新生兒敗血癥的診斷與治療

新生兒敗血癥內容一、概述二、病因三、臨床表現四、實驗室及輔助檢查五、治療原則協(xié)和醫(yī)院血研所概述

新生兒敗血癥（neonatalsepticemia）是指新生兒期致病菌侵入血液循環(huán)并在血液循環(huán)中生長繁殖產生毒素所造成的全身感染性中毒癥狀。協(xié)和醫(yī)院血研所

概述

早期癥狀不典型，診斷困難，易誤診。處理不及時可導致感染性休克（septicshock）和多器官功能不全（MODS）。協(xié)和醫(yī)院血研所

概述發(fā)生率1～10‰1000g～

1500g164‰Bacteriemia病毒病死率13%～50%協(xié)和醫(yī)院血研所

病因1、病原菌：金黃色葡萄球菌最多見，其次為大腸桿菌、鏈球菌、肺炎球菌2、感染途徑：（1）產前（宮內）感染：（2）前時（產道）感染：（3）產后感染：最常見，從臍部、皮膚、粘膜、呼吸道、消化道等3、免疫功能低下：協(xié)和醫(yī)院血研所

病因病原學：

傳統(tǒng)NICU大腸桿菌、金黃色葡萄球菌機會致病菌：表皮葡萄球菌、綠膿桿菌肺炎克雷伯菌腸桿菌變形桿菌不動桿菌……

耐藥菌協(xié)和醫(yī)院血研所

病因宮內感染：

TORCH：是引起早產、流產、胎兒宮內發(fā)育遲緩、胎兒畸形和死亡的重要原因。是宮內感染的常見病原體。T：弓形蟲O：其它R：風疹病毒C：巨細胞病毒H：單純皰疹病毒協(xié)和醫(yī)院血研所

病因

新生兒免疫功能特點：1、非特異性免疫功能：①：屏障功能差，皮膚角質層薄，粘膜柔嫩，臍殘端有創(chuàng)面：胃液酸度低、膽酸少使消化液的殺菌力弱，而且腸道粘膜通透性大，血腦屏障功能薄弱。②：淋巴結發(fā)育不全，缺乏吞噬細菌的濾過作用，不能將感染局限在局部淋巴結。③：經典補體途徑和替代補體途徑的部分成分（C3、C5、調理素等）含量低，機體對細菌抗原的調理作用差。④：中性粒細胞趨化性和粘附性低，備解素、纖維結合蛋白、溶菌酶含量低，吞噬和殺菌能力不足，影響中性粒細胞吞噬和殺菌能力。⑤：單核細胞產生粒細胞—集落刺激因子、白細胞介素8等細胞因子的能力低下。協(xié)和醫(yī)院血研所

病因

新生兒免疫功能特點：2、特異性免疫功能：①：新生兒體內IgG主要來自母體，胎齡越小，含量越低，因此早產兒更容易感染；②：IgM、IgA分子量較大，不能通過胎盤，新生兒體內含量很低，因此容易感染革蘭氏陰性菌，易患消化道和呼吸道感染；協(xié)和醫(yī)院血研所

病因

新生兒免疫功能特點：③：T細胞不能產生足量的細胞因子，對外來特異性抗原的應答差；④：巨噬細胞、自然殺傷細胞活性低。協(xié)和醫(yī)院血研所

高危因素1、早產/低出生體重兒2、胎膜早破大于18小時3、羊膜腔內感染4、尿道及生殖器感染5、長期應用抗生素使史

協(xié)和醫(yī)院血研所

胎膜早破大于18小時1、79%的EOS患兒母親有胎膜早破大于18小時病史2、絨毛膜羊膜炎的表現。貨位病原菌的入侵提供了機會3、羊膜腔微生物的檢出率是對照組的2.3倍4、如檢出GBS，發(fā)生EOS為20%，如伴胎膜早破而又沒有預防性使用抗生素，EOS概率33%-50%。

協(xié)和醫(yī)院血研所

羊膜腔內感染1、主要是絨毛膜羊膜炎，患EOS的概率是對照組的4.5倍2、表現：目前發(fā)熱，大于38℃為基本條件，如加下述實驗檢查：（白細胞大于1.5萬，心率大于100次/分，胎兒心率大于160次/分），子宮觸痛，羊水渾濁或發(fā)臭即可診斷。

協(xié)和醫(yī)院血研所

長期抗生素使用史1、孕產婦分娩前有長期抗生素使用史，會提高EOS發(fā)生幾率，在低出生體重兒的新生兒尤為明顯。2、新生兒出生后出現腦藥菌感染重要的獨立高危因素。

臨床表現不典型、非特異性，早產兒更不顯著。

不吃、不哭、體溫異常、黃疸嚴重者可表現為呼吸、循環(huán)衰竭、DIC、硬腫癥等臨床表現全身表現1、體溫改變：發(fā)熱或體溫不升；2、少吃、少哭、少動、面色欠佳、四肢涼、體重不增或增長緩慢。3、黃疸：有時是敗血癥的唯一表現，嚴重時可發(fā)展成膽紅素腦病。4.休克表現：四肢涼，皮膚發(fā)花，毛細血管充盈時間延長，血壓降低，嚴重時合并DIC臨床表現各系統(tǒng)表現：1、皮膚、粘膜：硬腫癥，皮下壞疽，膿皰瘡，臍周或其他部位蜂窩織炎，甲床感染，瘀斑、瘀點。2、消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、嘔吐、腹瀉，嚴重時出現中毒性腸麻痹或壞死性小腸結腸炎，后期可出現肝脾腫大。3、呼吸系統(tǒng)：氣促、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則或呼吸暫停。4、中樞神經系統(tǒng)：易合并化膿性腦膜炎。表現為嗜睡、激惹、驚厥、前囟張力及四肢肌張力增高等。臨床表現各系統(tǒng)表現：5、心血管系統(tǒng)：感染性心內膜炎、感染性休克。血液系統(tǒng)可合并血小板減少、出血傾向。6、泌尿系統(tǒng)感染。其他：骨關節(jié)化膿性炎癥、骨髓炎及深部膿腫等。分型

早發(fā)型：晚發(fā)型：起病時間：生后7天內起病7天后起病發(fā)生時間：出生前或出生時出生時或出生后病原菌：大腸桿菌（G陰性菌）葡萄球菌、機會感染菌、醫(yī)院性感染原發(fā)感染灶：少見臍炎、肺炎、皮膚感染等預后：多系統(tǒng)受累，兇險，死亡率高較早發(fā)型低臨床表現黃疸：有時可是敗血癥的唯一癥狀，表現為生理性黃疸遲退、黃疸迅速加重、退而復現無法用其它原因解釋。肝脾腫大：出現較晚，一般為輕至中度腫大。出血傾向：皮膚粘膜瘀斑、瘀點、紫癜、針刺部位出血不止、嘔血、便血、肺出血、DIC等休克：面色蒼灰，皮膚花紋、血壓下降、少尿或無尿。其它：呼吸窘迫、呼吸暫停、嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹?？梢院喜⒛X膜炎、壞死性小腸結腸炎、化膿性關節(jié)炎、骨髓炎等。臨床表現無特征性表現可表現為：（一）“五不”癥狀：不吃、不哭、不動、體重不增、體溫不升（二）“四中毒”：中毒性休克、中毒性腦病、中毒性心肌炎、中毒性腸麻痹（三）“三腫”：肝臟腫大、脾臟腫大、皮膚硬腫（四）“二進行”：進行性黃疸、進行性貧血（五）“一出血”：DIC時腸道出血臨床表現并發(fā)癥： 新生兒化膿性腦膜炎 （neonatalpurulentmeningitis)發(fā)生率：活產兒0.2~1‰早產兒3‰臨床表現不典型： 激若、尖叫、眼部異常、前囟緊張、骨縫 增寬、驚厥診斷：腦脊液常規(guī)、涂片等其他：顱骨透照試驗、B超、CT 輔助檢查：周圍血象：

WBC<5.0×109/L或>20×109/L，中性粒細胞中桿狀細胞所占比例≥0.2、出現中毒顆粒或空泡、或血小板計數<100×109/L，有診斷價值。輔助檢查：2、細菌培養(yǎng)：

①血培養(yǎng)：用抗生素之前留取，同時作L型細菌和厭氧菌培養(yǎng)可提高陽性率。②腦脊液培養(yǎng)：約有1/3比例的敗血癥病人合并化膿性腦膜炎，故做腰穿者均需作腦脊液培養(yǎng)。③尿培養(yǎng)：從恥骨上膀胱穿刺取樣。④其它：胃液、外耳道分泌物、咽試子、皮膚試子、臍殘端、肺泡灌洗液等均可培養(yǎng)，若與血培養(yǎng)陽性一致則意義更大。輔助檢查：

新生兒抵抗力低，即使血培養(yǎng)培養(yǎng)出機會致病菌也應高度重視，陰性結果不能除外敗血癥。輔助檢查：3、直接涂片查找細菌：

肝素血離心后吸取白細胞層涂片查找細菌；腦脊液直接涂片染色查找細菌意義大。輔助檢查：4、急相蛋白：

CRP在急性細菌感染早期，6-8小時即可增高，最高可達正常值（<8mg/L）的數百倍以上，當感染控制后短時間內可下降，因此還有助于療效觀察和預后判斷。輔助檢查：5、鱟試驗：

用于檢查血和體液中的細菌內毒素，陽性提示革蘭氏陰性菌感染。輔助檢查：6、病原菌抗原檢查：

對流免疫電泳、酶聯免疫吸附試驗、乳膠顆粒凝集等檢查。輔助檢查：7、血清降鈣素原（PCT）：比較敏感。①小于0.25ng/ml，強烈反對應用抗生素②0.25-0.5ng/ml，不推薦應用③0.5-1.0ng/ml，推薦使用④大于1.0ng/ml，強烈推薦輔助檢查：8、外周血白細胞中性粒細胞表面CD64分子表達水平：增高表示存在感染，≥3000M/U。輔助檢查：9、細胞因子：IL-6、IL-8和TNF-α等均有一定意義。輔助檢查：早期指標的研究分析1.中國新生兒雜志，2017年7月第4期，關于宮內感染與早發(fā)性敗血癥的關系中指出：母血和臍血CD64、PCT可作為宮內感染和監(jiān)測早發(fā)性敗血癥的指標。本研究中母血和臍血CRP，比較，母血CRP差異有統(tǒng)計學意義，臍血差異無統(tǒng)計學意義。但國內應建兒等研究結果顯示，母血和臍血CRP對宮內感染早發(fā)性敗血癥預測較為理想。2.目前國內外關于新生兒外周血CD64在宮內感染和早發(fā)性敗血癥的診斷的價值報道很多，但臍血CD64的診斷鮮有報道。3.臍血PCT國外多項研究均表明臍血PCT是診斷宮內感染尤其是早發(fā)性敗血癥較好的指標。但Stranak等研究指出母血PCT對有宮內感染和無宮內感染比較差異無統(tǒng)計學意義，不能作為診斷宮內感染的指標。診斷確定診斷:具有臨床表現并符合下列任一條：（1）血培養(yǎng)或無菌體腔內培養(yǎng)出致病菌；（2）如果血培養(yǎng)標本培養(yǎng)出條件致病菌，則必須與另次（份）血、或無菌體腔或導管頭培養(yǎng)出同種細菌。診斷臨床診斷:具有臨床表現且具備以下任一條：（1）非特異性檢查2次；（2）血標本病原菌抗原或DNA檢測陽性。治療治療原則：1、抗生素：殺菌、聯合、劑量要足、足療程（用10~14天）:2、清除局部病灶：3、對癥、支持治療：治療1、抗生素

：①早用藥：擬診患兒留培養(yǎng)后馬上應用抗生素。②合理聯合用藥：病原菌未明確前根據當地菌種流行病學特點和耐藥菌株情況選擇兩種抗生素聯合用藥；明確病原菌后按照藥敏試驗選擇敏感抗菌藥；對臨床有效而藥敏不敏感的抗菌素可不換藥。③靜脈給藥。治療1、抗生素

：④療程足：血培養(yǎng)陰性者經抗生素治療病情好轉時應繼續(xù)用藥5-7天；血培養(yǎng)陽性者至少用10-14天；有并發(fā)癥者治療3周以上。⑤注意藥物的毒副作用：1周內新生兒特別是早產兒，肝腎功能不成