骨髓活檢基本病理知識(shí)

骨髓活檢

基本病理知識(shí)葉子茵血液系統(tǒng)疾病的診斷要素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)骨髓活檢組織學(xué)細(xì)胞與分子遺傳學(xué)骨髓活檢的局限性非腫瘤性血液病或遺傳性血液病的骨髓組織學(xué)多無(wú)特征性形態(tài)改變，不能依靠骨髓活檢直接診斷，必須結(jié)合其他檢查結(jié)果綜合分析造血細(xì)胞的胞質(zhì)顆粒、胞核染色質(zhì)細(xì)微結(jié)構(gòu)不清楚，各系不同分化與成熟階段的造血細(xì)胞形態(tài)形態(tài)差異顯示不理想各系各階段造血細(xì)胞組織學(xué)分布不均勻不能在組織切片中進(jìn)行各系各階段造血細(xì)胞準(zhǔn)確的分類(lèi)與計(jì)數(shù)貧血再生障礙性貧血純紅細(xì)胞再生障礙性貧血缺鐵性貧血巨幼細(xì)胞性貧血溶血性貧血遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥棘形紅細(xì)胞增多癥G6PD缺乏癥紅細(xì)胞丙酮酸激酶缺乏癥珠蛋白生成障礙性貧血血紅蛋白病陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿自身免疫性溶血性貧血母嬰血型不合溶血病藥物、感染及理化因素引起的溶血性貧血繼發(fā)于慢性病的貧血白血病和相關(guān)疾病急性白血病慢性白血病骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤類(lèi)白血病反應(yīng)骨髓增殖性腫瘤真性紅細(xì)胞增多癥原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性骨髓纖維化嗜酸性粒細(xì)胞增多癥系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥淋巴、漿細(xì)胞疾病淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤其他漿細(xì)胞病粒細(xì)胞、組織細(xì)胞疾病白血病減少和粒細(xì)胞缺乏癥中性粒細(xì)胞功能障礙嗜血細(xì)胞綜合征Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥止血與血栓遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥過(guò)敏性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜繼發(fā)性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜血友病遺傳性凝血因子缺乏癥骨髓活檢的意義骨髓穿刺干抽或稀釋時(shí)的診斷（急性白血病、骨髓增殖性腫瘤、骨髓纖維化）骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷淋巴瘤侵犯骨髓的診斷全血細(xì)胞減少的鑒別診斷（骨髓不增生性VS骨髓增生性）低增生性骨髓增生異常綜合征和低增生性白血病的診斷貧血再生障礙性貧血純紅細(xì)胞再生障礙性貧血缺鐵性貧血巨幼細(xì)胞性貧血溶血性貧血遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥棘形紅細(xì)胞增多癥G6PD缺乏癥紅細(xì)胞丙酮酸激酶缺乏癥珠蛋白生成障礙性貧血血紅蛋白病陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿自身免疫性溶血性貧血母嬰血型不合溶血病藥物、感染及理化因素引起的溶血性貧血繼發(fā)于慢性病的貧血白血病和相關(guān)疾病急性白血病慢性白血病骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤類(lèi)白血病反應(yīng)骨髓增殖性腫瘤真性紅細(xì)胞增多癥原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性骨髓纖維化嗜酸性粒細(xì)胞增多癥系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥淋巴、漿細(xì)胞疾病淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤其他漿細(xì)胞病粒細(xì)胞、組織細(xì)胞疾病白血病減少和粒細(xì)胞缺乏癥中性粒細(xì)胞功能障礙嗜血細(xì)胞綜合征Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥止血與血栓遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥過(guò)敏性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜繼發(fā)性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜血友病遺傳性凝血因子缺乏癥骨髓活檢標(biāo)本取材要求部位：髂前上棘或髂后上棘標(biāo)本長(zhǎng)度：1.5-2.5cm，可見(jiàn)至少10個(gè)完整的骨髓腔不合格標(biāo)本： 長(zhǎng)度＜1cm

僅見(jiàn)骨質(zhì)，骨髓腔內(nèi)空虛 細(xì)胞嚴(yán)重?cái)D壓變形正常骨髓組織學(xué)形態(tài)組成成分骨小梁造血組織/細(xì)胞非造血細(xì)胞脂肪組織血管、神經(jīng)組織骨髓組織學(xué)觀察內(nèi)容骨髓增生程度：造血細(xì)胞與脂肪組織之比增生低下增生正常增生活躍構(gòu)成成份造血細(xì)胞粒系細(xì)胞紅系細(xì)胞巨核細(xì)胞非造血細(xì)胞淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞組織細(xì)胞

……造血細(xì)胞大致數(shù)量及比例粒紅細(xì)胞比例：2-4:1巨核細(xì)胞：3－5個(gè)/高倍視野造血細(xì)胞的分布粒系細(xì)胞：骨小梁旁，小血管旁紅系細(xì)胞：骨小梁間巨核細(xì)胞：骨小梁間，血竇旁造血細(xì)胞的形態(tài)粒系細(xì)胞紅系細(xì)胞巨核細(xì)胞骨髓活檢報(bào)告內(nèi)容骨髓增生程度粒、紅、巨核三系細(xì)胞大致比例主要增生細(xì)胞的種類(lèi)、數(shù)量變化、有無(wú)形態(tài)異常有診斷意義的骨髓間質(zhì)成分（膠原纖維、脂肪細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等）骨髓活檢報(bào)告的注意事項(xiàng)陽(yáng)性改變可診斷疾病，陰性改變不能排除非腫瘤性血液病種類(lèi)很多，骨髓活檢多無(wú)特征性改變，主要目的是為臨床排除某些相關(guān)疾病及腫瘤骨髓活檢缺乏特征性改變時(shí)，只作形態(tài)描述，結(jié)合臨床要求酌情排除某些疾病骨穿涂片與骨髓活檢取材方式不同，造血細(xì)胞增生分布不均一，部分病例涂片所見(jiàn)與活檢所見(jiàn)不一致常見(jiàn)疾病的骨髓

組織學(xué)特點(diǎn)再生障礙性貧血（AA）多種原因（物理、化學(xué)、生物或不明原因）引起骨髓造血干細(xì)胞和微環(huán)境嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致骨髓造血功能衰竭的疾病臨床表現(xiàn)：貧血、出血、感染血象：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少骨髓活檢：增生較低下或極度低下脂肪細(xì)胞明顯增多散在少數(shù)中晚幼階段粒、紅系細(xì)胞巨核細(xì)胞消失或＜3個(gè)/切片淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞常增生鑒別診斷低增生性骨髓增生異常綜合征低增生性白血病骨髓增殖性腫瘤骨髓增殖性腫瘤是克隆性造血干細(xì)胞疾病，以骨髓中一系或一系以上髓系（粒系、紅系、巨核系和肥大細(xì)胞系）增殖為特征。有效性增生，伴外周血粒系、紅系要、巨核系和（或）肥大細(xì)胞系細(xì)胞數(shù)量不同程度增多，不伴發(fā)育異常晚期出現(xiàn)骨髓纖維化或轉(zhuǎn)為急性白血病慢性髓性白血病真性紅細(xì)胞增多癥原發(fā)性骨髓纖維化原發(fā)性血小板增多癥肥大細(xì)胞增生癥原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）骨髓增殖性腫瘤（MPN）的一種，其特點(diǎn)為骨髓中以巨核細(xì)胞和粒系細(xì)胞增生為主，隨病情發(fā)展出現(xiàn)纖維結(jié)締組織反應(yīng)性增生和髓外造血臨床表現(xiàn)：纖維化前期表現(xiàn)為白細(xì)胞和（或）血小板增多，纖維化期不同程度脾腫大，肝腫大外周血涂片出現(xiàn)幼稚粒、紅系細(xì)胞及淚滴樣紅細(xì)胞骨髓活檢特點(diǎn)纖維化前期骨髓增生極度活躍粒紅系細(xì)胞比例大致正常或增大，粒系細(xì)胞以偏成熟階段為主巨核細(xì)胞數(shù)量可多可少，胞核呈球形，云朵樣或氣球樣無(wú)明顯網(wǎng)狀纖維纖維化期骨髓增生極度活躍纖維組織明顯增生造血細(xì)胞斑片狀分布巨核細(xì)胞大簇狀或片狀分布，可見(jiàn)于擴(kuò)張的血竇內(nèi)，胞核呈球形，云朵樣或氣球樣網(wǎng)狀纖維染色顯示骨髓纖維化程度MF-0散在少量網(wǎng)狀纖維，無(wú)交叉MF-1稀疏散在網(wǎng)狀纖維，多處交叉MF-2網(wǎng)狀纖維較密集，廣泛交叉，有膠原纖維束形成MF-3網(wǎng)狀纖維十分密集，膠原纖維束呈帶狀骨髓硬化癥 在原發(fā)性骨髓纖維化的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)骨小梁增寬，密集慢性髓性白血病（CML）骨髓增殖性腫瘤的一種類(lèi)型，來(lái)源于骨髓多潛能干細(xì)胞臨床經(jīng)過(guò)分為慢性期加速期急變期慢性期臨床表現(xiàn)：癥狀不明顯，肝脾明顯腫大，常出現(xiàn)巨脾外周血WBC數(shù)量明顯增高，以中幼粒細(xì)胞及分葉核粒細(xì)胞為主，原粒細(xì)胞＜2%骨髓涂片：增生極度活躍，粒紅比例增高，中性粒成熟正常，伴核左移，原始細(xì)胞＜5%骨髓活檢骨髓增生極度活躍，呈填塞性，脂肪細(xì)胞很少以粒細(xì)胞增生占優(yōu)勢(shì)，主要以中、晚幼及其以下階段為主巨核細(xì)胞數(shù)量正常或稍減少，胞體小，核分葉少，以單圓核巨核細(xì)胞為主加速期臨床表現(xiàn)：不能解釋的發(fā)熱、骨痛、乏力等持續(xù)性WBC計(jì)數(shù)增高，治療無(wú)效的血小板持續(xù)增高或持續(xù)減低外周血或骨髓原粒細(xì)胞占10－19%骨髓活檢原始和早幼粒細(xì)胞數(shù)量增加和異常聚集胞體小、分葉少或單圓核巨核細(xì)胞呈大的簇狀或片狀分布明顯的纖維組織增生急變期表現(xiàn)類(lèi)似急性白血病骨髓原始細(xì)胞＞20%，多為急性髓系變，少數(shù)為急性淋系變骨髓活檢骨髓增生極度活躍原始細(xì)胞呈片狀聚集Ph1

染色體（費(fèi)城染色體）：t(9,22)

BCR-ABL融合基因

慢性髓性白血病的特征性形態(tài)學(xué)改變Ph1KaryotypeanalysisFISH骨髓增生異常綜合征（MDS）一組克隆性造血干細(xì)胞疾病，特征為外周血一系或多系血細(xì)胞減少，一系或多系髓系細(xì)胞出現(xiàn)病態(tài)造血、無(wú)效造血和易演變?yōu)榧毙运柘蛋籽∨R床表現(xiàn)：不同程度的血細(xì)胞減少，出血，感染等2008年WHO骨髓增生異常綜合征分型標(biāo)準(zhǔn)分型外周血骨髓難治性貧血伴單系病態(tài)造血（RCUD）難治性貧血（RA）難治性中性粒細(xì)胞減少(RN)難治性血小板減少（RT）1系或2系血細(xì)胞減少1原始細(xì)胞無(wú)或少見(jiàn)（<1%）21系病態(tài)造血：病態(tài)造血的細(xì)胞占該系細(xì)胞10%或以上原始細(xì)胞<5%環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞<15%難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（RARS）貧血無(wú)原始細(xì)胞環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞≥15%僅紅系病態(tài)造血原始細(xì)胞<5%難治性血細(xì)胞減少伴多系病態(tài)造血（RCMD）血細(xì)胞減少原始細(xì)胞無(wú)或少見(jiàn)（<1%）2無(wú)Auer小體單核細(xì)胞<1×109/L≥2系病態(tài)造血的細(xì)胞≥10%原始細(xì)胞<5%無(wú)Auer小體±環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞≥15%難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-1（RAEB-1）血細(xì)胞減少原始細(xì)胞<5%2無(wú)Auer小體單核細(xì)胞<1×109/L一系或多系病態(tài)造血原始細(xì)胞5-9%2無(wú)Auer小體

難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-2（RAEB-2）血細(xì)胞減少原始細(xì)胞5-19%有或無(wú)Auer小體3單核細(xì)胞<1×109/L一系或多系病態(tài)造血原始細(xì)胞10-19%有或無(wú)Auer小體3

MDS-未分類(lèi)（MDS-U）血細(xì)胞減少原始細(xì)胞≤1%2

各系病態(tài)造血細(xì)胞<10%，伴細(xì)胞遺傳學(xué)異?？蓴M診MDS（見(jiàn)表5）原始細(xì)胞<5%MDS伴單純5q-貧血血小板正?；蛏咴技?xì)胞無(wú)或少見(jiàn)（<1%）分葉減少的巨核細(xì)胞正?；蛟龆嘣技?xì)胞<5%細(xì)胞遺傳學(xué)異常僅見(jiàn)5q-無(wú)Auer小體1

二系血細(xì)胞減少偶見(jiàn)，全血細(xì)胞減少應(yīng)診斷為MDS-U。2

如果骨髓中原始細(xì)胞<5%，外周血中2-4%，則診斷為RAEB-1。如RCUD和RCMD患者外周血原始細(xì)胞為1%，應(yīng)診斷為MDS-U。3

伴有Auer小體，原始細(xì)胞在外周血中<5%，骨髓中<10%，應(yīng)診斷為RAEB-2 病態(tài)造血不僅僅見(jiàn)于MDS，如營(yíng)養(yǎng)因素、中毒、抗生素、免疫抑制劑、化療藥、某些遺傳性血液病等均可引起病態(tài)造血缺乏臨床病史和用藥史資料，不可能診斷MDS！骨髓活檢在診斷MDS中的價(jià)值評(píng)價(jià)骨髓增生程度和骨髓纖維化程度

網(wǎng)狀纖維染色骨髓活檢在診斷MDS中的價(jià)值確定幼稚前體細(xì)胞異常定位（ALIP）

原始粒細(xì)胞或早幼粒細(xì)胞遠(yuǎn)離骨小梁成叢狀（3個(gè)）或簇狀（5個(gè)）CD34骨髓活檢在診斷MDS中的價(jià)值觀察巨核細(xì)胞病態(tài)造血 單圓核巨核細(xì)胞，小巨核細(xì)胞骨髓組織學(xué)在診斷MDS中的價(jià)值排除腫瘤

遺傳學(xué)改變白血病白血病是原發(fā)于骨髓造血細(xì)胞的惡性腫瘤，表現(xiàn)為外周血、骨髓和/或其他組織大量不成熟、形態(tài)單一的造血細(xì)胞增生并浸潤(rùn)，破壞組織結(jié)構(gòu)分類(lèi)急性髓細(xì)胞性白血?。ˋML）慢性髓細(xì)胞性白血病（CML）急性淋巴細(xì)胞性白血病/淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤（ALL/LBL）慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤（CLL/SLL）急性髓細(xì)胞性白血?。ˋML）臨床表現(xiàn)：貧血，發(fā)熱，感染，出血，肝脾大血象：WBC增高骨髓涂片：原粒/原單細(xì)胞占外周血或骨髓＞20%骨髓組織學(xué)骨髓增生極度活躍幼稚髓系單一性增生，完全取代正常造血組織粒、紅、巨核三系細(xì)胞增生顯著受抑制FAB分類(lèi)M0

AML微分化型M1

AML未成熟型M2

AML伴成熟型M3急性早幼粒細(xì)胞白血病M4急性粒單核細(xì)胞白血病M5急性單核細(xì)胞白血病M6紅白血病M7急性巨核細(xì)胞白血病M5M3AML-M2AML-M3AML-M5WHOClassification(2008)AMLWithRecurrentGeneticAbnormalitiesAMLwitht(8;21)(q22;q22);RUNX1-RUNX1T1AMLwithinv(16)(p13q22)ort(16;16)(p13;q22);CBFB/-MYH11AcutepromyelocyticleukemiaAMLwitht(15;17)(q22;q12);PML-RARAAMLwitht(15;17)(q22;q23);MLLT3-MLL……AMLwithmyelodysplasia-relatedchangesTherapy-relatedmyeloidneoplasms

AcuteMyelogenousLeukemia,NotOtherwiseSpecified

Sub-classesdefinedbyextentofdifferentiationandFABclassification(e.g.,M0-M7)MyeloidsarcomaMyeloidproliferationsrelatedtoDownsyndrome多發(fā)性骨髓瘤（MM）發(fā)生在骨髓的多灶性、惡性漿細(xì)胞腫瘤瘤細(xì)胞分泌大量的M蛋白，出現(xiàn)于血清和/或尿中臨床表現(xiàn)為骨骼溶解性破壞、病理性骨折、骨痛、高鈣血癥和貧血骨髓穿刺：骨髓瘤細(xì)胞異常增生，一般＞10%，成堆出現(xiàn)，以原、幼漿細(xì)胞為主骨髓組織學(xué)間質(zhì)性、結(jié)節(jié)性、彌漫性浸潤(rùn)瘤細(xì)胞表現(xiàn)為不同分化程度的漿細(xì)胞，可見(jiàn)Russell小體急性淋巴細(xì)胞性白血病/淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤（ALL/LBL）來(lái)源于前體淋巴母細(xì)胞的腫瘤，可為B淋巴母細(xì)胞性或T淋巴母細(xì)胞性，兩者形態(tài)無(wú)明顯區(qū)別ALL和LBL為同一種生物學(xué)實(shí)體骨髓和外周血受累骨髓外實(shí)體腫瘤ALL原淋巴細(xì)胞≥25%LBL無(wú)受累或原淋巴細(xì)胞＜25%有ALL/LBL？原淋巴細(xì)胞≥25%有實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞減少、貧血、WBC減少、正?；蛟龈吖撬柰科毫馨湍讣?xì)胞≥25%骨髓活檢：骨髓增生極度活躍淋巴母細(xì)胞彌漫均一性浸潤(rùn)，核分裂易見(jiàn)免疫組化

B-ALL/LBL:PAX-5,CD79a,CD20,TdT,CD34,CD10 T-ALL/LBL:CD3,CD2,CD5,CD7,CD4+CD8+/CD4-CD8-,TdT,CD34,CD1a,CD10慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞性