醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力課件

*目錄CONTENTS相關(guān)知識(shí)Knowledgelinks病史匯報(bào)Historyreport健康教育Healtheducation床邊查體Bedsideexamination護(hù)理診斷及措施Nursingdiagnosis&nursingmeasures1醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/2024病史匯報(bào)Historyreport代明2醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/2024姓名：樊小革床號(hào)：１３床性別：女年齡：41歲住院號(hào)：715612入院時(shí)間：2012.01.29.14:30入院診斷：MG入院生命體征：T：36.3℃P：68次/分R：19次/分BP112/72mmHg3醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/2024樊小革女41歲系“吞咽困難，伴講話不清17年，加重2月入院。曾于二院就診，診斷為”重癥肌無(wú)力”，10余年來(lái)曾多次到青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診。長(zhǎng)期服用強(qiáng)的松15mgqd。２月前“感冒”后再次現(xiàn)上述癥狀，伴雙眼閉合不全，抬頭困難，以“ＭＧ”收入我科。醫(yī)囑予吡啶斯的明60mg口服，預(yù)防并發(fā)癥等對(duì)癥處理。病史回顧4醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/2024檢查結(jié)果CT檢查：（胸部增強(qiáng)）兩下肺少許炎癥；胸腺區(qū)未見(jiàn)明顯病灶；肝左葉小囊腫影像診斷（胸部正位）：左中肺野帶結(jié)節(jié)影，考慮鈣化灶可能；右側(cè)胸膜增厚粘連5醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/2024血常規(guī)檢查尿常規(guī)檢查生化檢查葡萄糖：7.21↑鉀：3.43↓二氧化碳結(jié)合力：32.2↑單核c百分比：10.4↑嗜酸c百分比：0.2↓嗜酸c絕對(duì)數(shù)：0.1↓紅細(xì)胞：3.49↓紅細(xì)胞壓積：0.337↑血小板平均體積：13.0↑血小板分布寬度：17.2↑白細(xì)胞計(jì)數(shù)：54.8↑結(jié)晶檢查：25.8↑生化檢查6醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/2024病情動(dòng)態(tài)2月9日始反復(fù)出現(xiàn)胸悶、痰多伴輕度呼吸困難，2月11日12時(shí)突發(fā)神志不清呼之不應(yīng)，予以吸氧等對(duì)癥處理后；13時(shí)患者意識(shí)轉(zhuǎn)為嗜睡，主訴無(wú)力咳痰，予以吸痰；15時(shí)在衛(wèi)生間如廁時(shí)，再發(fā)神志不清、呼吸困難、面色紫紺，立即予以呼吸氣囊輔助呼吸等急救處理；17時(shí)患者神志模糊，呼吸困難呈點(diǎn)頭樣；18時(shí)30分行氣管切開(kāi)術(shù)，呼吸及輔助呼吸；19時(shí)45分神志轉(zhuǎn)清。7醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/20242月13日予以胃管植入術(shù)2月17日15時(shí)20分行呼吸機(jī)脫機(jī)訓(xùn)練。2月18日16時(shí)30分自行拔出胃管，能自主進(jìn)少量半流飲食。2月19日停用呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)2月27日20時(shí)拔出氣管套管2月29日行氣管瘺口閉合術(shù)之后患者病情平穩(wěn)，經(jīng)進(jìn)一步支持治療，于3月5日出院。8醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/2024相關(guān)知識(shí)Knowledgelinks陸秀秀9醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/2024Myastheniagravis(MG)

Definition

乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab）介導(dǎo)的，細(xì)胞免疫依賴及補(bǔ)體參與的神經(jīng)-肌肉接頭處（NMJ）傳遞障礙的自身免疫性疾病。10醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/2024ClinicalManifestations臨床表現(xiàn)起病隱疾多數(shù)病人眼外肌最受累，表現(xiàn)為眼瞼下垂、斜視和復(fù)視，雙側(cè)常不對(duì)稱，瞳孔括約肌一般不受累。受累肌肉呈病態(tài)疲勞，癥狀多于下午或傍晚勞累后加重，早晨或經(jīng)短時(shí)間休息后可減輕，呈規(guī)律的“晨輕暮重”波動(dòng)性變化。11醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/2024Fivesubgroupscanbedefinedamongpatientswithmyasthenia.I.

Ocular眼肌型（15-20%）

IIa.Mildgeneralized輕度全身型（25%）

IIb.Moderategeneralized中度全身型（30%）

III.Progressivelysevere重度激進(jìn)型（15%）

IV.latesevere遲發(fā)重癥型（10%）

OssermanClassification分型12醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/2024

MyastheniaGravisCrisis重癥肌無(wú)力危象病人肌無(wú)力突然加重，特別指呼吸肌及咽喉肌嚴(yán)重?zé)o力，導(dǎo)致呼吸困難，需人工輔助呼吸ItistheleadingcauseofdeathinpatientswithMG.肺部感染或手術(shù)可誘發(fā)危象，情緒波動(dòng)和系統(tǒng)性疾病可使癥狀加重13醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/2024MG

Crisis—classificationMyastheniccrisis肌無(wú)力危象

（最常見(jiàn)）由抗膽堿藥物劑量不足所致，注射騰喜龍后癥狀減輕。Cholinergiccrisis:膽堿能危象

1.抗膽堿酯酶藥物過(guò)量所致，靜注騰喜龍無(wú)效或者癥狀加重。 2.Itmaybeaccompaniedbypallor,sweating, nausea,vomiting,salivation,colic,and

diarrhoea(muscarinicsyndrome).Brittlecrisis反拗危象:unresponsivetoAChE.14醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/2024MyastheniaGravis(MG)

Diagnosis疲勞試驗(yàn)（Jolly試驗(yàn)）抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)1.騰喜龍（tensilon）試驗(yàn)2.新斯的明（neostigmine）試驗(yàn)重復(fù)神經(jīng)電刺激AChR抗體滴度測(cè)定：特征性意義15醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/2024MyastheniaGravis(MG)

Treatment（1）Drugs:AChE：pyridostigmine吡啶斯的明Immunosuppressant

免疫抑制劑.（2）Intravenousimmunoglobulins靜脈注射免疫球蛋白（3）plasmapheresis血漿置換法16醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/2024（4）thymectomy（胸腺切除術(shù)）

shouldbeperformedinpatientsunder60yearsofage.放射治療RadiationtherapyMyastheniaGravis(MG)

Treatment17醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/2024護(hù)理診斷及措施Nursingdiagnosis&nursingmeasures左小炫18醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/2024P1、低效呼吸型態(tài)：與呼吸肌麻痹有關(guān)。P2、軀體活動(dòng)障礙：與四肢肌無(wú)力有關(guān)。P3、恐懼：與呼吸困難、瀕死感或害怕器官切開(kāi)有關(guān)。P4、知識(shí)缺乏P5、潛在并發(fā)癥：重癥肌無(wú)力危象P6、清理呼吸道無(wú)效：與肌麻痹致咳嗽無(wú)力及氣管切開(kāi)、氣管分泌物增多有關(guān)。19醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/2024P7、生活自理缺陷：與運(yùn)動(dòng)障礙、語(yǔ)言障礙、吞咽功能障礙有關(guān)。P8、語(yǔ)言溝通障礙：與咽喉、軟腭及舌肌受累或氣管切開(kāi)等所致構(gòu)音障礙有關(guān)。P9、潛在并發(fā)癥：廢用綜合征P10、營(yíng)養(yǎng)缺乏：與吞咽困難，攝入量過(guò)少和精神壓抑，影響食欲有關(guān)20醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/20241月29日P1低效呼吸型態(tài)：IneffectiveBreathingPattern1、給氧：持續(xù)低流量給氧，并保持輸氧管道通暢。2、保持呼吸道通暢：有效咳嗽、協(xié)助翻身拍背，及時(shí)清除口、鼻腔和呼吸道分泌物，必要時(shí)吸痰。3、準(zhǔn)備搶救用物：床頭常規(guī)備吸引器、氣管切開(kāi)包及機(jī)械通氣設(shè)備，以利隨時(shí)搶救。4、病情監(jiān)測(cè)。5、必要時(shí)，呼吸機(jī)輔助呼吸。呼吸機(jī)的管理。6、心理支持。2月9日O：予以氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)給氧，神志清楚、呼吸平穩(wěn)。21醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/20241月29日P2活動(dòng)無(wú)耐力ActivityIntolerance1、.在急性期，鼓勵(lì)病人充分臥床休息。與病人和家屬共同制訂護(hù)理計(jì)劃，取得他們的積極配合。2.給病人和家屬講解活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)病人和家屬對(duì)受累肌肉進(jìn)行按摩和被動(dòng)/主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮。3.用溫水擦洗受累肌肉或肢體，刺激受累肌肉，防止肌肉萎縮。4.病人活動(dòng)時(shí)，注意保持周圍環(huán)境安全，無(wú)障礙物，以防跌倒，路面防滑，防止滑倒。1月29日O：病人活動(dòng)自如，無(wú)肌肉萎縮22醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/20241月29日P3恐懼Fear1、疾病知識(shí)相關(guān)指導(dǎo)。2、心理護(hù)理2月9日O:病人情緒穩(wěn)定。23醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/20241月29日P4知識(shí)缺乏lackofknowledge評(píng)估病人的文化程度，學(xué)習(xí)的能力。針對(duì)病人的具體情況，與病人共同制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃。為病人提供安靜沒(méi)有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境及時(shí)間對(duì)病人取得的成績(jī)應(yīng)及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。耐心給病人講解疾病的名稱，病情的現(xiàn)狀、進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸。仔細(xì)向病人解釋治療藥物的名稱、藥物的用法、作用和副作用。鼓勵(lì)病人提出問(wèn)題，耐心給予解答。

2月9日

O：病人及家屬了解及掌握相關(guān)疾病知識(shí)24醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/20241月29日P5潛在并發(fā)癥重癥肌無(wú)力危象myatheniccrisis1、保持呼吸道通暢2、病情監(jiān)測(cè)3、用藥指導(dǎo)（1）抗膽堿酯酶藥物（2）糖皮質(zhì)激素（3）免疫抑制劑（4）注意用藥禁忌3月5日O：在醫(yī)護(hù)人員治療護(hù)理下，病人為出現(xiàn)重癥肌無(wú)力危象25醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/20242月9日P6清理呼吸道無(wú)效clearairwayisinvalid給氧保持呼吸道通暢病情監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的管理心理支持2月21日O：給予吸氧、吸痰、呼吸及輔助呼吸，病人呼吸平穩(wěn)。26醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/20242月9日P7生活自理缺陷self-caredefective鼓勵(lì)病人鍛煉生活自理的能力。將病人經(jīng)常使用的日常生活用品放在病人容易拿取的地方。根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng)，以減少能量消耗。將便器放在床旁，以方便病人拿取。鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心，盡可能進(jìn)行日常生活自理。指導(dǎo)病人使用床欄、扶手、浴室椅等輔助設(shè)施，以節(jié)省體力和避免摔傷。鼓勵(lì)病人在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)，堅(jiān)持身體活動(dòng)。3月5日O：病人生活自理

27醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/20242月11日18時(shí)20分P8語(yǔ)言溝通障礙thelanguagebarrier教會(huì)病人簡(jiǎn)單的手勢(shì)示意、溝通、學(xué)會(huì)緊急示意表達(dá)。教會(huì)家人、陪護(hù)眼神溝通、手勢(shì)溝通。心理護(hù)理：安撫無(wú)法溝通的急躁。利用多種溝通手段：如手機(jī)等。2月11日O:病人利用手機(jī)等溝通良好,。28醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/20241.與病人和家屬共同制訂護(hù)理計(jì)劃，取得他們的積極配合。2.給病人和家屬講解活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)病人和家屬對(duì)受累肌肉進(jìn)行按摩和被動(dòng)/主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮。3.用溫水擦洗受累肌肉或肢體，刺激受累肌肉，防止肌肉萎縮。4.病人活動(dòng)時(shí)，注意保持周圍環(huán)境安全，無(wú)障礙物，以防跌倒，路面防滑，防止滑倒。O:患者活動(dòng)自如，未發(fā)生肌肉萎縮。P9潛在并發(fā)癥廢用綜合征disusesyndrome

29醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/20242月11日P10營(yíng)養(yǎng)缺乏inadequatenutrition1.根據(jù)病人需要，給病人和家屬講解飲食營(yíng)養(yǎng)的重要性，取得他們的積極配合。2.協(xié)助醫(yī)師積極治療原發(fā)病，改善吞咽困難。3.根據(jù)病人需要供給高蛋白、高熱量、高維生素飲食。4.保證食物的色、香、味，以刺激病人食欲。5.選擇容易吞食的流質(zhì)、半流質(zhì)或軟飯，避免干硬、粗糙和辛辣酸咸等刺激性食物。6.給病人提供充足的進(jìn)餐時(shí)間，進(jìn)餐少量慢咽7.必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予鼻飼。口腔護(hù)理2次/天，每周更換鼻導(dǎo)管1次。9.每周稱體重，觀察體重是否增加。2月11日o:行胃管植入術(shù)，進(jìn)食少量流質(zhì)半流質(zhì)飲食。30醫(yī)療護(hù)理查房重癥肌無(wú)力6/12/2024