心臟外科術后監(jiān)護課件

心臟術后監(jiān)護心臟外科術后監(jiān)護目錄一、常用術語二、病人回CCU前的準備三、接病人的程序四、術后監(jiān)護五、常見病護理六、微量泵的使用心臟外科術后監(jiān)護一、常用術語二尖瓣置換（MVR）主動脈置換（AVR）雙瓣置換（BVR）三尖瓣成形（TVP）二尖瓣成形（MVP)冠脈搭橋（CABG）體外循環(huán)（CPB）房缺（ASD）室缺（VSD）動脈導管未閉（PDA）法四（F4）心內膜墊缺損（ECD）心臟外科術后監(jiān)護

體外循環(huán)

是指將流回心臟的靜脈血通過管道從上、下腔靜脈或右心房引出體外，在人工心肺機內進行氧合和排出二氧化碳，氣體交換后，再由血泵輸回體內動脈繼續(xù)血循環(huán)。在心肺轉流狀態(tài)下，可阻斷心臟血流，進行心內直視操作。心臟外科術后監(jiān)護

人工心肺機心臟外科術后監(jiān)護二、病人回CCU前的準備

（一）用物準備（二）儀器準備心臟外科術后監(jiān)護（一）用物準備監(jiān)護儀：測壓導線、肛溫線、電極片呼吸機：寸帶、霧化器、吸氧裝置、呼吸皮囊負壓吸引：吸痰裝置、吸痰包、NS/滅菌蒸餾水500ml、5ml注射器床單位：麻醉暫空床、精密尿袋、微泵2個采血用物：5ml/10ml注射器，采血針，紫/黃/藍管，血氣注射器，尿管，消毒棉簽，血氣片其他：血氣儀、血糖儀、手電筒、固定架、約束帶，肝素帽/三通/針頭/延長管若干病人資料：記錄單、手表帶、化驗單、胸片單

心臟外科術后監(jiān)護（二）儀器準備心電監(jiān)護儀：

1、報警設置

2、標名:ABP、CVP3、檢查SpO2夾、心電線、血壓袖帶呼吸機：

1、正確連接管道模式：一般SIMV2、參數調節(jié)參數：VT8~10ml/kg、f12-16次/minI:E1:1.5~2、FiO260-80%

報警:±20％～30％心臟外科術后監(jiān)護三、接病人的程序接呼吸機：看VTe≌設置VT，胸廓運動接SpO2：觀察SpO2和脈搏，注意有無缺氧接NBP即刻測血壓接ABP、CVP調零，觀察血壓情況必要時調整血管活性藥物接ECG，觀察心率接微泵：核對劑量、調整速度綁好寸帶固定插管，聽呼吸音妥善放置各種管道保持通暢，胸管和尿管應放同側便于觀察檢查皮膚、插肛溫、約束雙上肢，整理床單位交接班：手術名稱、術中情況、皮膚、末梢、微泵藥物、血制品等心臟外科術后監(jiān)護心臟外科術后監(jiān)護

四、術后監(jiān)護循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)神經系統(tǒng)消化系統(tǒng)心臟外科術后監(jiān)護

心臟外科術后心臟外科術后監(jiān)護

循環(huán)系統(tǒng)

（一）血壓：

1、一般參考術前基礎血壓

2、F4、AVR、出血滲血較多、術前BP偏低的維持在90/60mmHg3、術前高BP的維持術前較高水平注意：復溫后容量不足，易出現低血壓

4、做好動脈測壓管、CVP護理

5、術后當天每小時統(tǒng)計出入量心臟外科術后監(jiān)護循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測－有創(chuàng)血壓（ABP)心臟外科術后監(jiān)護

動脈測壓管護理①

妥善固定管道；②

保持管道通暢，持續(xù)肝素水沖洗2~4ml/h，保持壓力包壓力≥300mmHg；③

每班歸零，觀察各參數波形變化，保證數據準確并及時記錄。④

嚴格無菌操作，肝素帽必須每日更換；⑤做好穿刺點護理，每日消毒更換敷貼；⑥觀察穿刺部位遠端皮溫、顏色，減少失血；⑦盡早拔管，拔后局部壓迫止血≥5分鐘；心臟外科術后監(jiān)護

CVP護理

①~⑦

同動脈測壓管護理⑧嚴禁與血管活性藥物同一路；⑨監(jiān)測CVP的深靜脈管路必須保證有回血，必須應用專用動脈測壓管⑩測量CVP避免在吸痰前后、初醒、躁動、寒戰(zhàn)、抽搐時。

心臟外科術后監(jiān)護（二）動脈壓結合CVP，綜合分析病情評估

指標原因處理原則BP↓CVP↓血容量不足快速補充血容量（以膠體為主）BP正常CVP↓心功能良好，血容量輕度不足適當補充血容量BP↓CVP↑心功能差，心排血量減少，肺循環(huán)阻力升高正性肌力藥，供氧，利尿，糾正酸中毒，適當控制補液，輸血BP↓CVP正常心排血功能減低，容量血管過度收縮，血容量不足或已足應用正性肌力藥，補液試驗，血容量不足時適當補液，輸血BP↓CVP進行性↑有心包填塞或嚴重心功能不全使用強心利尿藥、手術解除心包填塞BP正常CVP↑容量血管過度收縮，補液過快過多，肺循環(huán)阻力升高控制補液輸血，用血管擴張劑擴張容量血管，加強利尿心臟外科術后監(jiān)護

（三）HR、心律

1、HR：換瓣90~100次/分搭橋70~80次/分

HR↑原因：初醒、體溫高、兒茶酚胺類藥物作用、胃腸脹氣、低心排等；

HR↓原因：大劑量鎮(zhèn)靜劑、輸液過多過快、術后AVB、缺O(jiān)2、抑制心臟藥等；2、心律：Af、AF、室早、室上速等心律失常。原因①術前有病史②酸堿電解質紊亂③手術創(chuàng)傷④體外循環(huán)⑤低溫⑥術前心功能狀態(tài)差⑦血容量不足；心臟外科術后監(jiān)護

（四）皮膚、粘膜、末梢的觀察通過觀察皮膚的溫度、色澤、彈性、水腫情況、動脈搏動了解微循環(huán)的狀態(tài)、組織氧合情況。肢端皮膚溫暖、干燥、紅潤、彈性好→

提示末梢循環(huán)良潮濕、花斑----末梢循環(huán)差→體溫低、復溫未復好、心衰、低心排、休克←復溫球結膜水腫——體外后間質水腫、心衰、腎衰←利尿,控制水份球結膜、甲床顏色蒼白——貧血←輸血心臟外科術后監(jiān)護（五）體溫的監(jiān)測方法：插管測肛溫，拔管后測腋溫護理：中心和末梢溫度均低←保暖；中心溫度高和末梢溫度涼←中心降溫，四肢保暖；溫控毯心臟外科術后監(jiān)護

（六）心包縱膈引流管護理

⒈及時擠捏引流管，妥善固定，保持通暢。⒉每小時觀察并記錄引流量、色、質術后第1h偏多，屬正常術后第2、3h仍多，可使用魚精蛋白拮抗肝素；色鮮紅＞4ml/kg/h，應及時匯報，觀察出血變化，必要時輸血，準備二次開胸。連續(xù)3h無減少趨勢→活動性出血→二次開胸

心臟外科術后監(jiān)護

呼吸系統(tǒng)

測量長度，插管固定妥當；攝胸片觀察深淺度；接上15—30分測血氣。呼酸：延長呼氣時間和/或增加呼吸頻率；呼堿：相反；及時調整氧濃度：高→低；氣道壓力高/幾小時后試吸痰；檢查氣囊充氣量；注意安全:床欄、約束帶；肺部并發(fā)癥：常見的并發(fā)癥為肺不張及肺部感染。加強濕化、膨肺、吸痰；心臟外科術后監(jiān)護

肺動脈高壓者

1、堿血癥，pH值7.45,PCO230~35mmHg；

2、充分給O2、鎮(zhèn)靜及血管擴張劑

;3、吸痰時避免長時間刺激等

4、延遲拔管時間；心臟外科術后監(jiān)護拔管指征①麻醉完全清醒，溝通良好，握手有力；②自主呼吸恢復有力，VT>5ml/kg；③循環(huán)穩(wěn)定，藥物維持在3-5ug/kg/min以下，無其他并發(fā)癥；④胸液少，尿量正常，血紅蛋白10g以上，壓積30％以上，電解質血氣正常，無肺部并發(fā)癥，血氣分析各指數正常；心臟外科術后監(jiān)護

拔管前準備用物準備：霧化面罩、吸痰用物、胸帶等；病人準備：告知其如何配合，緩解其緊張情緒；1、與病人溝通讓其自主呼吸；2、減呼吸機參數；3、減完參數后30分鐘復查血氣正常后方可拔管；4、吸盡氣道和口腔的分泌物，一人抽氣囊一人邊吸邊拔，吸盡咽部的分泌物；5、予霧化面罩給氧5~8L/min；6、讓病人咳嗽和發(fā)音，解除約束，綁好胸帶。心臟外科術后監(jiān)護拔管后護理拔管后主要觀察有無呼吸困難缺氧和二氧化碳潴留；做好呼吸道的護理；①持續(xù)霧化吸入；②拔管后1/2h監(jiān)測血氣；③禁食、禁飲≥4h；飲食：流質—半流—軟食進餐時取坐位或半坐位，改鼻塞給氧注意有無呼吸費力SOa2下降；④協助坐起拍背，鼓勵有效咳痰；⑤疼痛：取舒適體位，加強心理護理；必要時使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑如嗎啡。心臟外科術后監(jiān)護

泌尿系統(tǒng)

1、尿量：1~2ml/kg/h；2、尿色：肉眼血尿記錄開始時間、消失時間，堿化尿液；3、利尿后觀察尿量；4、盡早拔管；精密集尿器心臟外科術后監(jiān)護

神經系統(tǒng)

栓塞:術后判斷神志、四肢活動情況,

尤其是風心術后病人.（術后24h為血栓形成高峰期，所以應早期活動肢體）大腦缺氧:體外低灌注,老年人易出現。心臟外科術后監(jiān)護消化系統(tǒng)注意觀察有無應激性潰瘍：便血、嘔血；術后次日未拔氣管插管者，常規(guī)留置胃管；加強營養(yǎng)支持；飲食：禁食→半流→普食，注意觀察消化情況，有無惡心嘔吐；保持大便通暢；心臟外科術后監(jiān)護五、常見病護理心臟外科術后監(jiān)護

換瓣術后護理風心主要侵犯二尖瓣以及主A瓣→換瓣1.

心功能維護:正性肌力藥、血管擴張藥、利尿劑；2.

血鉀:4.5mmol/l左右；3.

HR、心律；4.

抗凝：華法令,監(jiān)測出凝血；5.

尿色：血尿→堿化尿液，尿量：1~2ml/kg/h

；6.

神志、肢體活動；心臟外科術后監(jiān)護

抗凝標準常用抗凝藥物為華法令，抗凝標準為PT達到正常值的1.5~2倍，INR達2~3。生物瓣：抗凝3~6個月，有房顫、或栓塞病史延長至6個月維持INR2.0～2.5機械瓣：終生抗凝，維持INR1.5～2.0;若為多瓣膜置換，維持INR2.0～2.5。心臟外科術后監(jiān)護標準抗凝值

凝血酶原時間活動度國際比值備注標準抗凝值18~22秒25%~40%2.0~3.0抗凝不足＜18秒＞40%＜2.0抗凝過量＞22秒＜25%＞3.0減量或維生素K對抗心臟外科術后監(jiān)護抗凝宣教抗凝劑:華法令片，每日定時服用一次，用量根據化驗結果調整；抗凝標準:生物瓣：抗凝3~6個月，有房顫、或栓塞病史延長至6個月維持INR2.0～2.5機械瓣：終生抗凝，維持INR1.5～2.0;若為多瓣膜置換，維持INR2.0～2.5。出院后每周化驗PT和INR，穩(wěn)定后2~4周一次，最長可3個月一次。心臟外科術后監(jiān)護抗凝宣教3、抗凝不良反應：抗凝不足---血栓、栓塞，表現為瓣膜音改變、心衰（瓣膜血栓）、頭痛偏癱（腦血管栓塞）、肢體疼痛、顏色發(fā)白、發(fā)涼（肢體動脈栓塞）等；抗凝過量----出血，表現為廣泛瘀斑和栓塞，鼻出血、牙齦出血、血尿、嘔血黑便、月經量多、顱內出血、頭痛甚至昏迷；心臟外科術后監(jiān)護抗凝宣教4、藥物相互作用：減弱抗凝劑作用的藥物---消膽胺、催眠藥、利福平、雌激素、口服避孕藥等增強抗凝劑作用的藥物---廣譜抗生素、氯霉素、酒精、奎尼丁、保泰松、阿司匹林等影響抗凝劑食物：少吃含維生素K高的食物如菠菜、胡蘿卜、番茄白菜、菜花、蛋、豬肝；5、抗凝期間如需拔牙，妊娠、分娩或手術，應提醒醫(yī)生自己在服用抗凝藥物，必要時調整或停用抗凝劑；月經期如出血量不多，可不變抗凝劑用量，否則需就診調整用量。心臟外科術后監(jiān)護CABG術后護理血壓：BP比術前低20-30mmHg；心率維持在70-80次/分；導聯選擇并固定，心電圖Bid；充分供氧，保證通氣；查心肌酶學；腎功能的維護：查BUN、CR；血糖監(jiān)測；患肢：抬高15-30度，注意皮溫血運，間斷活動；心理護理；心臟外科術后監(jiān)護血流動力學監(jiān)測是指在床旁利用氣囊漂浮導管經外周靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動脈進行心臟和肺血管壓力以及心排出量等參數測定的方法心臟外科術后監(jiān)護Swan-Ganz(4腔）導管第1腔：頂端開口：氣囊第2腔：開口于遠端：PAP、PAWP第3腔：開口于近端適當部位：RAP第4腔：與遠端熱敏電阻相連接的導線漂浮導管示意圖心臟外科術后監(jiān)護漂浮導管置入后示意圖心臟外科術后監(jiān)護心臟外科術后監(jiān)護

監(jiān)測內容壓力參數：右房壓（RAP）、肺動脈嵌頓壓（PAWP）、肺動脈壓（PAP）;流量參數：心輸出量（CO）;氧代謝參數：混合動脈血氧氣飽和度（SVO2）;計算獲得:心排出指數（CI）、外周血管阻力（SVR）肺血管阻力（PVR）、左室心搏功指數（LVSWI）右室心搏功指數（RVSWI）等

心臟外科術后監(jiān)護心臟外科術后監(jiān)護

正常數值CVP:：6-12mmHg/2~8cmH2ORVP：15-28/2-8mmHgPAP：15-30/6-12mmHgPAWP：6-12mmHgCO：4-6L/minCI：2.5-4.0L/min.m2SVR：900-1200dynes.sec/cm5.m2PVR：120-200dynes.sec/cm5.m2心臟外科術后監(jiān)護Swan-Ganz監(jiān)護

心排機1)及時準確測定各項參數,換能頭與心臟在同一水平,每次測壓前校正0點.

2)保持導管通暢,用0.2%肝素液持續(xù)沖洗3-5ml/h

3)固定導管

4)測PCWP充氣量小于1.5ml,

時間小于30秒

5。嚴格無菌操作

6。拔除導管時，應在心電監(jiān)測下拔管。