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《放射診療許可證》校驗(yàn)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位:許可項(xiàng)目:校驗(yàn)項(xiàng)目:申請(qǐng)日期:湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)制單位負(fù)責(zé)人地址聯(lián)系電話放射診療許可證號(hào)取得時(shí)間放射診療許可項(xiàng)目放射診療校驗(yàn)項(xiàng)目放射診療許可證校驗(yàn)應(yīng)提交的資料□1、放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表;□2、《放射診療許可證》(正、副本)及復(fù)印件;□3、有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件;□4、放射診療人員一覽表及人員變動(dòng)情況說(shuō)明;□5、在用放射診療設(shè)備(或放射源)
設(shè)備情況一覽表;□6、本校驗(yàn)期內(nèi)放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告、健康檢查結(jié)果、培訓(xùn)合格證明(驗(yàn)原件交復(fù)印件);□7、本年度放射診療設(shè)備防護(hù)性能檢測(cè)報(bào)告和場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告(驗(yàn)原件交復(fù)印件)□8、本周期開(kāi)展有關(guān)放射防護(hù)與質(zhì)量控制管理工作情況報(bào)告;□9、放射事件發(fā)生與處理情況;□10、設(shè)備變更情況及新、改、擴(kuò)建設(shè)項(xiàng)目放射防護(hù)驗(yàn)收文書(shū)原件。衛(wèi)生健康行政部門(mén)審查意見(jiàn)經(jīng)辦人(簽字)衛(wèi)生健康行政部門(mén)(簽章)年月日醫(yī)院在用放射診療設(shè)備一覽表序號(hào)裝置名稱(chēng)型號(hào)生廠廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)安裝時(shí)間所在場(chǎng)所非密封型放射性同位素一覽表核素名稱(chēng)用途物理狀態(tài)最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別甲級(jí)□()乙級(jí)□()丙級(jí)□()密封型放射性同位素一覽表核素名稱(chēng)活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所
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