重癥腦炎的診斷與治療-婁季宇

重癥腦炎的診斷與治療鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科婁季宇重癥腦炎病原學(xué)一、病毒1單純皰疹病毒（HSV）、帶狀皰疹病毒2腸道病毒3巨細(xì)胞病毒4乳頭瘤空泡病毒----進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病5麻疹缺陷病毒----亞急性硬化性全腦炎6風(fēng)疹病毒----進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎7病毒疫苗重癥腦炎病原學(xué)一、病毒8新發(fā)病毒

新型布尼亞病毒

日本腦炎病毒EV71nipahvirushumanherpesvirus6WestNilevirus…………重癥腦炎病原學(xué)二、細(xì)菌1腦膜炎球菌2肺炎球菌3流感嗜血桿菌B型4結(jié)核桿菌重癥腦炎病原學(xué)三、真菌1新型隱球菌2其它重癥腦炎病原學(xué)四、螺旋體1梅毒螺旋體2伯氏包柔螺旋體—23個省區(qū)存在Lyme病疫源地3鉤端螺旋體重癥腦炎病原學(xué)1、Infection-relatedencephalitis病原體直接感染形成2、Autoimmune-mediatedencephalitis感染后引起自身免疫異常形成重癥腦炎的臨床表現(xiàn)feverheadachealteredconsciousnessfocalneurologyseizures影像學(xué)特點好發(fā)部位白質(zhì)顳葉額葉腦干脊髓影像學(xué)特點HSE影像學(xué)特點HSE影像學(xué)特點ADEM影像學(xué)特點DWI可發(fā)現(xiàn)更多的病灶，更加敏感。實驗室檢查排除禁忌癥后，盡快行腰椎穿刺檢查以下項目：壓力細(xì)胞數(shù)及分類生化：蛋白、糖、氯化物；ADA、LDH抗酸染色、墨汁染色免疫學(xué)病毒學(xué)分子生物學(xué)病原體培養(yǎng)診斷腦炎的臨床診斷一般不難。病史臨床表現(xiàn)頭MRI腰穿結(jié)果腦電圖診斷腦炎的病原學(xué)診斷則較難。臨床+影像學(xué)+CSF確診：活檢、病原學(xué)培養(yǎng)鑒別診斷腦?。ùx性、中毒性等）腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）放射性損傷治療病因治療對癥治療支持治療免疫治療糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白并發(fā)癥的預(yù)防及處理低鈉血癥：1抗利尿激素分泌異常綜合征（稀釋性低鈉血癥）限水、補(bǔ)鈉、脫水2腦耗鹽綜合征補(bǔ)鈉、補(bǔ)液

頑固性低鈉提示預(yù)后不良。醫(yī)源性高鈉血癥應(yīng)避免。并發(fā)癥的預(yù)防及處理腦水腫、腦疝：脫水、利尿

腦疝形成提示病情兇險、預(yù)后不良。發(fā)熱伴血小板減少綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)流行病學(xué)史（流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等工作、生活或旅游史等或發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史）、臨床表現(xiàn)和實驗室檢測結(jié)果進(jìn)行診斷。1.疑似病例：具有上述流行病學(xué)史、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)且外周血血小板和白細(xì)胞降低者。2.確診病例：疑似病例具備下列之一者：（1）病例標(biāo)本新型布尼亞病毒核酸檢測陽性;（2）病例標(biāo)本檢測新型布尼亞病毒IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期滴度較急性期4倍以上增高者；（3）病例標(biāo)本分離到新型布尼亞病毒。治療本病尚無特異性治療手段，主要為對癥支持治療?；颊邞?yīng)當(dāng)臥床休息，流食或半流食，多飲水。密切監(jiān)測生命體征及尿量等。不能進(jìn)食或病情較重的患者，應(yīng)當(dāng)及時補(bǔ)充熱量，保證水、電解質(zhì)和酸堿平衡，尤其注意對低鈉血癥患者補(bǔ)充。高熱者物理降溫，必要時使用藥物退熱。有明顯出血或血小板明顯降低（如低于30×109/L）者，可輸血漿、血小板。中性粒細(xì)胞嚴(yán)重低下患者（低于1×109/L），建議使用粒細(xì)胞集落刺激因子。腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）

手足口病重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情兇險，病死率高。一、臨床分期第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)?？赡芘c腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓血糖升高，外周血白細(xì)胞升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展出現(xiàn)心肺功能衰竭，與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)0-3歲患兒。表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。部分病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。EV71重癥病例早期識別下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：1持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。2神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。3呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。4循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時間延長（>2秒）。5外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L.6血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。治療要點第1期：以對癥治療為主。細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；控制液體入量；對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。第3期：應(yīng)收入ICU治療。及時應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。第4期：及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高