中醫(yī)科帶狀皰疹診療規(guī)范、診療路徑

最新資料整理推薦最新資料整理推薦PAGE最新資料整理推薦蛇串瘡（帶狀皰疹）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》(ZY/T001.2-94)。（1）皮損多為綠豆大小的水皰，簇集成群，皰壁較緊張，基底色紅，常單側(cè)分布，排列成帶狀。嚴重者，皮損可表現(xiàn)為出血性，或可見壞疽性損害。皮損發(fā)于頭面部者，病情往往較重。（2）皮疹出現(xiàn)前，常先有皮膚刺痛或灼熱感，可伴有周身輕度不適、發(fā)熱。（3）自覺疼痛明顯，可有難以忍受的劇痛或皮疹消退后遺疼痛。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準：參照《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年）。（1）發(fā)疹前可有疲倦、低熱、全身不適、食欲不振等前驅(qū)癥狀。（2）患處有神經(jīng)痛，皮膚感覺過敏。（3）好發(fā)部位是肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)、臂叢神經(jīng)及坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚。（4）皮疹為紅斑上簇集性粟粒至綠豆大水皰，皰液常澄清。（5）皮疹常單側(cè)分布，一般不超過軀體中線。（6）病程有自限性，約2～3周，愈后可留色素改變，發(fā)生壞死潰瘍者可留瘢痕。（7）頭面部帶狀皰疹可累及眼耳部，引起皰疹性角膜結(jié)膜炎或面癱等。（二）證候診斷1.肝經(jīng)郁熱證：常見于本病的急性期。皮損鮮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛，口苦咽干，煩躁易怒，大便干或小便黃。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或黃厚，脈弦滑數(shù)。2.脾虛濕蘊證：皮損顏色較淡，皰壁松弛，伴疼痛，口不渴，食少腹脹，大便時溏。舌質(zhì)淡，舌苔白或白膩，脈沉緩或滑。3.氣滯血瘀證：常見于后遺神經(jīng)痛期。皮疹消退后局部疼痛不止。舌質(zhì)暗有瘀斑，苔白，脈弦細。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1.肝經(jīng)郁熱證治法：清利濕熱，解毒止痛。推薦方藥：龍膽瀉肝湯加減，炒龍膽草、梔子、黃芩、生地、大青葉、生甘草、澤瀉、延胡索、車前子、柴胡、當(dāng)歸等。中成藥：龍膽瀉肝丸、清開靈口服液（顆粒）、板藍根顆粒等。2.脾虛濕蘊證治法：健脾利濕，佐以解毒。推薦方藥：除濕胃苓湯加減，白術(shù)、厚樸、炒苡仁、陳皮、茯苓、板藍根、延胡索、車前子、澤瀉、生甘草等。以上二型加減：發(fā)于頭面部者，可選加荊芥、防風(fēng)、薄荷、連翹、大青葉等；發(fā)于上肢者，可加片姜黃；發(fā)于胸部者，可加瓜蔞；發(fā)于腹部者，可加陳皮、厚樸；發(fā)于下腹部者，可加川楝子；發(fā)于下肢者，可加牛膝；水皰呈血性者，可加丹皮、白茅根；繼發(fā)感染者，可加金銀花、蒲公英；大便秘結(jié)者，可加川大黃；年老體虛者，可加黃芪。3.氣滯血瘀證治法：行氣活血，消解余毒。推薦方藥：活血散瘀湯加減，雞血藤、鬼箭羽、紅花、桃仁、延胡索、川楝子、木香、陳皮、絲瓜絡(luò)、忍冬藤等。加減：余毒未清的加黃芩、板藍根；體實者加大黃破瘀；年老體弱者加黃芪、太子參以扶助正氣；陰虛者加元參、麥冬、龜板、白芍、當(dāng)歸；睡眠欠安者，給予生牡蠣、首烏藤；疼痛甚者，加全蝎、地龍。中成藥：血府逐瘀丸（膠囊）、元胡止痛膠囊、大黃蟄蟲丸、西黃丸、活血痛脈膠囊等。（二）外治法1.清創(chuàng)：水皰、大皰給予抽吸皰液，膿皰給予清創(chuàng)處理。2.中藥濕敷：紅斑、水皰、滲出皮疹給予清熱解毒中藥煎水濕敷。3.中藥散劑：水皰、糜爛、滲出皮損處外用清熱解毒之中藥散劑直接外涂，或以中藥油調(diào)敷，或外用濕潤燒傷膏。4．中藥油劑或軟膏：干燥皮損外用中藥油或濕潤燒傷膏。（三）針灸治療1.刺絡(luò)拔罐：發(fā)病初期，用三棱針在至陽穴或阿是穴或龍頭、龍尾點刺放血，當(dāng)即用玻璃火罐采用閃火法將其置于皮疹處，隔日1次，連續(xù)治療3～5次。2.循經(jīng)取穴：用于帶狀皰疹后期及后遺神經(jīng)痛。常規(guī)消毒后，在皮損發(fā)病部位相應(yīng)經(jīng)絡(luò)取穴針刺，針刺入后留針半小時，每日1次。3.火針療法：取局部阿是穴。局部酒精常規(guī)消毒，將中粗火針燒紅燒透后，速刺法，點刺皰疹的頭、中、尾部。不留針，深度2-3分?；蚩杉尤牖鸸抟匀コ傺?。較大水皰可用火針點破，使液體流出。復(fù)以干棉球擦拭。每周2-3次，5次為一療程。4.至陽穴埋元利針法：適用于帶狀皰疹急性期疼痛的患者，證候?qū)儆诟谓?jīng)郁熱證；疼痛為中度痛、持續(xù)1小時以上；皰疹及疼痛發(fā)生在頸項、軀干及四肢者。采用元利針于脊柱呈現(xiàn)15°角向下平刺刺入至陽穴，而后于脊柱平行向下送針至針柄處止，再用橡皮膏固定針柄以防滑出。5、浮針療法：適用于帶狀皰疹急性期疼痛的患者。進針點的選擇，一般在病變區(qū)域的神經(jīng)遠端，針尖指向病灶，并盡量選擇在肋間隙進針并避免在肋骨面進針，以免留針造成不適。6、針刀治療：適用于帶狀皰疹創(chuàng)面已愈合，遺留無皮損或僅有輕微色素沉著但病變區(qū)域周圍神經(jīng)疼痛癥狀較重之類型。尋找病變區(qū)域所累及神經(jīng)根，進行減壓、松解。還可根據(jù)病情選用熱敏灸、穴位注射等治療。（四）其他療法：根據(jù)病情選用紅外線照射、ＵＶＢ、紅光照射等療法，以及中頻、低頻、中藥導(dǎo)入等治療儀進行治療。（五）護理：辨證施護及健康宣教。1.睡眠要充足，保持大便通暢，保持局部皮膚清潔、干燥，勤換衣褲，防止感染。病室應(yīng)避免直接當(dāng)風(fēng)，防止感受風(fēng)邪。2.保持良好的精神狀態(tài)，情緒開朗、心氣調(diào)和，并忌惱怒。保證充足睡眠。3.飲食宜清淡，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激、膏粱厚味之品，少食煎烤、油炸食物，禁煙酒。保持大便通暢。4.加強體育鍛煉，增強機體抗病能力。三、療效評價（一）評價標(biāo)準臨床痊愈：皮疹結(jié)痂，疼痛消失，n≥95%。顯效：皮疹大部分結(jié)痂，疼痛明顯減輕，n≥70%。有效：皮疹部分結(jié)痂，疼痛減輕，30%≤n＜70%。無效：癥狀基本無變化，n＜30%。采用尼莫地平法計算：療效指數(shù)（n）=療前積分－療后積分×100％療前積分（二）評價方法1.時間指標(biāo)：新丘皰疹/水皰停止出現(xiàn)時間(無新水皰出現(xiàn)的時間)、丘皰疹/水皰完全消退時間、開始結(jié)痂時間、全部結(jié)痂時間、開始脫痂時間、全部脫痂時間、疼痛開始減輕時間、疼痛完全消失時間。2.癥狀指標(biāo)（1）丘皰疹/水皰0分：無丘皰疹/水皰。1分：丘皰疹/水皰數(shù)目＜25個。2分：丘皰疹/水皰25～50個。3分：丘皰疹/水皰＞50個。（2）糜爛0分：無糜爛。1分：1～3處糜爛，或糜爛直徑＜5mm。2分：4～6出糜爛，或糜爛直徑5～10mm，中度滲出。3分：＞6處糜爛，或糜爛直徑＞10mm，重度滲出。（3）紅斑/水腫0分：正常膚色。1分：皮膚淡紅。2分：皮膚潮紅，中度腫脹。3分：明顯的潮紅、腫脹。（4）疼痛程度：采用視覺模擬尺度評分法(VsualAnalogueScale，VAS)，即以長度為10cm的標(biāo)尺兩端(0-10，每1cm代表1分)。0為無痛，10為劇痛，分別代表最好和最差，讓患者取最能代表其疼痛程度的位置，醫(yī)生讀出分數(shù)。蛇串瘡(帶狀皰疹)中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為帶狀皰疹的患者。一、蛇串瘡(帶狀皰疹)中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準住院流程(一)適用對象中醫(yī)診斷:第一診斷為蛇串瘡(TCD編碼:BWP020)。西醫(yī)診斷:第一診斷為帶狀皰疹(ICD-10編碼:B02.901)。(二)診斷依據(jù)1.疾病診斷(1)中醫(yī)診斷標(biāo)準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準（ZY/T001.8-94）。(2)西醫(yī)診斷標(biāo)準：參照《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年)。2.證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組蛇串瘡(帶狀皰疹)診療方案”。蛇串瘡(帶狀皰疹)臨床常見證候：肝經(jīng)郁熱證脾虛濕蘊證氣滯血瘀證(三)治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組蛇串瘡(帶狀皰疹)診療方案”。1.診斷明確，第一診斷為蛇串瘡(帶狀皰疹)。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。(四)標(biāo)準住院日為≤14天(五)進入路徑標(biāo)準1.第一診斷必須符合蛇串瘡(TCD編碼為：BWP020)和帶狀皰疹(ICD-1O編碼為：B02.901)的患者。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病，但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入本路徑。3.以下情況不進入本路徑：(1)合并嚴重心血管、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病且病情不穩(wěn)定，首先需要接受內(nèi)科治療者；(2)患有精神疾病、惡性腫瘤晚期、艾滋病患者；(3)合并有需要系統(tǒng)治療(如：使用大量糖皮質(zhì)激素或者免疫抑制劑等)的結(jié)締組織??；(4)妊娠期或哺乳期婦女等。(六)中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。(七)入院檢查項目1.必需的檢查項目(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。(2)肝功能、，腎功能、血糖。(3)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)。(4)胸部X線片。(5)心電圖。(6)超聲。2.可選擇的檢查項目：根據(jù)患者病情需要而定，如：電解質(zhì)、血脂、免疫球蛋白、抗核抗體系列、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡檢查、創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏試驗等。(八)治療方案1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥。肝經(jīng)郁熱證：清利濕熱，解毒止痛。脾虛濕蘊證：健脾利濕，佐以解毒。氣滯血瘀證：行氣活血，消解余毒。2.外治法：根據(jù)皮損選擇抽皰液、中藥溶液濕敷、清瘡、使用中藥散、中藥膏、中藥油等。3.針灸治療：根據(jù)病情選擇刺絡(luò)拔罐、體針、穴位注射、火針、熱敏灸、埋針等方法。4.其他療法：根據(jù)病情選擇紅外線照射、紅光照射、中頻、低頻、中藥導(dǎo)入等方法。5.護理：辨證施護及健康宣教。(九)出院標(biāo)準1.皮疹痊愈：無水皰、皮疹或創(chuàng)面已結(jié)痂。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。(十)有無變異及原因分析1.病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。2.合并有心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。3.治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如面癱、嚴重感染等時，需要延長住院時間，增加住院費用或退出本路徑。4.發(fā)生其他突發(fā)情況，如發(fā)現(xiàn)合并腫瘤、艾滋病、妊娠、藥物不良反應(yīng)等，退出本路徑。5.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時，退出本路徑。二、蛇串瘡(帶狀皰疹)中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為蛇串瘡(帶狀皰疹)（TCD編碼：BWR020、ICD-10編碼：B02.901）患者姓名：____性別：年齡：門診號：住院號：______發(fā)病日期：___年_月_日住院日期：____年月日出院日期：___年月日標(biāo)準住院日≤14天實際住院日：天時間年月日（第1天）年月日（第2~3天）年月日（第4~6天）主要診療工作口詢問病史、完成體格檢查口中醫(yī)四診信息采集口進行中醫(yī)證侯判斷口完成皮損和疼痛情況評價口初步擬定治療方案，開始蛇串瘡“常規(guī)治療”口進行輔助檢查口完成首次病程記錄及住院病歷口與患者或家屬溝通，交代病情及注意事項口中醫(yī)四診信息采集口進行中醫(yī)證侯判斷口上級醫(yī)師查房，完成查房記錄，并確定治療方案口完成皮損和疼痛情況評價口根據(jù)病情檢查相關(guān)指標(biāo)口繼續(xù)蛇串瘡“常規(guī)治療”口病情變化者調(diào)整治療方案口繼續(xù)執(zhí)行擬定的治療方案，病情變化可調(diào)整方案口完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑口分級護理口普食口辯證選擇口服中藥湯劑口辯證選擇中成藥口根據(jù)皮損情況使用合適的外治法口針灸治療口針刀療法口浮針療法口其它療法臨時醫(yī)囑口血、尿、便常規(guī)口肝功能、腎功能、血糖口感染性疾病篩查口胸部X片檢查口心電圖口超聲口其它檢查長期醫(yī)囑口分級護理口普食口辯證選擇口服中藥湯劑口辯證選擇中成藥口根據(jù)皮損情況使用合適的外治法口針灸治療口針刀治療口浮針治療口其它療法臨時醫(yī)囑口根據(jù)病情補充檢查口對癥處理長期醫(yī)囑口分級護理口普食口辯證選擇口服中藥湯劑口辯證選擇中成藥口根據(jù)皮損情況使用合適的外治法口針灸治療口針刀治療口浮針治療口其它療法臨時醫(yī)囑口對癥處理主要護理工作口協(xié)助患者或家屬辦理“入院手續(xù)”等工作口常規(guī)護理和皮損護理口入院健康教育口常規(guī)護理和皮損護理口常規(guī)護理和皮損護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.責(zé)任護士簽名醫(yī)師簽名時間年月日（第7~13天）年月日（出院日，第14天）主要診療工作口中醫(yī)四診信息采集口進行中醫(yī)證候判斷