意識(shí)障礙與抽搐

第三章意識(shí)障礙與抽搐第一節(jié)暈厥與昏迷臨床特點(diǎn)前驅(qū)期發(fā)作期恢復(fù)期輔助檢查血糖、血紅蛋白冠脈造影心電圖、心電監(jiān)護(hù)超聲心動(dòng)圖腦電圖、CT、MRI電生理檢查其他檢查急診評(píng)估與鑒別診斷1

是否為暈厥2病因是否明確3有無(wú)心血管事件或猝死的高危因素暈厥應(yīng)與眩暈、癲癇發(fā)作和昏迷等癥狀進(jìn)行鑒別常見(jiàn)暈厥1神經(jīng)反射性暈厥：血管迷走神經(jīng)性暈厥情景性暈厥頸動(dòng)脈竇性暈厥非典型暈厥

2直立性低血壓暈厥：原發(fā)自主神經(jīng)異常性暈厥繼發(fā)自主神經(jīng)異常性暈厥藥物誘導(dǎo)低血壓低血容量3心源性暈厥：心律失常器質(zhì)性心、肺疾病急診處理現(xiàn)場(chǎng)處理

體位：平臥，雙足稍抬高

呼吸：保持呼吸道道通暢，吸氧心律失常與低血壓：心率＜40次/分鐘者立即給予阿托品1mg靜脈注射心源性暈厥：如發(fā)生心跳、呼吸驟停，立即心肺復(fù)蘇藥源性暈厥：停用藥物，給予拮抗劑病因治療定義昏迷(coma)

昏迷是指人體對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生的意識(shí)喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，并對(duì)刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒?dòng)異常的一種病理狀態(tài)主要教學(xué)內(nèi)容昏迷原因1覺(jué)醒程度分類(lèi)、臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷3急診處理4昏迷原因

昏迷上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦、丘腦下部激活系統(tǒng)及大腦皮層發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變時(shí)覺(jué)醒程度分類(lèi)嗜睡

昏睡

淺昏迷

深昏迷

意識(shí)障礙

覺(jué)醒程度的臨床表現(xiàn)(1)

覺(jué)醒程度的臨床表現(xiàn)(2)

1

評(píng)估

3

生命體征檢查

診斷與鑒別診斷

4

體格檢查

5

輔助檢查

6

昏迷診斷的思路7貌似昏迷的特殊病癥

2

病史與伴隨癥狀急診處理危及生命的昏迷患者處理建立靜脈通道和連續(xù)呼吸、心率、血壓和體溫監(jiān)測(cè)急診行血、尿常規(guī)、肝腎功能、離子、血?dú)夥治龅葯z查有顱壓增高表現(xiàn)者降顱壓治療，必要時(shí)行側(cè)腦室穿刺引流控制癲癇發(fā)作、高血壓及高熱，預(yù)防或抗感染治療對(duì)癥治療病因治療其他治療第二節(jié)腦卒中一、腦出血概述

是指由腦部動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中動(dòng)脈破裂出血最為常見(jiàn)腦出血1起病急、病情重、病死率高多在慢性動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生23多數(shù)發(fā)生在大腦半球內(nèi)4概述高血壓腦出血直接來(lái)自較大的腦底動(dòng)脈臨床表現(xiàn)出血的原發(fā)動(dòng)脈血腫擴(kuò)展的方向腦實(shí)質(zhì)破壞的程度是否破入腦室

出血量臨床表現(xiàn)相關(guān)因素

臨床表現(xiàn)（1）

前驅(qū)期一般病前無(wú)預(yù)感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時(shí)可有頭暈、頭痛等

發(fā)病期與出血的部位、速度、出血量有關(guān)。起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)病情即可發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（2）

腦室出血

殼核-內(nèi)囊出血

原發(fā)性腦干出血

小腦出血

丘腦出血

腦葉出血出血部位臨床表現(xiàn)（3）1.殼核-內(nèi)囊出血

最常見(jiàn)，約占腦出血的60%出血病灶對(duì)側(cè)常出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙與偏盲等的“三偏綜合征”臨床表現(xiàn)（4）2．丘腦出血

約占腦出血的20%～25%幾乎都有眼球運(yùn)動(dòng)障礙丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血，出現(xiàn)雙眼內(nèi)收下視鼻尖，上視障礙的典型體征臨床表現(xiàn)（5）3．腦葉出血約占腦出血的13%～18%，絕大多數(shù)呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐等臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙少而輕臨床表現(xiàn)（6）4．小腦出血

約占10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫等臨床表現(xiàn)（7）5．原發(fā)性腦干出血

90%以上高血壓所致的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦

臨床表現(xiàn)（8）

6．腦室出血原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高癥狀繼發(fā)性腦室出血除了具有上述特征外，還同時(shí)伴有原發(fā)性出血灶導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙輔助檢查輔助檢查顱腦

MRI腰椎穿刺顱腦CT掃描腦血管造影診斷要點(diǎn)（1）1患者年齡多在50歲以上，既往有高血壓動(dòng)脈硬化史2多在情緒激動(dòng)或體力勞動(dòng)中發(fā)病3起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，半數(shù)患者有意識(shí)障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁診斷要點(diǎn)（2）4可有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征5發(fā)病后血壓明顯升高6CT掃描及MRI可見(jiàn)出血灶，腦脊液可呈血性應(yīng)用CT檢查可直接明確有無(wú)腦出血起病急驟，伴劇烈的頭痛、嘔吐、有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性病程長(zhǎng)，增強(qiáng)的頭顱CT和MRI對(duì)腫瘤出血具有診斷價(jià)值鑒別診斷腦梗死

蛛網(wǎng)膜下腔出血

顱內(nèi)腫瘤出血腦出血的鑒別診斷

急救處理

及時(shí)清除口腔呼吸道分泌物

必要時(shí)氣管切開(kāi)人工通氣

急救處理內(nèi)科治療維持生命指征1止血和防止再出血2減輕和控制腦水腫3預(yù)防和治療各種并發(fā)癥4特殊治療急性期血壓的處理控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓

止血藥物的應(yīng)用腦保護(hù)劑與低溫療法特殊治療急診手術(shù)相關(guān)因素

殼核出血＞30ml、丘腦出血＞14ml、小腦半球出血＞15ml出血量、部位、手術(shù)距離出血的時(shí)間、患者年齡和全身情況術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)急診手術(shù)手術(shù)方法神經(jīng)內(nèi)鏡立體定向抽吸術(shù)微創(chuàng)置管引流術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)置管引流術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù)并發(fā)癥消化道出血肺部感染泌尿道感染褥瘡腎功能衰竭

常見(jiàn)并發(fā)癥二、腦梗死概念

腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦梗死（cerebralinfarction）又稱缺血性卒中是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化一、腦血栓形成

腦血栓形成是指由于腦動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，造成局部腦組織急性血液供應(yīng)中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征病理生理機(jī)制

最常見(jiàn)的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化腦血栓形成腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致缺血超過(guò)5分鐘可發(fā)生腦梗死臨床特點(diǎn)起病方式

多在安靜狀態(tài)或睡眠中，急性發(fā)病，逐漸加重，常于發(fā)病后10余小時(shí)或1~2日達(dá)高峰發(fā)病年齡中老年人多見(jiàn)，病前多有腦梗死的危險(xiǎn)因素臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱偏身包括面部痛覺(jué)減退同向偏盲雙眼向病灶側(cè)凝視頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)臨床表現(xiàn)出血的原發(fā)動(dòng)脈血腫擴(kuò)展的方向腦實(shí)質(zhì)破壞的程度有否破入腦室出血量頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)延髓背外側(cè)綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征腦橋梗死各種類(lèi)型的交叉癱神經(jīng)系統(tǒng)及影像檢查發(fā)病1小時(shí)后可發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶神經(jīng)系統(tǒng)查體局灶性神經(jīng)受損體征發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不能顯示梗死灶但可以除外腦出血及顱內(nèi)腫瘤查體MRICT鑒別診斷鑒別診斷

腦出血

有高血壓病史，活動(dòng)中有一過(guò)性血壓升高誘因，顱腦CT可見(jiàn)腦出血病灶

低血糖癥

有糖尿病史，伴有大汗、疲乏無(wú)力等表現(xiàn)，血糖＜2.8mmol/L，經(jīng)高濃度葡萄糖治療后，癥狀好轉(zhuǎn)

占位病變

經(jīng)CT或MRI檢查可以確診治療抗凝治療

抗血小板治療早期溶栓

中藥治療

降纖治療神經(jīng)保護(hù)治療

急性期血壓的控制

腦栓塞

腦栓塞（cerebralembolism）

系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，使管腔急性閉塞，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙我國(guó)腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%病因腦栓塞

心源性非心源性來(lái)源不明臨床表現(xiàn)

起病急驟，在數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰，是所有腦血管病中發(fā)病最快者

腦栓塞少數(shù)患者起病時(shí)可伴有一過(guò)性意識(shí)障礙，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主干或椎—基底動(dòng)脈栓塞時(shí)可發(fā)生昏迷診斷表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲起病急驟有栓子來(lái)源栓子多來(lái)源于心臟

其他部位栓塞的癥狀、體征鑒別診斷輔助檢查診斷CT、MRIDSA、腰穿腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成治療腦栓塞治療改善腦血液循環(huán)減輕腦水腫減小梗死范圍治療原發(fā)病治療根除栓子來(lái)源三、蛛網(wǎng)膜下腔出血（一）

病因（二）

病理生理機(jī)制（三）

臨床表現(xiàn)（四）

診斷與鑒別診斷（五）

治療病因Text2先天性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形破裂約占57%高血壓腦出血約15%顱內(nèi)腫瘤卒中血液病、中毒抗凝治療并發(fā)癥病理生理機(jī)制出血的部位、出血量腦內(nèi)血腫、血管痙攣

腦組織移位或腦疝腦血管痙攣的發(fā)生率約為30％

病理生理機(jī)制

再出血的發(fā)生率約為11%主要臨床表現(xiàn)突發(fā)性劇烈頭痛1

嘔吐2

意識(shí)障礙3

腦膜刺激征4

血性腦脊液5診斷

蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病誘因輔助檢查

1）腦脊液檢查

2）腦血管造影

3）頭顱腦CT

4）磁共振成像

5）眼底檢查

繼發(fā)腦出血或腦梗死腦出血

癲癇性頭痛腦膜炎偏頭痛高血壓腦病鑒別診斷

蛛網(wǎng)膜下腔出血絕對(duì)臥床休息止血適當(dāng)降低血壓降低顱內(nèi)壓

外科治療腦血管痙攣防治腦積水防治治療搶救流程第三節(jié)低血糖癥王新春概述低血糖癥低血糖癥（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至＜2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征低血糖昏迷低血糖表現(xiàn)（neuroglycopenicsymptom）是首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)可造成永久性腦損傷，甚至死亡

低血糖癥分類(lèi)1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥低血糖癥分類(lèi)一、病因與分類(lèi)分類(lèi)病因空腹低血糖內(nèi)分泌異常：胰島細(xì)胞瘤、類(lèi)癌、垂體前葉功能減、原發(fā)性腎上腺功能減退癥（Addison氏?。﹪?yán)重肝?。褐匕Y肝炎、肝硬化、肝癌晚期、心力衰竭致肝淤血代謝性酶缺陷：Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型糖原沉著癥、果糖-1，6-二磷酸酶缺乏癥、丙酮酸羧化酶缺乏癥營(yíng)養(yǎng)物不足：嬰兒酮癥低血糖、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良(肌肉消耗)；妊娠后期和胰島素自身免疫性抗體形成藥物性低血糖胰島素和口服降糖藥物、酒精過(guò)量、水楊酸類(lèi)、土霉素、磺胺類(lèi)藥物、奎寧、β-受體阻斷劑、安定類(lèi)藥、苯丙胺、苯海拉明、單胺氧化酶抑制劑和具有降糖作用的中草藥餐后低血糖早期糖尿病、特發(fā)性(功能性)、胃大部分切除、胃空腸吻合等其他Somogyi效應(yīng)（低血糖后高血糖）；亮氨酸過(guò)敏、遺傳性果糖不耐受癥、半乳糖血癥臨床特點(diǎn)自主神經(jīng)反應(yīng)癥狀饑餓感乏力出汗面色蒼白皮膚濕冷心動(dòng)過(guò)速等中樞神經(jīng)癥狀大汗頭痛頭暈視力模糊瞳孔散大精細(xì)動(dòng)作障礙等低血糖癥特殊表現(xiàn)1.未察覺(jué)低血糖綜合征2.Somogyi現(xiàn)象3.低血糖后昏迷實(shí)驗(yàn)室檢查血糖輕度低血糖癥

＜2.8mmol/L中度低血糖癥＜2.2mmol/L重度低血糖癥＜1.11mmol/LC

肽C肽超過(guò)正常，可認(rèn)為是胰島素分泌過(guò)多所致C肽低于正常，則為其他原因所致實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別低血糖的原因，對(duì)診斷胰島細(xì)胞瘤很有臨床價(jià)值Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀發(fā)作時(shí)血糖＜2.8mmol/L靜脈補(bǔ)糖癥狀迅速緩解診斷

鑒別診斷腦血管疾病病史、體格檢查和血糖測(cè)定等全面分析

鑒

別

診

斷

低血糖昏迷應(yīng)與糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)引起的昏迷相鑒別急診處理補(bǔ)充葡萄糖立即檢測(cè)血糖和血胰島素病因治療靜滴葡萄糖同時(shí)，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷治療每2小時(shí)檢測(cè)血糖1次急診處理第四節(jié)糖尿病急癥一、糖尿病酮癥酸中毒感染飲食不當(dāng)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是體內(nèi)胰島素缺乏，升血糖激素增多等多種原因共同作用的結(jié)果，導(dǎo)致糖和脂肪代謝紊亂，臨床上以嚴(yán)重脫水、高血糖、高酮血癥、酮尿、水電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒為主要特征藥物使用不當(dāng)應(yīng)激狀態(tài)內(nèi)分泌疾病其他誘發(fā)因素臨床特點(diǎn)

原有糖尿病癥狀加重出現(xiàn)煩渴、尿量增多疲倦、乏力、精神萎靡早期可有頭暈，頭痛食欲不振、惡心、嘔吐癥狀體

征表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克因腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失輕癥嚴(yán)重加重輔助檢查中重度患者血糖﹥16.7mmol／L尿糖(++++)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型尿酮體陽(yáng)性

血酮體﹥5mmol／L

血?dú)夥治?/p>

其他檢查腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高輔助檢查鑒別診斷

臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，應(yīng)立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽(yáng)性，同時(shí)血糖增高，血pH降低者，無(wú)論有無(wú)糖尿病史均可診斷DKA

糖尿病昏迷相關(guān)急癥的鑒別診斷

疾病起病病史、癥狀服藥史體征實(shí)驗(yàn)室檢查酮癥酸中毒1～24h口渴、多尿、惡心嘔吐、食欲減退、腹痛部分患者有輕度脫水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高滲性高血糖狀態(tài)1～14d多為老年，有缺水和感染史，40％可無(wú)糖尿病史利尿藥激素明顯脫水、血壓低或休克，可有病理反射和癲癇血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血滲透壓＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、顫抖、意識(shí)障礙、癲癇胰島素或其他降糖藥物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝腎病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮膚潮紅發(fā)熱血乳酸＞5mmol/L陰離子間隙＞18mmol/L并發(fā)癥1疾病過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥2治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥3危重程度評(píng)估提高循環(huán)血容量和組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水平以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體糾正水電解質(zhì)紊亂治療發(fā)病誘因治療原則急診處理胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治急診處理補(bǔ)液二、高滲性高血糖狀態(tài)高滲性高血糖狀態(tài)(hyperosmolarhyperglycemicstate，HHS)是糖尿病急性失代償?shù)膰?yán)重并發(fā)癥，臨床以嚴(yán)重高血糖、血漿高滲、嚴(yán)重脫水和進(jìn)行性意識(shí)障礙為特征，與糖尿病酮癥酸中毒的區(qū)別在于沒(méi)有明顯的酮癥酸中毒

HHS的常見(jiàn)誘因外界因素各種創(chuàng)傷、燒傷、血液透析、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等基礎(chǔ)疾病加重各種內(nèi)分泌疾病如Cushing綜合征，出血、心肌梗死、腎臟疾病、硬腦膜下血腫、腦卒中，各種感染、腹瀉、嘔吐藥物依他尼酸、呋塞米、噻嗪類(lèi)利尿劑，糖皮質(zhì)激素，β-受體阻斷劑，氯丙嗪、奧氮平和其它非典型抗精神病藥物，免疫抑制劑，苯妥英鈉，代謝拮抗劑，L-天冬酰胺酶，氯磺丙脲，甲氰咪胍，二氮嗪臨床特點(diǎn)

典型期

前驅(qū)期多飲多尿倦怠無(wú)力反應(yīng)遲鈍表情淡漠心跳加速直立性低血壓主要特點(diǎn)嚴(yán)重脫水血液高滲血容量不足神經(jīng)系統(tǒng)異常實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)室血糖＞33.3mmol／L尿糖強(qiáng)陽(yáng)性尿酮體陰性/弱陽(yáng)性尿蛋白陽(yáng)性血漿滲透壓＞340mOsm／L血鈉＞155mmol/L血常規(guī)血液濃縮血紅蛋白增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109／L血肌酐/尿素氮多有增高，平均為393μmol／L和18mmol／L，pH正常或輕度下降實(shí)驗(yàn)室檢查診斷1.血糖＞33mmol／L2.血鈉＞155mmol／L3.血漿滲透壓＞340mOsm／L4.尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿比重高，酮體弱陽(yáng)性5.血肌酐和尿素氮增高鑒別診斷對(duì)昏迷老年人，脫水伴有糖尿或高血糖者，應(yīng)高度警惕患有高滲性高血糖狀態(tài)的可能鑒別診斷各種原因引起的昏迷糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別

危重程度評(píng)估血漿高滲透狀態(tài)于48小時(shí)內(nèi)未能糾正昏迷持續(xù)48小時(shí)尚未恢復(fù)出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低合并革蘭陰性菌感染昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽(yáng)性預(yù)后不良急診處理一般處理急診處理液體復(fù)蘇第五節(jié)常見(jiàn)抽搐急癥主要內(nèi)容

急診處理

3

常見(jiàn)抽搐急癥

4

概述

1

臨床特點(diǎn)

2

概念抽搐（tic）是指骨骼肌痙攣性癇性發(fā)作及其它不自主的骨骼肌發(fā)作性痙攣癇性抽搐高熱性抽搐低鈣性抽搐其他原因假性抽搐

抽搐

病因分類(lèi)臨床特點(diǎn)

突然發(fā)作典型發(fā)作無(wú)任何先兆持續(xù)短暫

持續(xù)時(shí)間<120s不被喚醒情緒刺激不能喚醒

兒童高熱，成人停藥戒斷不在此列1.抽搐發(fā)作特征意識(shí)改變除輕微部分性發(fā)作，均伴意識(shí)狀態(tài)改變無(wú)目的性活動(dòng)如：自主性、無(wú)方向性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作發(fā)作后狀態(tài)除部分/失神發(fā)作，幾乎均有急性意識(shí)狀態(tài)改變不典型表現(xiàn)：神經(jīng)源性肺水腫、Todds麻痹強(qiáng)直-陣攣性抽搐局限陣攣性抽搐抽搐持續(xù)狀態(tài)意識(shí)喪失，頭后仰，眼球上翻，四肢強(qiáng)直，持續(xù)10～20s尖叫、呼吸暫停、面唇發(fā)紺、瞳孔散大、尿便失禁發(fā)作后轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)一般無(wú)意識(shí)障礙局部陣攣性抽搐

口角、眼瞼、手指、足部多見(jiàn)持續(xù)時(shí)間多短暫也可達(dá)數(shù)小時(shí)、數(shù)日發(fā)作期間有意識(shí)障礙2.發(fā)作間隙越來(lái)越短3.體溫升高4.2h內(nèi)控制,否則易亡2.臨床表現(xiàn)3.診斷病史發(fā)病年齡、家族史、服藥史、頭部外傷史、生育史，對(duì)25歲以上初發(fā)患者應(yīng)著重排除繼發(fā)性抽搐系統(tǒng)查體

1）生命體征：心率、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度

2）體格檢查：神志、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)定位征等實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

1）一般檢查：血常規(guī)、生化、肝腎功能、腦脊液等

2）顱腦CT及MRI、腦電圖反常軀體運(yùn)動(dòng)/意識(shí)障礙EEG一般無(wú)異常無(wú)神經(jīng)定位體征鑒別主要靠EEG假性抽搐類(lèi)似抽搐發(fā)作常見(jiàn)于癔癥暈厥精神性疾病鑒別診斷:假性抽搐三、急診處理呼吸道通暢吸氧平臥于空氣流通處頭偏一側(cè)防誤吸解開(kāi)衣扣上、下臼齒間置物防舌、頰咬傷長(zhǎng)期服用抗癇藥治療強(qiáng)直－陣攣性抽搐立即肌注抗癇藥地西泮10mg苯巴比妥鈉0.1g苯妥英鈉0.1g,Tid丙戊酸鈉0.2g,Tid卡馬西平0.1g,Tid治療：強(qiáng)直-陣攣性立即肌注地西泮10mg苯巴比妥鈉0.1g必要時(shí):2～4小時(shí)重復(fù)控制發(fā)作后長(zhǎng)期用抗癇藥(同強(qiáng)直-陣攣性)123治療：局限陣攣性靜注射抗癇藥迅速控制發(fā)作處理腦水腫全麻藥:硫噴妥鈉保持氣道通暢、吸氧鼻飼/喂服抗癇藥糾正代謝障礙水電解質(zhì)紊亂持續(xù)狀態(tài)治療：持續(xù)狀態(tài)安定苯巴比妥鈉異戊巴比妥鈉四、常見(jiàn)抽搐急癥隨呼吸道或消化道感染，體溫＞38℃出現(xiàn)全身抽搐發(fā)作,持續(xù)數(shù)分鐘發(fā)作后無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征排除CNS感染及其他腦損傷好發(fā)4個(gè)月-4歲小兒約占小兒抽搐病因的5%，成年人少見(jiàn)高熱抽搐1.高熱抽搐診斷標(biāo)準(zhǔn)1.初期＞39℃或急驟高熱開(kāi)始后12h內(nèi)2.過(guò)去有高熱抽搐史或有家族史3.無(wú)明顯中毒癥狀4.抽搐停止后神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常5.退熱后不再發(fā)作,即可診斷迅控制抽搐降低體溫防止腦損傷減少后遺癥抗抽搐藥物首選安定<6月嬰兒慎用控制感染穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境高熱抽搐:治療急診處理側(cè)臥/仰臥，頭偏呼吸道通暢減少不必要刺激防舌咬傷,監(jiān)護(hù)血鈣降低所致神經(jīng)肌肉興奮性增高雙側(cè)肢體強(qiáng)直性痙攣腱反射功能亢進(jìn)，發(fā)作時(shí)意識(shí)清醒Ca＜2.2mmol/L：P＜1.29mmol/L

手足搐搦癥：間歇性雙上肢肌肉痙攣典型者－－“助產(chǎn)士手”低鈣性抽搐2.低鈣性抽搐低鈣性抽搐：急救110%葡萄糖酸鈣/5%氯化鈣靜注>10min可以8～12h重復(fù)防止心律失常＜50mg/min3反復(fù)抽搐吸氧地西泮苯巴比妥10%水合氯醛2補(bǔ)鈣乳酸鈣枸櫞酸鈣碳酸鈣VitD3.癲癇癥狀性特發(fā)性隱源性運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)/自主神經(jīng)精神意識(shí)障礙狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇癲癇（epilepsy）發(fā)作是大腦神經(jīng)元過(guò)度同步放電所致的短暫性腦功能障礙的反復(fù)發(fā)作的慢性綜合征癲癇發(fā)作臨床表現(xiàn)

鑒別診斷EEG：癲癇波形腦血管造影頭顱斷層掃描排除其他發(fā)作性疾病

診斷詳細(xì)的病史發(fā)作的特點(diǎn)查體/實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)陽(yáng)性癲癇診斷/鑒別診斷

急救

生命體征監(jiān)護(hù)，必要時(shí)腦電監(jiān)護(hù)保持呼吸道通暢吸氧固定四肢防脫臼置于安全通風(fēng)地頭偏側(cè)，防誤吸解開(kāi)衣扣癲癇：急救地西泮

首選藥物氯硝西泮起效快利多卡因上述不能控制時(shí)不降低意識(shí)水平起效快異戊巴比妥鈉地西泮/苯妥英鈉不能控制時(shí)其他：水和氯醛苯巴比妥丙戊酸鈉酌情選擇使用持續(xù)狀態(tài)處理：藥物

132治療腦水腫癲癇、腦水腫相互促進(jìn)需積極治療腦水腫并發(fā)癥治療

其他：維持呼吸/循環(huán)改善內(nèi)環(huán)境控制高熱抗感染持續(xù)狀態(tài)處理：并發(fā)癥

第四章呼吸困難

第一節(jié)概述主要教學(xué)內(nèi)容

呼吸困難分類(lèi)1

臨床特點(diǎn)

2

鑒別診斷

34

治療原則

急診快速評(píng)估與處理流程

5呼吸困難分類(lèi)疾病分類(lèi)常見(jiàn)疾病肺源性呼吸困難

上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物

支氣管及肺部疾病

感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結(jié)核

過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過(guò)敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥

阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病

肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞

胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液

胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥

臨床特點(diǎn)（1）

臨床

表現(xiàn)呼吸困難類(lèi)型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸體位改變

①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕

起病方式

伴隨癥狀

臨床特點(diǎn)（2）X線胸片

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

血常規(guī)、生化檢查

心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查

肺功能檢查

輔助檢查

胸片正常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查

肺功能檢查鑒別診斷（1）鑒別診斷（2）保持呼吸道通暢

支持療法

糾正缺氧

病因治療

治療原則

流程圖第二節(jié)支氣管哮喘

急性發(fā)作主要內(nèi)容

一、病因與誘因

二、臨床特點(diǎn)

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

病因及誘因呼吸道感染過(guò)敏源，特別是接觸貓運(yùn)動(dòng)氣候：寒冷和干燥、天氣變化空氣污染服用阿司匹林某些黃色染料圍月經(jīng)期婦女接觸有機(jī)顆粒：棉花、去污劑、化學(xué)刺激物臨床特點(diǎn)喘鳴

呼氣性呼吸困難

病情加重則喜坐位或前傾位

可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點(diǎn)

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷

4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語(yǔ)或不能說(shuō)話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷

過(guò)敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內(nèi)異物支氣管炎支原體肺炎COPD及肺氣腫急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲(chóng)感染二尖瓣狹窄毛滴蟲(chóng)病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過(guò)敏癥結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎兒童毛細(xì)支氣管炎結(jié)節(jié)病診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查

胸片

病情監(jiān)護(hù)

（三）輔助檢查

（1）血液檢查（2）血茶堿水平測(cè)定（3）脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)（4）動(dòng)脈血?dú)夥治龀ｏ@示：“條索狀浸潤(rùn)，雙肺過(guò)度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí)心電監(jiān)護(hù)

迅速控制哮喘

β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物

給氧

治療

控制哮喘癥狀

治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類(lèi)胃腸道外使用β腎上腺素能藥物

藥物治療第三節(jié)自發(fā)性氣胸主要內(nèi)容

概述1

臨床特點(diǎn)

2

診斷要點(diǎn)

3

急診處理4概述無(wú)創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)

開(kāi)放性氣胸閉合性氣胸張力性氣胸

分類(lèi)臨床特點(diǎn)

起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)

恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失

X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)診斷要點(diǎn)1．既往X線胸片檢查無(wú)明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2．突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽(tīng)診呼吸音減弱，甚至消失3．發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺診斷要點(diǎn)

既往病史

臨床表現(xiàn)

X線

1X線胸片檢查無(wú)明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽(tīng)診呼吸音減弱，甚至消失

急診處理胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給氧

其他治療急診處理第四節(jié)急性左心衰主要內(nèi)容

概述1

臨床特點(diǎn)

2

診斷與鑒別診斷3

急診處理

4概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征慢性心衰急性失代償急性心源性肺水腫心源性休克癥狀

1．呼吸困難（1）端坐呼吸（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（3）急性肺水腫2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進(jìn)、心率增快3.心衰加重時(shí)，可在周?chē)鷦?dòng)脈觸及交替脈臨床特點(diǎn)YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere輔助檢查X線檢查漂浮導(dǎo)管心電圖超聲心動(dòng)圖輔助檢查診斷與鑒別診斷急性左心衰

原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病

突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘急診處理

①體位

②改善氧供，減輕心肌缺血

③建立靜脈通道

④嗎啡

⑤利尿劑

急診處理

⑥血管擴(kuò)張劑

⑦氨茶堿

⑧正性肌力藥

⑨血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

⑩其他措施急性呼吸困難處理流程呼吸困難急性肺水腫治療流程第五節(jié)急性肺栓塞主要教學(xué)內(nèi)容一概述

二臨床特點(diǎn)三診斷要點(diǎn)

四急診處理原則肺栓塞病理概述

常見(jiàn)病因

1．血栓

2．其他栓子

肺栓塞常見(jiàn)誘因

1．血流淤滯

2．靜脈管壁損傷

3．高凝狀態(tài)肺栓塞(PE)的高危因素臨床特點(diǎn)

臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸痛恐懼、煩躁、咳嗽突然