不合理，處理不及時(shí)一處扣2分；詢問中、大手術(shù)病人2人，一例不滿意扣3分。輸血、麻醉、手術(shù)同意書不及時(shí)扣3分，內(nèi)容不全扣2分。少一次扣1分，記錄不標(biāo)準(zhǔn)扣1分5、交接班記錄病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)雙簽字。手術(shù)病人必須當(dāng)日有交接。5缺失交接記錄、無實(shí)質(zhì)內(nèi)容、無簽字各扣2分/次6、其他核心制度認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)核心制度手15非25存在問題酌情扣分病歷書寫2010年公布的《山東省病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)院住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》及《二級(jí)中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》20運(yùn)行病歷每月每科抽查5份，歸檔病歷每科抽查10份，不合格者每處扣2分，每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣3分，丙級(jí)病歷不得分。合理用藥1、嚴(yán)格按照抗菌藥物和中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及我院下發(fā)的關(guān)于抗菌藥物使用管理規(guī)定進(jìn)展考核2、合理使用中成藥3、按規(guī)定填寫藥品、器械不良反響表51、抽查各科病歷各5份，每份考核不合格扣1分2、使用中成藥病程中未辯證，每份病歷扣2分3、按醫(yī)院要求每差一份藥品或器械不良反響表扣2分，每超過一份加2分，最多加10分醫(yī)療安全1、無投訴、無糾紛2、及時(shí)按要求上報(bào)科內(nèi)高齡、急、危病人的治療及術(shù)前討論。3、搶救設(shè)備要及時(shí)維護(hù)，搶救藥品管理符合要求。4、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部十項(xiàng)安全目標(biāo)，落實(shí)主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件制度、“危急值〞制度、查對(duì)制度、標(biāo)識(shí)制度等201、一次投訴扣2分，有賠償不得分2、一次未及時(shí)上報(bào)扣2分3、搶救設(shè)備無維護(hù)記錄，扣5分，搶救藥品管理不符合要求扣2分/項(xiàng)。4、出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件不主動(dòng)上報(bào)扣2分/次，“危急值〞制度落實(shí)不到位扣1分/次，其它制度落實(shí)不到位的情況，由質(zhì)量管理小組每次每項(xiàng)扣1-2分。科室原始工作記錄、登記準(zhǔn)確詳實(shí)、全面5搶救記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、交班記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、輸血記錄、中醫(yī)藥治療登記、不良反響登記等，漏記錄一項(xiàng)扣2分，記錄不全扣1分/項(xiàng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科室每月至少1次，有專人管理記錄。2、考核80分為合格，科室合格率應(yīng)率≥80%10查看記錄，科室每月未開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)扣10分，無專人管理記錄扣5分，記錄不標(biāo)準(zhǔn)扣2分。2、無故不參加院內(nèi)、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或中醫(yī)適宜技術(shù)平臺(tái)講座每人次扣5分，學(xué)習(xí)時(shí)每月請(qǐng)假2次或2次以上扣3分。3、科室考核合格率率低于80%扣科室5分。其他內(nèi)容完成率100%10完成不及時(shí)的1次扣5分；執(zhí)行不力的1次扣8分；拒不執(zhí)行的1次扣10分，罰款100元質(zhì)控小組人員簽名：自查日期存在問題及原因分析：整改措施：上月或本月問題整改情況：質(zhì)控小組人員簽名：功能科、影像科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分工程考核內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因自評(píng)得分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理1、科內(nèi)有主任、質(zhì)控員組成的質(zhì)控小組〔不少于3人〕，每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查〔醫(yī)療規(guī)章、工作質(zhì)量、醫(yī)療安全〕；自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問題有改良措施和意見。2、科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。101、考核檢查方法提問質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控手冊(cè)、科主任手冊(cè)；無組織扣3分；未開展工作扣3分；無記錄每本手冊(cè)扣2分。2、科室無緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣0.5分；無與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程，扣0.5分。1、管理制度2、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)3、質(zhì)量控制1、建設(shè)健全各項(xiàng)管理制度及本崗位職責(zé)。2、有完善的各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行。3、采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。101、無管理制度不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；2、無書面檢查操作規(guī)程、常規(guī),每項(xiàng)扣2分，抽查4項(xiàng)操作，每違規(guī)操作一項(xiàng)扣2分。3、未開展，扣3分，無評(píng)價(jià)結(jié)果與改良措施扣2分儀器使用、保養(yǎng)工作儀器、設(shè)備清潔無灰塵，室內(nèi)制止吸煙，進(jìn)超聲、CT診斷、檢查室應(yīng)換鞋或穿鞋套。按要求做好儀器使用、維護(hù)和保養(yǎng)，設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄完整標(biāo)準(zhǔn)，指定專人負(fù)責(zé)。10儀器外表有灰塵、室內(nèi)有人吸煙，未換鞋或未穿鞋套進(jìn)超聲、CT診斷室發(fā)現(xiàn)一次扣1分；設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄不完整不及時(shí)，無專人負(fù)責(zé)的扣2分/臺(tái)。查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣1分，醫(yī)療規(guī)章制度疑難病例分析與讀片制度每月至少召開一次疑難病例分析與讀片會(huì)〔診斷不確定的、與臨床診斷或表現(xiàn)不符的、科室每月要進(jìn)展討論并有記錄〕。10未定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)，扣10分。缺記錄扣5分。

重點(diǎn)病例隨訪與反響制度有重點(diǎn)病例隨訪制度及反響制度并落實(shí)。10無重點(diǎn)病例隨訪制度扣10分，未落實(shí)扣5分，疑難病例必須到臨床追蹤隨訪，無隨訪記錄扣5分，無反響扣3分?！裁吭轮辽匐S訪兩例病人，并有記錄〕影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，并落實(shí)。4無相關(guān)制度，不得分。未定期檢測扣2分醫(yī)療安全制度1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)過失及時(shí)登記，小過失報(bào)告科主任；大過失及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科內(nèi)及時(shí)處理；上報(bào)醫(yī)院的糾紛科主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)務(wù)科處理，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。2、每月有受檢者和工作人員防護(hù)措施。101、查過失登記本，如過失未登記或未上報(bào)一起扣2分，有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時(shí)扣4分，不配合醫(yī)務(wù)科處理醫(yī)療糾紛一起扣4分。小過失每起扣分，大過失、醫(yī)療事故每起扣分。2、無受檢者防護(hù)措施，扣2分；無工作人員防護(hù)措施，扣2分。醫(yī)療溝通工作主動(dòng)與臨床科室溝通至少一次，收集反響意見，積極解決問題，并提出改良措施。6查記錄資料和到臨床科室核實(shí)，無資料不得分,工作不到位扣1分/次。檢查資料管理各種檢查均有登記，資料〔申請(qǐng)單、報(bào)告單、登記本，圖片等〕保管〔存〕完好，便于查詢。5查登記本，無登記不得分，登記不全扣1分，資料喪失每份扣1分。報(bào)告單質(zhì)量、及時(shí)性醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)，有審核制度與流程。5出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程不符合要求，每份扣0.2分；未執(zhí)行審核制度，每份扣0.2分?，F(xiàn)場抽查CT、大型X光檢查者5例，檢驗(yàn)、心電圖、B超常規(guī)檢查者各2例，〔或根據(jù)反響/投訴意見〕，以上檢查工程，發(fā)現(xiàn)一例超時(shí)報(bào)告結(jié)果的扣1分。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)三基〞考試、考核達(dá)標(biāo)；參加醫(yī)院及科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月1次。10查簽到本和學(xué)習(xí)記錄?！叭暡贿_(dá)標(biāo)扣5分；不參加另行處理；業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)少1次扣2分，缺記錄扣2分〔查看培訓(xùn)資料及醫(yī)院考試成績〕。臨時(shí)或指定性任務(wù)完成率100%10完成不及時(shí)的1次扣5分；執(zhí)行不力的1次扣8分；拒不執(zhí)行的1次扣10分，罰款100元質(zhì)控小組人員簽名：質(zhì)控小組人員簽名：自查日期存在問題及原因分析：整改措施：上月問題整改情況：質(zhì)控小組人員簽名：自查日期中藥房考核標(biāo)準(zhǔn)考核工程檢查內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因自評(píng)得分科室管理每月定期召開科務(wù)會(huì)，成立科室質(zhì)控小組，開展科室質(zhì)量自查，針對(duì)問題提出整改措施，考察整改效果。完善各種登記記錄。6未召開科務(wù)會(huì)扣2分，未成立科室質(zhì)控小組扣2分，未進(jìn)展科室質(zhì)量自查扣2分，無問題整改措施扣2分。各種登記記錄不全，每項(xiàng)扣1分制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)方案，每月開展1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平。4無培訓(xùn)制度和培訓(xùn)方案，不得分；查科室會(huì)議記錄、個(gè)人培訓(xùn)記錄，未開展，不得分。少一次扣1分加強(qiáng)與臨床科室的溝通聯(lián)系，每月征求臨床意見一次，改良服務(wù)。2查上月記錄，未征求臨床意見不得分。藥品管理藥品供給滿足臨床合理需要。制定有突發(fā)事件的藥事應(yīng)急管理的預(yù)案。2未制訂預(yù)案不得分，預(yù)案不完整每項(xiàng)扣1分，藥品供給無故不能滿足臨床需要扣2分建設(shè)中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供給商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估9無中藥采購制度或供給商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令制止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣5分；評(píng)估記錄不完整，扣2分藥品必須先入后出，未辦理入庫手續(xù)的藥房不得發(fā)放藥品使用〔特殊情況除外〕。2現(xiàn)場抽查，不符規(guī)定不得分。藥庫藥品、藥房貴重特殊藥品賬物相符2現(xiàn)場抽查，賬物不符合不得分。質(zhì)量控制1、煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序完善，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作2、煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。3、煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。4、煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時(shí)間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的成效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。201、無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分〔最少扣1分，最多扣3分〕2、布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣1分。近效期藥品登記按要求進(jìn)展登記、警示、處理。過期、變質(zhì)藥品必須單獨(dú)存放于不合格藥品庫房〔專柜〕。5查記錄，未按規(guī)定登記、警示不得分，登記、警示不完整每項(xiàng)扣2分。合格藥品區(qū)域內(nèi)存放不合格藥品不得分。嚴(yán)禁公藥私借，醫(yī)院公務(wù)用藥按規(guī)定辦理藥品借用、結(jié)算手續(xù)；嚴(yán)禁私自調(diào)換藥品，未經(jīng)科室〔或部門負(fù)責(zé)人〕同意不得私自調(diào)換藥品。2查記錄，外借藥品未及時(shí)完清結(jié)算手續(xù)扣借藥當(dāng)事人2分，造成損失的照價(jià)賠償。未經(jīng)許可私自外借、調(diào)換藥品、發(fā)現(xiàn)一例扣5分。窗口發(fā)藥復(fù)核制度。處方調(diào)配、核發(fā)后必須及時(shí)簽字〔章〕2發(fā)藥窗口未按規(guī)定復(fù)核處方內(nèi)容、藥品價(jià)格不得分，處方調(diào)配、審方未簽字每項(xiàng)扣1分。1、藥品分類管理，定點(diǎn)存放，先進(jìn)先出，隨時(shí)養(yǎng)護(hù)，嚴(yán)格按照規(guī)定條件貯存。2、中藥飲片儲(chǔ)存管理標(biāo)準(zhǔn)，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。3、建設(shè)中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)51、查現(xiàn)場，未按規(guī)定存放，每項(xiàng)扣1分2、中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲(chǔ)存管理標(biāo)準(zhǔn)、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣1分；無藥品養(yǎng)護(hù)記錄扣2分。養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣1分。3、無飲片調(diào)劑制度和操作標(biāo)準(zhǔn)，不得分；未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分〔最多扣2分〕；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分〔最多扣2分〕。嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。2現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付〔查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談藥房人員〕。中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每種扣0.5分。積極使用小包裝中藥飲片。5小包裝中藥飲片少于300種，不得分；臨床未使用，扣2分。中藥飲片驗(yàn)收管理制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。5制度不完善，扣2分；記錄不完整，扣2分?！膊殚喼兴庯嬈?yàn)收管理制度及上月進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄或入庫清單〕1、藥師參與藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。2、建設(shè)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)不合格處方專冊(cè)登記表。對(duì)每月對(duì)歸檔處方進(jìn)展評(píng)價(jià)，形成處方評(píng)價(jià)報(bào)告。次月10日前交藥劑科、醫(yī)教科101、無中藥咨詢窗口或工作臺(tái)，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。2、無處方點(diǎn)評(píng)制度扣2分。查上月記錄，未開展中藥處方評(píng)價(jià)工作，標(biāo)準(zhǔn)處方〔用藥醫(yī)囑〕開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，不得分；未登記不合格處方扣1分，評(píng)價(jià)內(nèi)容不完善，扣2分；評(píng)價(jià)結(jié)果未公布，扣1分。中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反響事件報(bào)告制度完善并實(shí)施。4無中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反響事件報(bào)告制度或無中藥不良反響報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反響，每例扣1分。每季度召開藥事管理委員會(huì)會(huì)議3查會(huì)議記錄，未召開或無會(huì)議記錄不得分門診臨時(shí)或指定性任務(wù)完成率100%10完成不及時(shí)的1次扣5分；執(zhí)行不力的1次扣8分；拒不執(zhí)行的1次扣10分，罰款100元質(zhì)控小組人員簽名：自查日期存在問題及原因分析：整改措施：上月問題整改情況：質(zhì)控小組人員簽名：西藥房考核標(biāo)準(zhǔn)考核工程檢查內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因自評(píng)得分科室管理每月定期召開科務(wù)會(huì)，成立科室質(zhì)控小組，開展科室質(zhì)量自查，針對(duì)問題提出整改措施，考察整改效果。完善各種登記記錄。6未召開科務(wù)會(huì)扣2分，未成立科室質(zhì)控小組扣2分，未進(jìn)展科室質(zhì)量自查扣2分，無問題整改措施扣2分。各種登記記錄不全，每項(xiàng)扣1分醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。2未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。抽查處方10張。有存放于急診科、病房急救室〔車〕、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。3無制度和流程，不得分；未落實(shí)，每科扣1分。查閱相關(guān)資料，并抽查3個(gè)科室〔含手術(shù)室〕。每月開展業(yè)務(wù)學(xué)1次，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，有記錄3查科室會(huì)議記錄、個(gè)人培訓(xùn)記錄，未開展，不得分，不完善扣2分。有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)展有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。3無退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無記錄，扣1分。1、藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員構(gòu)造合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。2、將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。3、制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。101、組織不健全，人員構(gòu)造不合理、職責(zé)不明確，扣2分；未開展培訓(xùn)和考核，扣2分〔每年2次〕。2、未納入考核指標(biāo)，扣2分。3、無相關(guān)制度，扣2分；制度不完善，扣1分；處方不符合要求，每張扣1分。加強(qiáng)與臨床科室的溝通聯(lián)系，每月征求臨床意見1次，改良服務(wù)。2查上月記錄，未征求臨床意見不得分。醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)展采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。2無采購目錄或未備案，不得分，無目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購相關(guān)制度與程序，扣1分；未按照目錄進(jìn)展采購，每種扣0.5分藥品管理藥品供給滿足臨床合理需要。制定有突發(fā)事件的藥事應(yīng)急管理的預(yù)案。2未制訂預(yù)案不得分，預(yù)案不完整每項(xiàng)扣1分，藥品供給無故不能滿足臨床需要扣2分有藥品采購供給管理制度與流程，有固定的供給商，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供給。列入“藥品處方集〞和“基本用藥目錄〞中的藥品有適宜的儲(chǔ)藏。2查閱相關(guān)資料〔如供給商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等〕，無藥品采購供給管理制度與流程或供給商資質(zhì)不全，不得分；無固定的供給商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供給，扣0.5分；藥品儲(chǔ)藏不符合要求，扣0.5分門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口〔手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)〕預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。5月底無統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不得分，每缺一項(xiàng)扣2分.質(zhì)量控制制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品〞管理制度，安全設(shè)施到位。麻醉藥品、第一、二類精神藥品的管理符合規(guī)定，記錄完整。處方合格率到達(dá)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。101無管理制度，扣,2分；制度不完善，每項(xiàng)扣1分；安全設(shè)施不到位，每處扣1分；“麻、精〞藥品未實(shí)行三級(jí)管理和“五專〞管理，扣1分。麻醉、精一〞藥品處方合格率低于100%不得分?！熬曁幏胶细衤饰催_(dá)95%不得分。普通處方合格率低于95%，每下降1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。1、有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，近效期藥品登記按要求進(jìn)展登記、警示、處理。過期、變質(zhì)藥品必須單獨(dú)存放于不合格藥品庫房〔專柜〕；2、有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。51、無藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；查記錄，未按規(guī)定登記、警示扣2分，登記、警示不完整每項(xiàng)扣2分。合格藥品區(qū)域內(nèi)存放不合格藥品不得分。無控制措施和記錄，扣2分；記錄不完整，扣1分；2、無高危藥品目錄，扣2分；無統(tǒng)一警示標(biāo)志，扣1分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標(biāo)示，扣1分。嚴(yán)禁公藥私借，醫(yī)院公務(wù)用藥按規(guī)定辦理藥品借用、結(jié)算手續(xù)；嚴(yán)禁私自調(diào)換藥品，未經(jīng)科室〔或部門負(fù)責(zé)人〕同意不得私自調(diào)換藥品。2查記錄，外借藥品未及時(shí)完清結(jié)算手續(xù)扣借藥當(dāng)事人2分，造成損失的照價(jià)賠償。未經(jīng)許可私自外借、調(diào)換藥品、發(fā)現(xiàn)一例扣5分。按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。每月對(duì)歸檔西藥處方和病歷進(jìn)展點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理處方進(jìn)展干預(yù)，對(duì)不合格處方專冊(cè)登記并發(fā)布結(jié)果，。每月對(duì)處方進(jìn)展評(píng)價(jià)，形成處方評(píng)價(jià)報(bào)告。次月5日前交藥劑科、醫(yī)教科。10無制度，扣2分；組織不健全、責(zé)任不明確，扣1分；無處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄，扣2分；未定期進(jìn)展點(diǎn)評(píng)或未發(fā)布結(jié)果，扣2分；未對(duì)不合理處方進(jìn)展干預(yù)，扣2分。查上月記錄。未登記不合格處方扣1分，無處方評(píng)價(jià)報(bào)告不得分，報(bào)告不標(biāo)準(zhǔn)扣1分。窗口發(fā)藥復(fù)核制度。處方調(diào)配、核發(fā)后必須及時(shí)簽字〔章〕2發(fā)藥窗口未按規(guī)定復(fù)核處方內(nèi)容、藥品價(jià)格不得分，處方調(diào)配、審方未簽字每項(xiàng)扣1分。藥品分類管理，定點(diǎn)存放，先進(jìn)先出，隨時(shí)養(yǎng)護(hù)，嚴(yán)格按照規(guī)定條件貯存。5查現(xiàn)場，未按規(guī)定存放，每項(xiàng)扣1分無藥品養(yǎng)護(hù)記錄扣2分。養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣1分。每季度第二個(gè)月末完成上季度醫(yī)院抗菌素類藥物臨床應(yīng)用、圍手術(shù)期預(yù)防用藥分析評(píng)價(jià)2查上季度分析報(bào)告，無分析報(bào)告不得分，報(bào)告不符合要求扣2分。堅(jiān)持每月抽藥品庫房、藥房、病區(qū)小藥柜藥品質(zhì)量，重點(diǎn)查麻、精藥品、近效期藥品，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。5查記錄，未檢查不得分，無抽查記錄扣2分。制定藥品不良反響與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序。按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反響和藥害事件。建設(shè)有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。3無藥品不良反響與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序，或無不良反響報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反響，每例扣1分。無藥害事件調(diào)查、處理程序，扣1分。每季度召開藥事管理委員會(huì)會(huì)議3查會(huì)議記錄，未召開或無會(huì)議記錄不得分門診臨時(shí)或指定性任務(wù)完成率100%10完成不及時(shí)的1次扣5分；執(zhí)行不力的1次扣8分；拒不執(zhí)行的1次扣10分，罰款100元質(zhì)控小組人員簽名：自查日期存在問題及原因分析：整改措施：上月問題整改情況：質(zhì)控小組人員簽名：檢驗(yàn)科考核標(biāo)準(zhǔn)考核工程考核內(nèi)容分值檢查方法扣分原因自得分評(píng)一組織管理1、醫(yī)技質(zhì)量組織管理要求科室有以科主任為責(zé)任人的質(zhì)量控制小組，每月有科內(nèi)質(zhì)量自查1次，自查有記錄10抽質(zhì)控小組人員介紹質(zhì)量自查情況，并對(duì)自查出來的問題及時(shí)解決，見登記記錄，每月1次，對(duì)查明的問題未能及時(shí)糾正一起扣5分，無記錄扣10分2、征求意見每月至少一次下科室征求意見，滿足臨床試驗(yàn)工程的檢查與需求，要求有征求意見登記本。5抽查登記本，征求臨床醫(yī)師意見有記錄，缺一次扣5分；在有條件情況下未能滿足臨床需求一次扣2分二質(zhì)量要求1、檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間及審核1、檢驗(yàn)科24小時(shí)開放全部檢驗(yàn)工程，2、急診檢查臨檢工程≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫工程≤2小時(shí)出報(bào)告。一般檢查在24小時(shí)內(nèi)出報(bào)告〔含雙休日〕3、檢驗(yàn)報(bào)告格式標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行審核制度。101、不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，不得分；檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分。2、未按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間〔臨檢常規(guī)工程≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)工程≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)工程≤4個(gè)工作日〕出具報(bào)告，每份扣0.5分；報(bào)告格式不標(biāo)準(zhǔn)，每份扣0.2分；3、檢驗(yàn)報(bào)告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字〔急診除外〕，每份扣0.5分。抽當(dāng)天檢驗(yàn)報(bào)告單10張，詢問當(dāng)天現(xiàn)場患者3人，一次未做到扣2分2檢查報(bào)告內(nèi)容與書寫要求標(biāo)準(zhǔn)。按要求申請(qǐng)檢查工程，做到結(jié)果準(zhǔn)確、不得有誤，檢查者簽字正規(guī)5抽出院病案3份，聽臨床醫(yī)師意見，沒有按照醫(yī)師申請(qǐng)工程多查或少查一項(xiàng)扣3分；報(bào)告不準(zhǔn)確扣2分；無簽字一處扣1分3室內(nèi)質(zhì)量管理所有檢驗(yàn)工程均應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)控或比對(duì)試驗(yàn)，所有的檢驗(yàn)工程和一起均應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作程序10查看室內(nèi)質(zhì)控登記本，一次記錄不完整扣2分，查看工作人員操作一人次未按照檢驗(yàn)工程和儀器標(biāo)準(zhǔn)操作程序操作扣5分4環(huán)境與設(shè)備要在符合檢驗(yàn)的環(huán)境下，在設(shè)