糖尿病足的診治策略

糖尿病足的診治策略廣東省中醫(yī)院血管外科黃學(xué)陽(yáng)定義：糖尿病足是發(fā)生于糖尿病患者，與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。概述概述

“糖尿病足綜合癥狀”包括一系列病理情況，如糖尿病神經(jīng)病和周圍血管病變、夏科氏神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、足部潰瘍、骨髓炎以及潛在的可預(yù)防的終點(diǎn)和截?cái)嘈g(shù)。流行病學(xué)糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用很高的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的40倍。大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15%左右的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍。預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯地降低截肢率。流行病學(xué)WPS演示助您快速創(chuàng)建極具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。WPS演示助您快速創(chuàng)建極具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。WPS演示助您快速創(chuàng)建極具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。WPS演示助您快速創(chuàng)建極具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。WPS演示助您快速創(chuàng)建極具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。WPS演示助您快速創(chuàng)建極具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。WPS演示助您快速創(chuàng)建極具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。病因?qū)W神經(jīng)病變：50%的T2DM患者存在神經(jīng)病變和足部危險(xiǎn)因素，軀體神經(jīng)（感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)）和自主神經(jīng)病變血管病變：微血管和大血管病變感染病因?qū)W神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變：足部皮膚出汗減少，皮膚干裂破損，易引起感染感覺(jué)神經(jīng)病變：感覺(jué)減退或缺乏，微小的病變不能及時(shí)治療，導(dǎo)致傷口迅速擴(kuò)展運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變：足畸形、肌肉萎縮病因?qū)W血管病變大小動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成，致使血管腔狹窄或阻塞，足部缺血小血管及微血管病變，足部血供不佳，在某些需要迅速增加血循環(huán)的情況下（如外傷、感染、過(guò)冷及過(guò)熱等）血流不能相應(yīng)增加，可引起壞疽，尤以足趾為甚病因?qū)W感染感染是加重糖尿病足潰瘍甚至是導(dǎo)致患者截肢的因素糖尿病足潰瘍合并的感染，大多是革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染危險(xiǎn)因素病史：以往有過(guò)足潰瘍或截肢；獨(dú)居；經(jīng)濟(jì)條件差；不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)；赤足行走；視力差；彎腰困難；老年；合并腎臟病變等。神經(jīng)病變：有神經(jīng)病變的癥狀，如下肢的麻木、感覺(jué)減退、刺痛或疼痛，尤其是夜間的疼痛。中國(guó)2型糖尿病防治指南2007年版危險(xiǎn)因素血管狀態(tài)：間歇性跛行；休息時(shí)疼痛；足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失；與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色。皮膚：顏色呈暗紅、發(fā)紫；溫度明顯降低；水腫；趾甲異常；胼胝；潰瘍；皮膚干燥。骨/關(guān)節(jié)：畸形（鷹爪趾、榔頭趾、骨性突起、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙）。鞋/襪：不合適的鞋襪吸煙足部潰瘍好發(fā)部位伴有骨髓炎的深部足感染胼胝形成皮膚破損皮下出血反復(fù)壓力造成足潰瘍的示意圖診斷分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無(wú)潰瘍1級(jí)表面潰瘍，臨床上無(wú)感染2級(jí)較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨的感染3級(jí)深度感染，伴有骨組織的病變或膿腫4級(jí)局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級(jí)全足壞疽糖尿病足的Wagner分級(jí)法

臨床檢查

客觀實(shí)驗(yàn)皮膚顏色、干燥、開(kāi)裂、出汗、有否感染望診、觸診形態(tài)和畸形

足趾的畸形足的X片跖骨頭的突起足的壓力檢查Charcot畸形

胼胝

感覺(jué)神經(jīng)功能針刺覺(jué)細(xì)針音叉震動(dòng)覺(jué)Biothesiometer溫度覺(jué)溫度閾值測(cè)試壓力覺(jué)尼龍絲觸覺(jué)檢查

足壓力測(cè)定儀運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能肌萎縮、肌無(wú)力電生理檢查

踝反射

自主神經(jīng)功能出汗減少、胼胝定量發(fā)汗實(shí)驗(yàn)

足溫暖、足背靜脈膨脹皮溫圖血管狀態(tài)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、蒼白非創(chuàng)傷性多普勒檢查

足涼、水腫TcPO2糖尿病足病變的相關(guān)檢查糖尿病足病變的有關(guān)檢查一、病史二、神經(jīng)系統(tǒng)檢查Semmes-Weinstein10克單纖維絲法振動(dòng)感覺(jué)閾值Semmes-Weinstein單絲測(cè)定步驟單絲垂直放置皮膚上施力使單絲彎曲去除壓力90%患者鑒定異常的部位其他推薦的部位

糖尿病足病變的有關(guān)檢查足壓計(jì)足底半定量測(cè)壓糖尿病足病變的有關(guān)檢查三、皮膚溫覺(jué)和溫度檢查四、壓力測(cè)定糖尿病足病變的有關(guān)檢查五、周圍血管檢查1、通過(guò)觸診捫及足背動(dòng)脈和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)了解足部大血管病變。2、踝動(dòng)脈-肱動(dòng)脈血壓比值（ABI）方法：踝或脛后動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓（以高的一側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓值為基準(zhǔn)）結(jié)果：正常比值:1.0--1.4輕度供血不足：<0.9中度供血不足：0.5--0.7重度供血不足：<0.5糖尿病足病變的有關(guān)檢查3、血管造影用以了解下肢血管閉塞程度、部位，既可為確定截肢平面提供依據(jù)，又可為血管旁路手術(shù)做準(zhǔn)備。4、超聲多普勒測(cè)量股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、趾間動(dòng)脈等血流，可以兩側(cè)對(duì)比，并且可觀察藥物的療效。糖尿病足病變的有關(guān)檢查六、糖尿病足潰瘍合并感染的檢查1、局部感染征象紅腫、疼痛和觸痛?？蓱?yīng)用探針探查疑有感染的潰瘍。2、特殊檢查（目的是確定是否有深部感染）X平片、99mTc骨掃描、111In標(biāo)記的白細(xì)胞掃描、核磁共振等。糖尿病足病變的有關(guān)檢查七、Charcot關(guān)節(jié)病的檢查X平片——見(jiàn)到嚴(yán)重的Charcot關(guān)節(jié)病的特征性改變99mTc骨掃描——早期骨攝入增加111In標(biāo)記的白細(xì)胞掃描——區(qū)別Charcot關(guān)節(jié)病與骨髓炎。陰性結(jié)果可除外感染Charcot關(guān)節(jié)病治療如何處理糖尿病足潰瘍治療1.預(yù)防為主定期檢查和識(shí)別患者是否有糖尿病足的危險(xiǎn)因素教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行足的保護(hù)穿著合適的鞋襪去除和糾正容易引起潰瘍的因素治療2.注意消除一些已知血管病變的危險(xiǎn)因素治療高血壓，降低血脂，戒煙，控制糖代謝，改善微循環(huán)3.積極治療足部潰瘍清創(chuàng)、引流、抗感染4.潰瘍愈合后可穿特制的矯形鞋以避免再受壓，防止?jié)儚?fù)發(fā)治療5.高壓氧治療壞疽:高壓氧能促進(jìn)全身血液循環(huán)改善患肢缺氧，對(duì)促進(jìn)傷口愈合有一定作用。每日高壓氧艙治療一次，10次為一療程。6.動(dòng)脈重建和截肢對(duì)于血管病變嚴(yán)重者，在保守治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)行血管重建術(shù)。對(duì)于壞疽患者在休息時(shí)有疼痛及廣泛的血管病變不能行血管重建時(shí)，應(yīng)行截肢術(shù)肢體缺血的介入治療糖尿病足感染的分期外治（1）急性感染期（發(fā)病至術(shù)后第1-4天左右）外治原則：縱深切開(kāi)、充分引流。方法：沿肌腱走形行縱深切開(kāi)+“渴疽洗方”足浴（2）好轉(zhuǎn)緩解期（術(shù)后第5天－2周左右）外治原則：蠶食清創(chuàng)、持續(xù)灌注。方法：逐步清除壞死組織+“渴疽洗方”足浴（3）恢復(fù)期外治原則：祛腐生肌。方法：祛腐生肌油膏（或祛腐生肌油紗）外敷急性感染期縱深切開(kāi)好轉(zhuǎn)緩解期恢復(fù)期中藥“渴疽洗方”足浴典型病例急性感染期（2011-11-1）患者馮冰，女性，48歲，住院號(hào)：0214122好轉(zhuǎn)緩解期（2011-11-7）恢復(fù)期（2011-11-14）Charcot關(guān)節(jié)的治療“減壓”—急性期治療的關(guān)鍵全接觸石膏模型（使用直至紅腫消退）定制的模型鞋柔軟的鞋墊二磷酸鹽（抑制破骨細(xì)胞）外科手術(shù)治療效果不佳治療全接觸石膏Aircast氣囊鞋減輕足底壓力半鞋氈性泡墊減輕足底壓力預(yù)防性糖尿病鞋液體硅樹(shù)膠注射減輕足底壓力

每天檢查腳，特別是足趾間隙；有時(shí)需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員來(lái)幫助檢查足；定期洗足，用干燥而柔軟的毛巾擦干，尤其是擦干足趾間隙；洗足時(shí)的水溫要合適，低于37℃；不宜用熱水袋或電熱器等物品直接給足部加溫；避免赤足；避免自行修剪胼胝或用化學(xué)制劑來(lái)處理胼胝或趾甲；穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有否異物或異常；不穿過(guò)于緊的或毛邊的襪子或鞋子；干燥皮膚可以使用油膏類護(hù)膚品；每天換襪子；不穿高過(guò)膝蓋的襪子；水平地剪趾甲；由專業(yè)人員修除胼胝或過(guò)度角化的組織；一旦有問(wèn)題，及時(shí)找到專科醫(yī)生或護(hù)士。糖尿病足的預(yù)防糖尿病足的預(yù)防

—多學(xué)科的協(xié)作糖尿病?？谱o(hù)士—糖尿病知識(shí)的普及教育足病醫(yī)生—隨訪患者并進(jìn)行皮膚,指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護(hù)保健知識(shí)的教育，指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套?？漆t(yī)生—