糖尿病的篩查、診斷及治療

糖尿病的篩查、診斷及治療XX市第一人民醫(yī)院XXX提要糖尿病的篩查糖尿病的血糖診斷糖尿病的分型診斷糖尿病的治療糖尿病的血糖監(jiān)測2003年版2007年版2010年版2013年版我國指南的發(fā)展歷程2010年版依據(jù)循證醫(yī)學(xué)進展和中國人群資料修改血糖控制目標，強調(diào)綜合治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖，反映治療新進展2013年版初步收集中國人群臨床證據(jù)使指南的體例更符合臨床指南的要求2003和2007年版以“九五綱要”為依據(jù)，堅持預(yù)防為主的方針重點關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護對糖尿病及其并發(fā)癥的三級預(yù)防提出明確目標和措施強調(diào)早期達標的重要性，血糖控制目標更為嚴格2017年版：中國指南，中國證據(jù)，中國實踐盡可能采用國內(nèi)最新研究資料，流行病學(xué)反映民族差異將國內(nèi)新上市藥物納入指南高血糖治療流程與國際接軌我國指南的發(fā)展歷程既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%中國2型糖尿病流行病學(xué)新診斷糖尿病患病率：6.9%男性：7.7%女性：6.1%中國成人糖尿病患病率10.9%男性：11.7%女性：10.2%橫斷面研究，全國抽樣170287例采用2010年美國糖尿病學(xué)會（ADA）診斷標準WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達5.9%與2010年相比，2013年糖尿病患病知曉率、治療率和治療控制率均有一定程度的提高WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.中國2型糖尿病流行病學(xué)我國基層糖尿病防控現(xiàn)狀

患病人數(shù)多：1.18億，世界第一并發(fā)癥嚴重：60%至少有一種并發(fā)癥發(fā)病年輕化：<40歲，約占糖尿病患者10%；<60歲，約占糖尿病患者56%防治效能差：糖尿病知曉率、治療率和控制率（FPG<7.0mmol/L）分別為38.6%、35.6%和33.0%中國糖尿病防治面臨的挑戰(zhàn)

未診斷率高年輕化趨勢基層診療能力欠佳自我管理水平較低缺乏并發(fā)癥流行病學(xué)資料糖尿病的篩查高危人群:針對高危人群進行篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病篩查方法空腹血糖篩查：常規(guī)的篩查方法—有漏診的可能性條件允許行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）（空腹血糖和糖負荷后2h血糖）篩查途徑通過對危險因素的非正式評估（見下表）使用評估工具，如中國糖尿病風(fēng)險評分表建議處于糖尿病前期的患者應(yīng)至少每年監(jiān)測1次血糖相關(guān)指標在無癥狀兒童中檢測2型糖尿病或糖尿病前期的工作定義

標準超重（體重>理想身高的120%）加上以下任何兩個危險因素；家族史：一級或二級親屬患有2型糖尿病胰島素抵抗的癥狀或與胰島素抵抗相關(guān)的病癥（黑棘皮病、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征、或小于足月出生體重）產(chǎn)婦有糖尿病史或妊娠糖尿病檢測頻率：每3年1次注：18歲以下的人群成人中篩查糖尿病或糖尿病前期的工作定義有糖尿病前期（IGT、IFG或兩者同時存在）史；年齡≥40歲；超重及肥胖：(BMI≥24kg/m2)或中心型肥胖（男性腰圍≥

90cm，女性腰圍≥

85cm）；一級親屬中有2型糖尿病者家族史；有妊娠期糖尿病史的婦女；高血壓(血壓≥140/90mmHg或正在行高血壓治療)；HDL-C≤0.91mmol/L和（或）TG≥2.22mmol/L動脈粥樣硬化性心血管疾病患者；多囊卵巢綜合征患者伴有與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)；

首次篩查結(jié)果正常者，宜每3年至少重復(fù)篩查一次；初始結(jié)果異常者，應(yīng)考慮更頻繁的檢測提要糖尿病的篩查糖尿病的血糖診斷糖尿病的分型診斷糖尿病的治療糖尿病的血糖監(jiān)測糖尿病的定義以高血糖為特點的代謝代謝紊亂綜合征由胰島素分泌不足和/或作用減退引起可導(dǎo)致多種器官損傷，如心血管、神經(jīng)、腎臟、視網(wǎng)膜病變可出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性代謝紊亂環(huán)境、免疫和遺傳共同參與糖尿病的臨床表現(xiàn)典型癥狀反應(yīng)性低血糖急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥

糖代謝狀態(tài)分類（WHO1999）

糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）

空腹血糖糖負荷后2h血糖正常血糖<6.1

<7.8空腹血糖受損≥6.1<7.0<7.8糖耐量異常<7.0

≥7.8<11.1

糖尿病≥7.0≥11.1

糖尿病如何診斷？只要想到，糖尿病的診斷非常容易唯一指標是血糖糖尿病的血糖診斷FPG2hPGHbA1c?

糖尿病診斷標準1糖尿病癥狀加隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖或2

空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時沒有進食熱量）或3

75g葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)

*無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定血糖明確診斷

糖尿病診斷7.06.17.8

11.1負荷后2小時血糖mmol/l糖調(diào)節(jié)受損糖尿病空腹血糖

mmol/l正常血糖3.9診斷時注意事項除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗以確認符合診斷標準血糖為靜脈血漿葡萄糖隨機是指任何時候，無須考慮與進餐的關(guān)系空腹指無能量攝入至少8小時隨機血糖不能用于診斷IGT和IFG診斷標準應(yīng)在非應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下進行急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，須在應(yīng)激消除后復(fù)查尿糖測定不能用于診斷診斷時注意事項

血糖測量的方式測量方式臨床應(yīng)用靜脈血漿血糖空腹血糖診斷糖尿病的依據(jù)糖負荷后血糖隨機血糖

毛細血管血糖可快速檢測血糖，為臨床診診斷及治療提供參考，是自我血糖監(jiān)測的主要手段糖化血紅蛋白反映近2-3個月血糖控制狀況臨床決定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)尿糖診斷糖尿病的線索，間接反映血糖變化提要糖尿病的篩查糖尿病的血糖診斷糖尿病的分型診斷糖尿病的治療糖尿病的血糖監(jiān)測糖尿病的分型1型糖尿?。海?％經(jīng)典1型糖尿?。?A)緩慢進展1型糖尿?。↙ADA）特發(fā)１型糖尿?。?B）2型糖尿?。赫?5％以上妊娠糖尿?。海?％特殊類型糖尿?。海?％MODY線粒體突變糖尿病其他2型糖尿病與1型糖尿病的鑒別要點糖尿病分型診斷年齡起病癥狀體重Basedonliterature臨床對首診病例的分型診斷有時較困難，可先參考以下情況做暫時性分型，然后根據(jù)治療反應(yīng)檢測結(jié)果重新評價尿酮體陽性或DKAC肽水平免疫標記物GAD抗體、ICA等提要糖尿病的篩查糖尿病的血糖診斷糖尿病的分型診斷糖尿病的治療糖尿病的血糖監(jiān)測

糖尿病的綜合治療

生活方式干預(yù)控制體重

超重/肥胖患者減重的目標是3-6個月減輕體重5%-10%

消瘦者應(yīng)通過合理的營養(yǎng)計劃達到并長期維持理想體重糖尿病的血糖綜合治療—

5架馬車

飲食治療運動治療藥物治療自我監(jiān)測血糖糖尿病教育運動治療和飲食管理合稱為糖尿病治療的“兩大基石”

飲食干預(yù)

白銀市糖尿病治療中心教育材料吃飯了！飲食治療的目的應(yīng)配合運動和藥物治療,將血糖控制在理想范圍應(yīng)使血脂保持在理想范圍應(yīng)確保兒童、青少年的生長發(fā)育；達到或維持成人的理想體重；滿足妊娠、哺乳婦女高代謝狀態(tài)的需要。并保證一般糖尿病人充沛的體力有效防止糖尿病及其慢性并發(fā)癥的發(fā)生通過合理的飲食，改善整體的健康狀況三項原則控制總量：什么都可以吃，但都不能過多平衡膳食：多樣化，粗細搭配，葷素搭配少食多餐：降低餐后血糖，預(yù)防餐前低血糖健康飲食金字塔適量運動運動時間：每周至少150分鐘中運動強度：中等強度（50%~70%最大心率，運動時有點用力，心跳和呼吸加快但不急促）運動類型：有氧運動（如快走、騎車、打太極拳等）增加日常活動。減少坐姿時間血糖控制極差且伴有急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥時，不應(yīng)進行運動治療1-應(yīng)隨身攜帶急救卡蛋糕、餅干、糖果含糖飲料運動注意戒煙限酒科學(xué)戒煙，避免被動吸煙不推薦糖尿病患者飲酒。若飲酒應(yīng)計算酒精中所含的總能量，女性一天飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g。每周不超過2次。限鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，每日鈉攝入量不超過2000mg心理平衡減輕精神壓力，保持心情愉悅啟動藥物治療的時機生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終對初診血糖控制較好的糖尿病患者，醫(yī)生可根據(jù)病情及患者意愿采取單純生活方式干預(yù)如果單純生活方式干預(yù)不能使血糖控制達標，應(yīng)開始藥物治療糖尿病藥物治療胰島素雙胍類、TZD腸促胰素促泌劑α-糖苷酶抑制劑5降糖藥物抗高血糖藥：雙胍類：二甲雙胍單獨應(yīng)用不引起低血糖噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮

-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖

降血糖藥：磺脲類可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素適應(yīng)證不良反應(yīng)、禁忌證藥物的作用機制安全合理應(yīng)用降糖藥的內(nèi)容2型糖尿病高血糖治療路徑中國2型糖尿病防治指南（2017年版）：已經(jīng)取消一線、二線、三線等治療分級，改為單藥、二聯(lián)、三聯(lián)、胰島素多次注射等治療方案分級如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標（HbA1c≥7%），則可進行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、TZDs、SGLT2抑制劑、胰島素或GLP-1受體激動劑SGLT2抑制劑DPP-4抑制劑減少體內(nèi)GLP-1的分解α-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的消化吸收TZDs改善胰島素抵抗磺脲類格列奈類促進胰島素分泌雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出抑制尿液中葡萄糖的重吸收口服降糖藥分類胰島素起始治療2型糖尿病患者經(jīng)過生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個月，若血糖仍未達到控制目標，應(yīng)及時起始胰島素治療2型糖尿病患者的胰島素起始治療可以采用每日1-2次胰島素對于H1bA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同時伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮實施短期（2周至3個月）胰島素強化治療，每日1次胰島素治療者往往需要聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥胰島素常規(guī)治療路徑2017年版2013年版鑒于預(yù)混胰島素多次注射與基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素多次注射方案在有效性和安全性方面相似，因此兩種方案可以互換基礎(chǔ)胰島素包括中效或長效胰島素僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.1~0.3U/(kg·d)根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4U，直至空腹血糖達標如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案胰島素起始劑量2017年版2013年版胰島素短期強化治療路徑BMI≥32kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病可選適應(yīng)證BMI28～32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險因素時，慎選慎選適應(yīng)證BMI25.0～28kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血壓中的兩項暫不推薦BMI≥32.5kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病27.5≤BMI<32.5kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險因素時，慎選25≤BMI<27.5kg/m2，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓中的兩項2017年版2013年版2型糖尿病的代謝手術(shù)適應(yīng)證內(nèi)科醫(yī)生進行篩選和術(shù)前評估術(shù)前篩選及評估在二級及二級以上的綜合性醫(yī)療單位開展術(shù)者應(yīng)是中級及中級以上職稱的胃腸外科醫(yī)師代謝手術(shù)治療限制總熱量，保證蛋白質(zhì)的攝入，

每天至少60～120g補足水分，補充維生素、微量營養(yǎng)素堅持運動術(shù)后管理術(shù)后隨訪終身隨訪代謝手術(shù)的管理血糖監(jiān)測中國2型糖尿病防治指南（2017年版）：將“血糖監(jiān)測”單獨作為一個章節(jié)，突出了血糖監(jiān)測在糖尿病管理中的重要作用在毛細血管血糖監(jiān)測（SMBG）與HbA1c的基礎(chǔ)上，新增了糖化白蛋白的檢測（GA）和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）的應(yīng)用指南還規(guī)范了CGM的應(yīng)用與評估，包括適應(yīng)證、參考范圍等推薦采用“三步法”標準分析模式解讀CGM圖譜及數(shù)據(jù)，對于3d的監(jiān)測結(jié)果，建議第一步分析夜間血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖每個步驟先觀察低血糖、后看高血糖對于14d的監(jiān)測結(jié)果，建議第一步看達標時間，第二步看血糖波動，第三步看低血糖風(fēng)險2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療

推薦降低LDL-C作為首要目標，非-HDL-C作為次要目標(A)起始宜應(yīng)用低、中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達標，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用(B)如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標準治療3個月后，難以使LDL-C降至所需目標值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(B)部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標值以內(nèi)，這時可將其LDL-C從基線值降低30%左右(A)如果空腹TG≥5.7mmol/L，為了預(yù)防急性胰腺炎，首先使用降低TG的藥物（C）明確糖尿病合并血脂異常的危險分層2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療

危險等級定義極高危有明確動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)病史高危無ASCVD病史的糖尿病患者危險等級LDL-C(mmol/L)非HDL-C(mmol/L)極高危<1.8<2.6高

危<2.6<3.4依據(jù)動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)危險高低，推薦將LDL-C或非HDL-C降至目標值2型糖尿病心腦血管疾病防治：降壓治療

目標<130/80mmHg(A)

老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者，可采取相對寬松的降壓目標值

(A)>120/80mmHg啟動生活方式干預(yù)(B)≥140/90mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。≥160/100mmHg或者高于目標值20/10mmHg應(yīng)立即啟動藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療(A)五類降壓藥物（ACEI、ARB、利尿劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑）均可用于糖尿病患者，以前兩類為糖尿病降壓治療藥物中的核心用藥（A）目標<140/80mmHg部分年輕沒有并發(fā)癥的可將收縮壓<130mmHg>120/80mmHg啟動生活方式干預(yù)≥140/90mmHg考慮啟動藥物治療≥160mmHg必須啟動藥物治療首選ACEI或ARB，通常需要多種藥物聯(lián)合治療，推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案2017年版2013年版糖尿病慢性并發(fā)癥：CKD刪除以白蛋白排泄率（ACR）為主要評估指標的腎損害分期修改腎臟損傷定義，白蛋白尿（UACR≥30mg/g)，或病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查異常CKD分期腎臟損害程度eGFR[ml·min-1·(1.73m2)-1]1期（G1）腎臟損傷a伴eGFR正常≥902期（G2）腎臟損傷a伴eGFR輕度下降60~893a期（G3a）eGFR輕中度下降45~593b期（G3b）eGFR中重度下降30~454期（G4）eGFR重度下降15~295期（G5）腎衰竭＜15或透析根據(jù)腎臟損傷和eGFR評估CKD嚴重程度注：eGFR：預(yù)估腎小球濾過率；a腎臟損傷定義：白蛋白尿（UACR≥30mg/g），或病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查異常對伴高血壓且UACR>300mg/g

或者eGFR<60ml·min-1·(1.73m2)-1的糖尿病患者，首選ACEI或ARB類藥物治療（A）對伴高血壓且UACR30~300mg/g的糖尿病患者，推薦首選ACEI或者ARB類藥物治療（B）推薦糖尿病腎病患者每日蛋白攝入量約0.8g/kg，開始透析者蛋白攝入量適當(dāng)增加（B）控制高血壓:降壓藥物首選ACEI或ARB，血壓控制不佳者可加用其他降壓藥物控制蛋白尿:微量白蛋白尿期，首選ACEI或ARB低蛋白飲食:腎功能正常者，每日蛋白攝入量為0.8g/kg；eGFR下降者0.60.8g/kg糖尿病慢性并發(fā)癥：CKD2017年版2013年版糖尿病慢性并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變強調(diào)2型糖尿病患者應(yīng)在診斷后進行首次眼底篩查新增皮質(zhì)激素局部應(yīng)用也可用于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫關(guān)于糖尿病性黃斑水腫，進一步指出在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療結(jié)果并不理想2017版指南明確了妊娠相關(guān)的糖尿病定義及診斷標準，原妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠表述為糖尿病合并高血糖狀態(tài)，包括妊娠期糖尿病、妊娠期顯性糖尿病和糖尿病合并妊娠，使得妊娠相關(guān)糖尿病的定義更清晰明了，便于臨床判斷：妊娠期糖尿?。℅DM）：指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，但血糖未達到顯性糖尿病的水平：孕期進行75g葡萄糖耐量試驗（OGTT），空腹血糖5.1~<7.0mmol/L，OGTT1h血糖≥10.0mmol/L，OGTT2h血糖8.5~<11.1mmol/L，符合上述任何一項標準即可診斷GDM妊娠期顯性糖尿病（overtdiabetesmellitus，ODM）：指孕期任何時間發(fā)現(xiàn)且達到非孕人群的糖尿病診斷標準：空腹血糖≥7.0mmol/L或糖負荷后2h血糖≥11.1mmol/L，或隨機血糖≥11.1mmol/L孕前糖尿?。╬re-gestationaldiabetesmellitus，PGDM）：指孕前確診的1型、2型或特殊類型糖尿病糖尿病的特殊情況——妊娠妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期間的糖尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)妊娠期糖尿病

(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期顯性糖尿病

(OvertDiabetesMellitus,ODM)也稱妊娠期間的糖尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠妊娠合并高血糖狀態(tài)2017年版2013年版糖尿病的特殊情況——妊娠患者臨床特點/健康狀況評估合理的HbA1c(%)目標空腹或餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)血壓(mmHg)血脂健康（合并較少慢性疾病，完整的認知和功能）較長的預(yù)期壽命<7.55.0~7.25.0~8.3<140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受復(fù)雜/中等程度的健康（多種并存慢性疾病，或2項以上日?；顒幽芰κ軗p，或輕到中度的認知功能障礙）中等長度預(yù)期壽命，高治療負擔(dān)，低血糖風(fēng)險較高，跌倒風(fēng)險高<8.05.0~8.35.6~10.0<140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受非常復(fù)雜/健康狀況較差（需要長期護理，慢性疾病終末期，或2項以上日?；顒幽芰κ軗p，或輕到中度的認知功能障礙）有限預(yù)期壽命，治療獲益不確定<8.55.6~10.06.1~11.1<150/90評估使用他汀類藥物的獲益（二級預(yù)防為主）2017年新增加了以下內(nèi)容：老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議糖尿病與中醫(yī)藥中醫(yī)藥治療DM已經(jīng)有兩千年的歷史，通過大量的循證證據(jù)證實，中醫(yī)藥在DM的三級預(yù)防中發(fā)揮著重要的作用，為T2DM防治提供了更多的選擇本指南“建議”所選擇證據(jù)的原則：SCI發(fā)表中國原創(chuàng)論文隨機、對照、雙盲、多中心大樣本臨床研究臨床醫(yī)生可合理合法使用（經(jīng)典方劑或中成藥）

糖尿病分期適用人群用藥糖尿病前期氣陰兩虛的患者生活方式加天芪降糖膠囊2型糖尿病單獨應(yīng)用二甲雙胍療效不佳氣陰兩虛的患者津力達顆粒早中期