肺栓塞護理查房模板

肺栓塞護理查房護理查房的目的熟悉肺栓塞疾病的相關知識；掌握肺栓塞疾病的護理，提高急救應急處理能力。01020304病史匯報與檢查治療肺栓塞概述與病因臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療護理診斷及措施content目錄05參考文獻01

病史匯報與檢查治療病史匯報患者于入院前1年余，無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，以活動及勞累后癥狀突出，休息約3-5分鐘后，上述癥狀尚可緩解，夜間尚可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；無大汗淋漓、心前區(qū)壓榨感，無肩背部放射痛；無發(fā)熱；無頭暈、暈厥；無咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐；遂就診于“海軍醫(yī)院”，檢查胸片未見明顯異常，予以對癥治療后（具體藥物劑量不詳），上述癥狀好轉。此后上述癥狀反復發(fā)作，曾多次就診于“海軍醫(yī)院”。于1天前，再次出現(xiàn)胸悶、氣促，自覺程度較前加重，休息時即可出現(xiàn)，無法平臥，擬診斷(醫(yī)療護理)：胸悶氣促查因，主訴(醫(yī)療護理)：胸悶、氣促1年余，再發(fā)加重1天，于2019年2月19日10(醫(yī)療護理)：07分收入院。實驗室及特殊檢查1.雙下肢彩超示(醫(yī)療護理)：雙側股動脈、股深淺動脈、未見明顯異常2.超聲心動示(醫(yī)療護理)：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺動脈重度高壓，估測肺動脈收縮壓約86mmHg以上。3.血氣(醫(yī)療護理)：入院時急查血氣(醫(yī)療護理)：PH(醫(yī)療護理)：7.435，PCO2(醫(yī)療護理)：37mmHg，PO2(醫(yī)療護理)：22.2，PO273mmHg，SpO2(醫(yī)療護理)：93%。4.2月22日復出血氣(醫(yī)療護理)：PH(醫(yī)療護理)：7.485，PCO2(醫(yī)療護理)：23.10mmHg，PO2(醫(yī)療護理)：82mmHg，SpO2(醫(yī)療護理)：96%。6.胸部CT(醫(yī)療護理)：右肺下葉斑片影，考慮炎癥。5.BNP(醫(yī)療護理)：2342.17pg/ml。7.肺動脈CTA(醫(yī)療護理)：雙側肺動脈分支多發(fā)充盈缺損，提示肺動脈栓塞?，F(xiàn)在身體狀況神志(醫(yī)療護理)：神清，精神可飲食(醫(yī)療護理)：正常睡眠(醫(yī)療護理)：睡眠可排泄(醫(yī)療護理)：大便(醫(yī)療護理)：2日1次，黃色成形便小便(醫(yī)療護理)：小便通暢，解淡黃色尿液。自理(醫(yī)療護理)：生活部分自理精神情緒狀況(醫(yī)療護理)：精神可，情緒穩(wěn)定癥狀(醫(yī)療護理)：患者無胸悶氣促等情況，在吸氧的狀況下指尖血氧95-100%，雙下肢未見明顯水腫，現(xiàn)患者并未出現(xiàn)明顯的休克及循環(huán)衰竭征象，暫不予溶栓治療,治療方面以抗凝治療為主，密切觀察患者病情變化。02

肺栓塞概述與病因相關知識定義由于內源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引出的肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。

臨床意義1.發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓2.易漏診及誤診，國內對肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達80%以上3.不經(jīng)治療死亡率高，可高達20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死4.診斷明確并經(jīng)過積極治療者，死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%病因提出血栓形成的三個因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內皮損傷。現(xiàn)代認為，在靜脈血栓形成中內皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。靜脈內皮損傷可因機械性創(chuàng)傷，長期缺氧及免疫復合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應鏈。血液停滯能激活凝血機制，觸發(fā)血栓形成。血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機制之一。引起靜脈血栓的危險因素高危因素骨折(髖部或大腿)/髖或膝關節(jié)置換/大型普外科手術/大的創(chuàng)傷/脊髓損傷中危因素關節(jié)鏡膝部手術/中心靜脈置管/化療/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療/惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產后等低危因素臥床＞3天/長時間旅行靜坐不動（如長時間乘汽車或飛機旅行）/年齡/腔鏡手術（如膽囊切除術）/肥胖/靜脈曲張引起靜脈血栓的危險因素01.下肢和盆腔靜脈血栓（是公認的首位原因占68%）02.心臟?。槲覈嗡ㄈ淖畛Ｒ娫?，占40％）03.腫瘤（在我國為第二位原因，占35％）04.妊娠和分娩05.其他少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞03

臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實際是一較廣的臨床譜。所見主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎狀態(tài)，輕者2～3個肺段，可無任何癥狀；重者15～16個肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個臨床癥候群(醫(yī)療護理)：011.急性肺心病突然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個肺葉以上的患者。022.肺梗死突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。033.“不能解釋的呼吸困難”栓塞面積相對較小，是提示無效腔增加的唯一癥狀。044.慢性反復性肺血栓栓塞起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進行性的一個類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時存在的腦卒中，由肺動脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子達到體循環(huán)系統(tǒng)引起;后者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導管有關的空氣栓塞輔助檢查0102030405血氣分析血漿D一二聚體分析心電圖胸部X線檢查胸部螺旋CT檢查0607080910磁共振(MRI)放射性核素顯像灌注掃描肺動脈造影超聲檢查靜脈血栓診斷技術診斷臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關系1.大面積肺栓塞表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。2.大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。當病人原有的心、肺疾病代償功能很差時，可以產生暈厥及高血壓。3.微栓塞可以產生成人呼吸窘迫綜合征4.肺梗死常有發(fā)熱、輕度黃疸治療1.一般治療除對癥、支持療法外，對呼吸、心跳停止者立即做復蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。2.溶栓療法應早期給予溶栓治療，但對近期作過外科手術、分娩、嚴重創(chuàng)傷、頭顱內出血者，或有潰瘍出血和過敏性疾病者禁用。常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應在術前做血小板計數(shù)、部分凝血活酶時間和凝血酶時間測定，以便治療中掌握速度和劑量。3.抗凝療法輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。低分字肝素——注射方法留置氣泡技術

低分子肝素鈉/依諾肝素鈉為預灌針劑，注射時不必排氣，針筒內有0.lml的空氣，注射時將針頭朝下，空氣彈至藥液上方即可，此時針筒內的空氣正好將藥液全部注人，保證了劑量的準確，又避免了針尖上的藥液對局部的刺激，可減少局部淤血。腹部作為低分子肝素的首選部位。腹壁注射時，臍旁兩側距臍10cm注射較臍周上下距臍5cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。腹壁臍旁兩側注射時提起腹部皮膚，使之形成一皮膚皺褶，針頭垂直刺入提起的皮膚皺褶內。拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過大(醫(yī)療護理)：拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細血管壁破裂出血，形成局部淤血。04

護理診斷及措施護理診斷及措施1、給氧(醫(yī)療護理)：病人有呼吸困難時，應立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧分數(shù)。2、休息(醫(yī)療護理)：病人應臥床休息，抬高床頭，指導病人進行深慢呼吸、采用放松術等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量。3、呼吸狀態(tài)(醫(yī)療護理)：嚴密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、血氣分析，當出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損。4、循環(huán)狀態(tài)(醫(yī)療護理)：肺動脈栓塞可致右心功能不全，應嚴密監(jiān)測血壓和心率的變化。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡一、潛在并發(fā)癥(醫(yī)療護理)：重要臟器缺氧性損傷護理診斷及措施1、密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等。2、觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。二、潛在并發(fā)癥(醫(yī)療護理)：出血3、抗凝治療的護理按醫(yī)囑及時、正確給予抗凝治療，監(jiān)測療效及不良反應。治療期間需定期測定INR。護理診斷及措施1、需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。2、有效制動

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩3、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力4、臥床期間所有的外出檢查均要平車接送三、潛在并發(fā)癥(醫(yī)療護理)：再栓塞護理診斷及措施1、患者臥床期間協(xié)助洗漱進食，大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。2、24小時心電監(jiān)護，加強巡視，及時滿足患者所需。3、提供患者有關疾病治療及預后的確切信息，強調正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說明康復程序。四、自理能力受限（相關因素；活動無耐力，疾病受限）護理診斷及措施1、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進患者對治療、護理的信賴2、向患者提供表達情感的機會，及時緩解患者的不適。3、指導患者進食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。4、指導患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。5、介紹治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；6、經(jīng)常給予患者語言性和非語言性的安慰五、焦慮(醫(yī)療護理)：與生命受到威脅，對治療不了解，對預后的擔心、環(huán)境的改變有關護理診斷及措施1、評估患者知識水平，理解能力，對疾病了解情況。2、向病人解釋病因及愈后情況。3、向病人解釋藥物作用及副作用。4、指導患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應及時就醫(yī)。5、飲食易清淡、質軟、易消化，保證蛋白質、維生素、粗纖維食物的攝入。6、抗凝治療期間，患者不可參加劇烈運動，以免造成損傷后出血危險。六、知識缺乏05

參考文獻[1]王月玲.抗凝治療肺栓塞的觀察和護