周?chē)窠?jīng)減壓術(shù)治療糖尿病性周?chē)窠?jīng)病

周?chē)窠?jīng)減壓術(shù)治療糖尿病性周?chē)窠?jīng)病

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

北京功能神經(jīng)外科研究所

陶蔚

李勇杰

背景

?糖尿病發(fā)病率明顯提高；

?糖尿病性周?chē)窠?jīng)?。―PN）是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)病率60～90%；

發(fā)病機(jī)制

??與多種因素有關(guān)

直接因素是高血糖

?激活多元醇、己糖胺、蛋白激酶C通路，增加了細(xì)胞內(nèi)外糖基化終末產(chǎn)物；

改變細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)通路、基因表達(dá)和蛋白質(zhì)功能；

?血管內(nèi)皮細(xì)胞、雪旺氏細(xì)胞和神經(jīng)元等功能障礙；

?神經(jīng)纖維供血不足，神經(jīng)纖維數(shù)量減少

。

?癥狀

?多起病緩慢；

?通常為對(duì)稱(chēng)性，常先累及足，然后是手；

?以肢端麻木、發(fā)涼和疼痛為主要表現(xiàn)；

?燒灼痛、刺痛或刀割樣痛；

?夜間重，隨著病程的進(jìn)展，疼痛持續(xù)存在，劇烈難以忍受。

?是發(fā)生足部潰瘍、感染和截肢的主要原因之一。

體征

????肢體遠(yuǎn)端手套或襪套樣分布的淺感覺(jué)減退或痛覺(jué)過(guò)敏；

音叉震動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)減退或消失；

跟腱反射減低；

嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌萎縮、肌力下降和足弓塌陷。

輔助檢查

?神經(jīng)電生理檢查

神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；

?感覺(jué)定量檢測(cè)（Quantitativesensorytesting，QST）異常；

?交感皮膚反應(yīng)（Sympatheticskinresponse,SSR）異常。

?藥物治療

?控制血糖

?鎮(zhèn)痛

?調(diào)節(jié)代謝，改善微循環(huán)

?抗氧化

?神經(jīng)生長(zhǎng)因子

?免疫抑制劑等

外科治療

?以前的外科治療：繼發(fā)性感染、潰瘍和截肢；

?1982年，Dellon應(yīng)用周?chē)窠?jīng)減壓術(shù)治療下肢DPN，取得良好的療效。

周?chē)窠?jīng)減壓術(shù)治療DPN的機(jī)理

?代謝性因素所致的神經(jīng)病變和機(jī)械性因素（神經(jīng)受壓）所致的神經(jīng)病變同時(shí)存在。

?外周神經(jīng)起始于脊髓并支配足趾，在這條通路上，存在多處解剖性狹窄：

?高滲性破壞使外周神經(jīng)腫脹，神經(jīng)在解剖狹窄處受壓；

NADPHNADP＋

NAD＋

NADH葡萄糖

山梨醇

果糖

代謝性因素

機(jī)械性因素

代謝性因素+機(jī)械性因素

通過(guò)切開(kāi)韌帶或纖維組織松解神經(jīng)通路上的解剖性狹窄部位，使神經(jīng)減壓，改善神經(jīng)的血供。

適應(yīng)征

?糖尿病患者有典型的周?chē)窠?jīng)病變癥狀和體征；

神經(jīng)電生理檢查明確存在周?chē)窠?jīng)病變的表現(xiàn)；

血管彩超顯示沒(méi)有嚴(yán)重的動(dòng)脈狹窄。

??麻醉

??上肢：臂叢神經(jīng)阻滯

下肢：椎管麻醉或坐骨神經(jīng)阻滯

手術(shù)內(nèi)容

?上肢：

肘管減壓（尺神經(jīng)）；

?腕管減壓（正中神經(jīng)）；

??下肢：

腓總神經(jīng)減壓；

?脛后神經(jīng)減壓；

?腓深神經(jīng)減壓。

?手術(shù)技術(shù)

?切口

?切口

?肘管（尺神經(jīng)）減壓

?腕管（正中神經(jīng)）減壓

?腓總神經(jīng)減壓

?脛后神經(jīng)減壓

?腓深神經(jīng)減壓

術(shù)后處理

???抗生素預(yù)防感染；

踝部彈力繃帶固定1周；

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。

療效

?????Dellon：88%疼痛緩解，85%感覺(jué)恢復(fù)；

Biddinger等：80％疼痛緩解；

Chafee等：86%疼痛緩解；

Wieman等：92%疼痛緩解