神經(jīng)內(nèi)科病歷

第十節(jié)神經(jīng)科病歷科病歷書(shū)寫(xiě)要求（附兩個(gè)檢查）病史按一般病歷的內(nèi)容與要求書(shū)寫(xiě)，但對(duì)病史采集應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1．對(duì)主要癥狀的性質(zhì)必須明確無(wú)誤，避免籠統(tǒng)，如患者訴述頭痛，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)究系頭脹、發(fā)木、重壓感、箍緊感，還系真正的疼痛；又如頭昏，究系“頭重足輕”、“頭昏眼花”，還是自身或外界旋轉(zhuǎn)感的眩暈。2．對(duì)主要癥狀有關(guān)的資料，不要遺漏或含混。如昏倒，應(yīng)詢問(wèn)當(dāng)時(shí)有無(wú)意識(shí)喪失及其程度發(fā)作急緩、發(fā)作時(shí)體位、前后情況及伴隨癥狀（面色蒼白、視力模糊、惡心、出汗等）；又如抽搐發(fā)作，要弄清抽搐的部位、形式、持續(xù)時(shí)間，有無(wú)跌倒、受傷、小便失禁以及意識(shí)狀況、發(fā)作頻率等。這些資料，患者本人往往不能完全提供，要問(wèn)目睹者或了解者。小兒、昏迷患者及有精神癥狀者，應(yīng)由家屬或陪伴人員提供可靠的病史資料。3．必須詳細(xì)了解起病時(shí)情況的輕重緩急，癥狀出現(xiàn)的先后次序，以及整個(gè)病情的演變過(guò)程。有的患者難以詳細(xì)回答，尤其是有某些精神障礙的患者，因此往往須反復(fù)詢問(wèn)。4．記錄時(shí)，對(duì)主訴與現(xiàn)病史，宜盡量保留原來(lái)語(yǔ)氣，甚至逐字逐句地按患者原話，加以摘錄。5．采取病史時(shí)，應(yīng)注意觀察一般狀況，如：面容、瞼裂、瞬眼、眼球運(yùn)動(dòng)、眼球凸出或凹陷，面部對(duì)稱否、說(shuō)話語(yǔ)氣及音調(diào)、唾液吞咽、姿勢(shì)、不自主動(dòng)作等。病史的價(jià)值還在于對(duì)體格檢查起指導(dǎo)作用。根據(jù)病史及初步觀察，可以合理地安排檢查計(jì)劃，著重檢查的內(nèi)容，如運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、顱神經(jīng)或大腦功能等。例如病史提示脊髓圓錐病變，則應(yīng)詳查會(huì)陰“馬鞍”部位，以確定有無(wú)骶部感覺(jué)缺失；懷疑腦部病變，應(yīng)著重查失認(rèn)癥、失語(yǔ)、偏癱等。病史提示的這些部位，檢查時(shí)要求特別注意。如起立頭暈，應(yīng)查是否直立低血壓；發(fā)作性肢體麻刺，黑朦、昏倒或提示癲病，可讓患者過(guò)度換氣3分鐘，觀察有無(wú)癥狀及體征出現(xiàn)，上樓無(wú)力者應(yīng)觀察其登樓情況；吞咽困難者可試給東西吃；過(guò)度疲勞尤其影響顱神經(jīng)支配的肌肉，可囑患者作100次重復(fù)動(dòng)作和作重癥肌無(wú)力藥物試驗(yàn)。（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查1．精神狀態(tài)①意識(shí)：是否清晰，有無(wú)模糊、譫妄、嗜睡、昏迷等情況。②言語(yǔ)：是否清楚，有無(wú)不清或失語(yǔ)。③情感：有無(wú)欣快、激動(dòng)、淡漠、憂郁、不穩(wěn)等。④智力：記憶力、計(jì)算力、理解力、判斷力及一般常識(shí)等有否欠缺。2．一般檢查頭顱大小如何（眉間至枕外精隆之周徑），有無(wú)畸形、傷痕、靜脈充盈、囟門(mén)膨隆、骨縫分離、腫塊、壓痛、破壺聲、血管雜音等情況。頸部有無(wú)斜頸、短頸、頸強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位、頸椎活動(dòng)受限及壓痛、頸動(dòng)脈搏動(dòng)及血管雜音等情況。四肢形態(tài)，姿勢(shì)，有無(wú)畸形，活動(dòng)是否受限，動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱，周圍神經(jīng)是否增精粗，肌肉有無(wú)壓痛等。脊柱有無(wú)畸形、壓痛、叩痛、活動(dòng)受限等情況。3顱神經(jīng)嗅神經(jīng)用揮發(fā)性芳香物（樟腦、松節(jié)油）分別測(cè)試左、右鼻嗅覺(jué)。注意有無(wú)嗅覺(jué)減退、消失、異?；蜻^(guò)敏，是一側(cè)還是兩側(cè)。視神經(jīng)①視力：通常用近視力表，近視、遠(yuǎn)視、減退等。②視野：用指測(cè)法。患者背光與檢查者對(duì)面坐，查左眼時(shí)，遮右眼，左眼固定注視檢查者右眼，檢查者閉左眼，用手指在兩人中間從上下左右的周邊逐漸向中央移動(dòng)，囑患者看見(jiàn)手指時(shí)即說(shuō)出，必要時(shí)用視野計(jì)檢查。③眼底：用檢眼鏡檢查視神經(jīng)盤(pán)、血管、視網(wǎng)膜等。④瞬目反射：用電筒光照或用手指假擊其中目，觀察是否閉眼。動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及展神經(jīng)①瞼裂：大小，是否雙側(cè)對(duì)稱，有無(wú)上瞼下垂。②眼球位置及運(yùn)動(dòng)：有無(wú)斜視、同向偏斜、復(fù)視及眼球震顫等。③瞳孔：大小、形狀、位置、邊緣，兩側(cè)是否對(duì)稱，對(duì)光反應(yīng)（直接、間接）、調(diào)節(jié)反射如何。三叉神經(jīng)①感覺(jué)：測(cè)定面部痛覺(jué)、觸覺(jué)、冷熱覺(jué)的程度及其分布范圍，注意兩側(cè)對(duì)比，有無(wú)壓痛點(diǎn)。②運(yùn)動(dòng)：顳頰部有無(wú)肌萎縮，張口時(shí)下頜有無(wú)偏斜。囑患者作咀嚼動(dòng)作，以手按觸顳肌、咬肌、測(cè)肌力。③反射：角膜反射、下頜反射。面神經(jīng)①運(yùn)動(dòng)：觀察兩側(cè)面部形態(tài)是否對(duì)稱，有無(wú)顏面偏側(cè)萎縮、面肌痙攣。囑患者作蹙額、皺眉、閉眼、露齒頰、吹哨、觀察額紋、眼裂、口角、鼻唇溝是否相等。②味覺(jué)：測(cè)定舌前2/3味覺(jué)。前庭蝸神經(jīng)（位聽(tīng)神經(jīng)）①耳蝸神經(jīng)：氣導(dǎo)骨導(dǎo)比較（林內(nèi)）試驗(yàn)，正常氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)；雙耳骨導(dǎo)比較（韋勃）試驗(yàn)，正常感到聲音在正中；骨導(dǎo)敏度（許瓦巴赫）試驗(yàn)；聽(tīng)力計(jì)檢查（必要時(shí)）。②前庭神經(jīng)：錯(cuò)定物位征、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、冷熱試驗(yàn)。舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)發(fā)音、吞咽、軟腭與懸雍垂位置及運(yùn)動(dòng)、咽部感覺(jué)、咽反射、聲帶運(yùn)動(dòng)（必要時(shí)）副神經(jīng)囑轉(zhuǎn)頭、聳肩，觀察運(yùn)動(dòng)情況及胸鎖乳突肌有無(wú)萎縮。舌下神經(jīng)張口時(shí)舌在口腔中的位置，伸舌時(shí)舌尖有無(wú)偏斜，觀察舌肌有無(wú)萎縮及肌纖維性顫動(dòng)肌體積有無(wú)肌萎縮、肥大，測(cè)量?jī)蓚?cè)肌體的周脛。不自主運(yùn)動(dòng)注意幅度、速度、部位、程度，隨意運(yùn)動(dòng)、情緒緊張、睡眠對(duì)不自主運(yùn)動(dòng)的影響。看中舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)、扭轉(zhuǎn)痙攣、震顫（靜止性、姿勢(shì)性、意向性）肌束顫動(dòng)、肌陣攣、抽搐等。肌張力捫觸肌的彈性及硬度，作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，體會(huì)肌緊張度及阻抗力，痙攣性（折刀樣）肌張力增高，強(qiáng)直性（鉛管樣、齒輪樣）肌張力增高、或肌弛緩、關(guān)節(jié)過(guò)度屈伸。肌力觀察肢體活動(dòng)及幅度、是否有力；囑依次作各關(guān)節(jié)的各個(gè)方向的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，測(cè)定其抵抗檢查者給予阻力。手部肌力可用握力計(jì)測(cè)定。肌力的記錄采用六級(jí)記分制：0級(jí)，為完全癱瘓；Ⅰ級(jí)，可見(jiàn)肌肉收縮，而無(wú)肢體移動(dòng)；Ⅱ肢體能在床上移動(dòng)，但不能抬起；Ⅲ級(jí)肢體能抬離床面；Ⅳ級(jí)，能抵抗阻力的運(yùn)動(dòng)；Ⅴ級(jí)，為正常肌力。記錄癱瘓部位和分布。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)觀察穿衣、扣鈕扣、端水、走路、寫(xiě)字等動(dòng)作，是否穩(wěn)準(zhǔn)、協(xié)調(diào)，注意說(shuō)話是否流利。進(jìn)行指鼻試驗(yàn)，快復(fù)輪替動(dòng)作、跟膝脛試驗(yàn)。檢查閉目難立（郎堡）征：囑并足站立，睜眼、閉眼，觀察有無(wú)站不穩(wěn)、傾倒。起坐試驗(yàn)：仰臥，兩手置胸前，試坐起，當(dāng)軀干前屈時(shí)，兩下肢翹起為陽(yáng)性，稱臀部軀干聯(lián)合屈曲癥狀（小腦病變）聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)觀察行走時(shí)兩臂擺動(dòng)自然、適度、是否減少。仰臥，兩臂置胸前，試坐起，腦性偏癱的下肢可出現(xiàn)不自主的抬高。仰臥，檢查者將手置患者足跟下，腦性偏癱患者試抬癱側(cè)下肢時(shí)，對(duì)側(cè)下肢向下壓，檢查者手掌有重壓感，稱胡佛()征。步態(tài)睜眼、閉眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立停或轉(zhuǎn)彎，觀察行走時(shí)無(wú)異常，描述步態(tài)（如：慌張步態(tài)、垂足步態(tài)、剪刀步態(tài)、酒醉步態(tài)、痙攣性偏癱步態(tài)、鴨步）。5．感覺(jué)閉眼，囑受到感覺(jué)刺激時(shí)，立即回答。先全面粗查一遍，再?gòu)母杏X(jué)減退或消失區(qū)直至正常區(qū)，兩側(cè)上下、左右對(duì)比，注意感覺(jué)障礙的程度、性質(zhì)、范圍。淺感覺(jué)檢查痛覺(jué)、觸覺(jué)、冷覺(jué)及熱覺(jué)，繪圖記錄。深感覺(jué)檢查關(guān)節(jié)覺(jué)(被動(dòng)運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué))、震動(dòng)覺(jué)、深部壓痛（捏擠肌肉、肌腱或壓迫睪丸）。復(fù)合感覺(jué)（大腦皮層感覺(jué)）皮膚定位覺(jué)，兩點(diǎn)辨別覺(jué)、圖形覺(jué)、實(shí)體覺(jué)、對(duì)點(diǎn)單感（骨針或指尖觸身體兩側(cè)對(duì)稱部位，頂葉病變者對(duì)側(cè)軀肢無(wú)感覺(jué)）等。6．反射要求被檢查者合作、放松，肢體位置適當(dāng)、對(duì)稱。叩擊力量要均勻、恰當(dāng)，兩側(cè)對(duì)比。深反射檢查肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髕陣攣、踝陣攣。記錄符號(hào)：“0”無(wú)反應(yīng)，“+”減弱、“”正常，“”亢進(jìn)，“”陣攣。淺反射檢查腹壁反射（上、中、下部）、提睪反射、跖反射、肛門(mén)反射等。病理反射巴彬斯奇（）征以骨針足底外緣，由后向前，發(fā)現(xiàn)拇趾背屈，其余各趾呈扇形分開(kāi)并跖屈為陽(yáng)性，見(jiàn)于錐體束徑路障礙。劃足底開(kāi)始時(shí)力量宜輕，如無(wú)反應(yīng)，方可加重刺激。正常人刺感過(guò)強(qiáng)或足底敏感者，可引起肢體回縮及假陽(yáng)性反應(yīng)。也可采用其他方法試驗(yàn)，反應(yīng)相同。如奧本漢（）征：以拇指和示指沿脛骨前緣用力自上而下推壓，直到內(nèi)踝上；恰多克（）征：以骨針劃足背外側(cè)緣，由后向前；戈登（）征：用手?jǐn)D壓腓腸肌。以上反射亦可見(jiàn)于二歲以下正常嬰兒，因其錐體束未發(fā)育完善。何夫曼（）征以左手托住患者一手，使腕部輕度背屈，用右手指夾住患者中指，以拇指急速輕彈中指指甲，引起其他各指掌屈者為陽(yáng)性（本反射并非病理反射，但一側(cè)陽(yáng)性或較強(qiáng)，有臨床意義，多見(jiàn)于皮質(zhì)脊髓束病變）。羅索里摩（лимо）征輕叩或以手指輕刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者陽(yáng)性（雖見(jiàn)于錐體束損害，但也見(jiàn)于反射亢進(jìn)者）。7．腦膜刺激征頸強(qiáng)直?？四嵴鳎ǎ┱鳎貉雠P，髖關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后伸直其膝關(guān)節(jié)，遇抵抗或疼痛者為陽(yáng)性。布魯辛斯基（）頸部征：仰臥，將頭向胸部屈曲，引起兩下肢屈曲為陽(yáng)性。8．植物神經(jīng)檢查皮膚色澤、彈性、溫度、汗液分泌、毛發(fā)、指甲有無(wú)異常，關(guān)節(jié)有無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙，檢查括約肌功能、性功能、皮膚劃紋試驗(yàn)，立毛反射，發(fā)汗試驗(yàn)等。附一昏迷患者的神經(jīng)檢查昏迷患者病史應(yīng)向陪送者了解，除一般檢查外，神經(jīng)檢查著重以下幾點(diǎn)：（一）意識(shí)包括“覺(jué)醒狀態(tài)”和“意識(shí)內(nèi)容”（知覺(jué)、思維、記憶、情感、意志等），確定有無(wú)意識(shí)；通過(guò)問(wèn)話、針刺皮膚、壓眶等，觀察有無(wú)反應(yīng)；注意區(qū)別反射性反應(yīng)（如屈曲性脊髓反射、去腦強(qiáng)直等）或隨意性反應(yīng)。1．意識(shí)模糊覺(jué)醒程度降低，對(duì)周圍環(huán)境判斷錯(cuò)誤，注意力不持久，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)人物的定向力有障礙，可有譫語(yǔ)、錯(cuò)覺(jué)及幻覺(jué)。2．昏睡只能用強(qiáng)刺激才能喚醒，但意識(shí)仍模糊、反應(yīng)遲鈍，并又迅速入睡。3．昏迷意識(shí)完全消失，雖疼痛刺激亦不能喚醒，隨意運(yùn)動(dòng)消失。4．去皮質(zhì)狀態(tài)（無(wú)動(dòng)性緘默、醒狀昏迷）雖有醒睡周期，但無(wú)任何意識(shí)活動(dòng)與反應(yīng)，除眼球無(wú)意識(shí)游動(dòng)外，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)疼痛反應(yīng)存在，角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等皆正常，四肢肌張力增高，可出現(xiàn)自發(fā)性或反射性去皮質(zhì)強(qiáng)直或腦強(qiáng)直。5．“閉鎖”綜合征（）四肢癱，緘默，只能用霎眼來(lái)表示意識(shí)存在。（二）呼吸注意呼吸氣體（酒味、爛水果味、尿味等），觀察呼吸的深淺、頻率、節(jié)律。1．潮式呼吸過(guò)度呼吸與呼吸停頓相交替。見(jiàn)于間腦受損，亦見(jiàn)于腦干受損。2．中樞性神經(jīng)原性過(guò)度換氣呼吸深、均勻、持久，可達(dá)40～70。見(jiàn)于中腦受損。3．嘆息樣呼吸深吸氣后暫停（2～3s）與呼氣相互交替，一種延長(zhǎng)的吸氣痙攣，見(jiàn)于中腦、橋腦受損，亦見(jiàn)于周圍性呼吸障礙。4．共濟(jì)失調(diào)性呼吸呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)則，見(jiàn)于延腦受損。（三）瞳孔注意瞳孔大小、形狀、位置，是否雙側(cè)對(duì)稱，及其對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)。要用強(qiáng)光檢查瞳孔對(duì)光的應(yīng)，在一般亮度下，正常人的瞳孔直徑為3～4。1．瞳孔縮?、籴樇鈽油?，直徑＜2，對(duì)光反應(yīng)存在，可見(jiàn)于嗎啡類中毒、橋腦出血（瞳孔直徑可達(dá)1）。②單側(cè)瞳孔縮小（2～3），對(duì)光反應(yīng)正常，伴輕度上瞼下垂和同側(cè)面部無(wú)汗，為霍納（）綜合征，見(jiàn)于丘腦下部病變和早期小腦幕裂孔疝，也見(jiàn)于延髓和頸髓外側(cè)部損害。2．孔擴(kuò)大直徑＞5。①雙側(cè)散大，對(duì)光反應(yīng)存在，見(jiàn)于阿托品、一氧化碳中毒等。②單側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，見(jiàn)于小腦幕裂孔疝、動(dòng)眼神經(jīng)受損。③雙側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大（＞5），光反應(yīng)消失，見(jiàn)于中腦病變。（四）眼球位置及運(yùn)動(dòng)注意觀察昏迷患者，在靜止時(shí)和被動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)頭位時(shí)，眼球的位置及其運(yùn)動(dòng)功能。1.自發(fā)性眼球浮動(dòng)多為水平運(yùn)動(dòng)，提示腦干功能未受損。腦干功能被抑制時(shí)，眼球浮動(dòng)消失，固定于中央位置。2.靜止時(shí)眼球位置①眼球固定：位于中央，表明腦干功能完全抑制。②同向偏斜：兩眼偏向偏癱對(duì)側(cè)（“注視病灶”），表示病灶在大腦半球。③兩眼偏向偏癱同側(cè)（“注視偏癱”）表示腦干毀壞性病變④上視痙攣：兩眼向上凝視，為四疊體刺激性病變。⑤反側(cè)偏斜（）：病灶側(cè)眼球向內(nèi)向下，對(duì)側(cè)眼向上向外，為腦干或小腦病變。3.反射性眼球運(yùn)動(dòng)將昏迷患者的頭水平地向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，可見(jiàn)兩眼很快協(xié)同轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（稱眼腦反射），或用微量冰水（0.2～0.8）刺激一側(cè)耳的鼓膜，結(jié)果同前（稱眼前庭反射），提示大腦半球（皮質(zhì)）損害，而腦干功能完整。若無(wú)反射眼球運(yùn)動(dòng)，除巴比妥類、吸入麻醉中毒及周圍性迷路缺損外，提示腦干病變。（五）運(yùn)動(dòng)功能注意患者體位，肢體姿勢(shì)及位置（如足外旋），有無(wú)自發(fā)動(dòng)作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、觀察有無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)；觀察對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)；檢查肌張力的改變，將肢體提起后放手，有無(wú)肢體下落沉重。1.去腦強(qiáng)直四肢強(qiáng)直性伸展，牙關(guān)緊閉，頭后仰，上臂內(nèi)收，前臂伸直，髖部?jī)?nèi)收，腳伸直，足向跖面屈，可伴陣發(fā)性全身抽搐及呼吸不規(guī)則，提示中腦、橋腦病變，也見(jiàn)于中毒、缺氧、低血糖等。2.去皮質(zhì)強(qiáng)直上肢屈直內(nèi)收，前臂緊貼前胸，腕、指屈曲，下肢強(qiáng)直性伸直內(nèi)收，足向跖面屈，提示大腦半球病變。3.反射改變檢查深淺反射、病理反射，如吸吮反射（見(jiàn)于大腦播散性病變），掌頦反射、強(qiáng)握反射（提示對(duì)側(cè)大腦半球額葉損害）。附二失語(yǔ)、失語(yǔ)及失認(rèn)癥的檢查（一）語(yǔ)言的理解1.要求患者作簡(jiǎn)單動(dòng)作，如閉眼、張口、以手觸鼻，注意有無(wú)重復(fù)同一動(dòng)作（固定現(xiàn)象）。2.把日常用物如火柴、香煙、鑰匙、鋼筆等物放在患者面前，醫(yī)生隨便說(shuō)一種名稱，囑患者揀出，觀察其能否正確揀出。3.把一些簡(jiǎn)單的圖畫(huà)給患者看，要求他說(shuō)明圖畫(huà)的意義。4.把一些簡(jiǎn)單的問(wèn)話（“你多大年紀(jì)”，“請(qǐng)把你的舌伸出來(lái)”）寫(xiě)在紙上，給患者看，觀察其能否正確理解、作答。（二）言語(yǔ)的表達(dá)1.讓患者隨便說(shuō)話，注意發(fā)音是否清楚，說(shuō)話是否流利，詞匯是否豐富，醫(yī)生能否聽(tīng)懂。2.醫(yī)生說(shuō)一句話，囑患者重說(shuō)一遍，觀察其模仿言語(yǔ)的能力。3.把放在患者面前的日常用物，醫(yī)生指出其中一件，囑患者說(shuō)出其名稱。4.書(shū)寫(xiě)能力發(fā)給患者紙筆，讓其隨意書(shū)寫(xiě)。要求記錄醫(yī)生的話（語(yǔ)句簡(jiǎn)要，速度要慢，今-天-天-氣-好），要求患抄寫(xiě)寫(xiě)好的字句（如“醫(yī)院”、“母親”）。5.閱讀能力給簡(jiǎn)短文章，令其逐句閱讀，詢問(wèn)其是否理解。6.計(jì)算力提出簡(jiǎn)單數(shù)字，囑患者分別進(jìn)行加減計(jì)算、口算、筆算，檢查其計(jì)算是否正確。（三）運(yùn)用功能的檢查把火柴、牙刷、梳子、鋼筆等置于患者手中，詢問(wèn)其應(yīng)如何使用，注意有無(wú)反復(fù)把玩或不知所措（運(yùn)動(dòng)性失用），或錯(cuò)用（知覺(jué)性失用，如誤將牙刷銜在口邊當(dāng)香煙吸等現(xiàn)象）。（四）失認(rèn)癥的檢查無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音癥。此外可查：1.左右定向能力囑患者做醫(yī)生所要求的運(yùn)用，如“請(qǐng)把左手舉起來(lái)”，“請(qǐng)把左手示指放在右耳上”。2.體像障礙（即對(duì)身體各部分的失認(rèn)）問(wèn)患者肢體是否是他自己的，有無(wú)自體部位覺(jué)缺失（）。頂葉病變，問(wèn)患者左側(cè)癱瘓肢體是否能力，有無(wú)病覺(jué)缺失（）。神經(jīng)科病歷舉例入院記錄李希順，男，50歲，已婚，漢族，江蘇常熟縣人，現(xiàn)任上海市商業(yè)局從事科干部，因右半身活動(dòng)失靈，言語(yǔ)表達(dá)困難3天，起步緩慢、握掌手松開(kāi)困難34年，于1991年3月29月11時(shí)經(jīng)門(mén)診收容入院，同日記錄。病情由患者的妻子代訴，可靠。今年3月26日晨4時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)患者痛苦不安，問(wèn)之不答，右半身活動(dòng)不靈，急送本市××人民醫(yī)院急診，患者神志清楚，血壓18.7/12.0，診斷“腦血栓形成”，給予活血化瘀、改善微循環(huán)的治療，病情無(wú)改善。今日上午來(lái)本院門(mén)診，為進(jìn)一步明確診斷，收容入院。起病前無(wú)明顯誘因，病后無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)大小便功能障礙。高血壓病史7年，最高28.1/16.0，服用降壓藥維持在21.3/13.3左右；有高脂血癥3年。自15歲起發(fā)現(xiàn)一系列啟動(dòng)困難，如起床、出走、起跑、握拳后放松均困難，上下車時(shí)有僵住感，但反復(fù)多次動(dòng)作后即可恢復(fù)。1986年曾在我院門(mén)診體檢及作肌電圖檢查，診斷為先天性肌強(qiáng)直癥，一度用普魯卡因胺治療，無(wú)明顯療效。平素身體一般。2歲時(shí)患過(guò)“麻疹”，否認(rèn)其他急性傳染病史，否認(rèn)幼年疫苗接種史，1983年注射“四聯(lián)菌苗”一次。慢性支氣管炎史6年，絕對(duì)癥治療，近年好轉(zhuǎn)。類風(fēng)濕性脊椎炎史8年，經(jīng)常腰背酸痛。出生于江蘇常熟，曾去過(guò)安徽、浙江，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。吸煙每天一包，不嗜酒。右利者。18歲參軍后上軍政大學(xué)，轉(zhuǎn)業(yè)后在本市商業(yè)一局任人事科干部。妻及兩子健在。父親、哥哥和侄女均表現(xiàn)上下車動(dòng)作緩慢，握拳后松開(kāi)緩慢，母親和一妹體?。蚁祱D見(jiàn)第68頁(yè)）。體格檢查體溫36.7℃神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識(shí)清晰，言語(yǔ)表達(dá)困難，不會(huì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，表情淡漠，智力正常，眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)復(fù)視，瞳孔同大，直徑0.25，等圓，光反應(yīng)存在。右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱。肌力右上肢0級(jí)，右下肢Ⅱ～Ⅲ級(jí)，右半身淺、深感覺(jué)減退（感覺(jué)檢查記錄圖見(jiàn)第99頁(yè)），右側(cè)肢體深反射活躍，淺反射消失，右何夫曼征+。腦膜刺激征陰性，膀胱括約肌功能無(wú)障礙。左手握拳5s，松開(kāi)時(shí)見(jiàn)拇指呈對(duì)掌狀，持續(xù)8s，反復(fù)多次則可正常。叩擊大魚(yú)際肌和腓腸肌均出現(xiàn)強(qiáng)直肌球，持續(xù)10s。最后診斷（1991-4-1）初步診斷1.血栓形成，大腦中動(dòng)脈。左側(cè)1.缺血性卒中，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，左側(cè)2.高血壓病，Ⅲ期2.高血壓病，Ⅲ期3.高脂血癥3.先天性肌強(qiáng)直癥，Ⅰ型4.先天性肌強(qiáng)直癥，Ⅰ型入院病歷姓名李希順工作單位職別上海市商業(yè)二局人事科干部性別男住址上海市威海路65弄182號(hào)年齡50歲入院日期1991-3-2911:00婚否已病史采取日期1991-3-29籍貫江蘇常熟病史記錄日期1991-3-29民族漢病情陳述者患者妻子，可靠主訴右半身活動(dòng)失靈，言語(yǔ)表達(dá)困難3天；起病緩慢，握拳后松開(kāi)困難34年?，F(xiàn)病史患者家屬于3月26日晨4時(shí)發(fā)現(xiàn)患者痛苦不安，問(wèn)話不答，右半身活動(dòng)不靈，急送浦西醫(yī)院急診，當(dāng)時(shí)神清，血壓18.7/12.0（140/90），診斷“腦血栓形成”。給予活血化瘀、改善微循環(huán)治療，病情無(wú)改善。今日上午來(lái)本院門(mén)診，為進(jìn)一步診治入院。起病前無(wú)明顯誘因，病后無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)昏迷及抽搐，無(wú)發(fā)熱，大小便功能無(wú)障礙。在高血壓病史7年，最高26.7/16.0（200/120），服降壓藥維持在21.3/13.3（160/100）左右；有高脂血癥3年。自15歲起發(fā)現(xiàn)一系列啟動(dòng)困難，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困難，上下車時(shí)有僵住感，但反復(fù)多次動(dòng)作后卻無(wú)困難。1986年曾在我院門(mén)診體檢及作肌電圖檢查，診斷為先天性肌強(qiáng)直癥，一度用普魯卡因胺治療，無(wú)明顯療效。過(guò)去史平素體質(zhì)一般，2歲時(shí)患過(guò)“麻疹”，否認(rèn)其他傳染病史。否認(rèn)幼年疫苗接種史，1983年注射“四聯(lián)菌苗一次”。系統(tǒng)回顧五官器：無(wú)耳痛、流膿、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。呼吸系：慢性支氣管炎史6年，天冷則發(fā)作咳嗽、咯痰、氣急，經(jīng)治療，近年好轉(zhuǎn)。循環(huán)系：無(wú)心悸、發(fā)紺、水腫，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難及心前區(qū)疼痛史。消化系：無(wú)腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。血液系：無(wú)乏力、鼻出血、牙齦出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難史。神經(jīng)精神系：見(jiàn)現(xiàn)病史。余無(wú)特殊。運(yùn)動(dòng)系：類風(fēng)濕性脊椎炎史8年，經(jīng)常腰背疼痛。外傷及手術(shù)史：無(wú)。中毒及過(guò)敏史：無(wú)中毒史，無(wú)藥物、食物或接觸物過(guò)敏史。個(gè)人史：出生于江蘇常熟，右利者。曾去過(guò)安徽、浙江省，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。吸煙每天一包，不飲酒。18歲參軍上軍政大學(xué)，轉(zhuǎn)業(yè)后在本市商業(yè)二局任人事科干部。妻及兩子健在。家族史：父親、哥哥和侄女自少年時(shí)起上、下車動(dòng)作緩慢，握拳后松開(kāi)困難。體格檢查一般狀況體溫36.7℃皮膚色澤正常，彈性好，無(wú)水腫、紫癜、多汗，無(wú)皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭部頭顱：大小、形狀正常，無(wú)外傷或疤痕。頭發(fā)濃黑，分布均勻。眼部：兩側(cè)眼球?qū)ΨQ，無(wú)突出，角膜透明，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染。余見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查。耳部：耳部無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻部：外觀無(wú)異常，鼻腔通暢，無(wú)溢液，鼻甲無(wú)肥大，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)存在，鼻竇無(wú)壓痛。口腔：口唇色澤好，口腔粘膜無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)出血，扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血，舌質(zhì)紅，無(wú)苔。頸部：頸軟，無(wú)靜脈怒張，喉頭及氣管居中，甲狀腺不腫大。未聞及血管雜音。胸部：胸廓左右對(duì)稱，未見(jiàn)腫塊或血管擴(kuò)張。肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，未聞及干、濕性羅音。心臟：心尖搏動(dòng)在鎖骨中線第五肋間內(nèi)1處，心濁音界不擴(kuò)大，心率78，律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。右()肋間左()2.0Ⅱ2.53.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.0腹部：腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，肝上界右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區(qū)無(wú)叩擊痛，雙腎未觸及；無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音活躍，7～8。外陰及肛門(mén)：外生殖器發(fā)育正常，睪丸不腫大，無(wú)壓痛。肛門(mén)無(wú)外痔、肛裂。脊柱及四肢：脊柱無(wú)畸形或叩擊痛，兩側(cè)肢體關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音。余見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.精神狀態(tài)意識(shí)清晰，情感淡漠，定向力、記憶力、計(jì)算力好，理解判斷好，自知力存在。2.顱神經(jīng)（1）嗅神經(jīng)嗅覺(jué)正常。（2）視神經(jīng)視力近視力左0.7右0.8遠(yuǎn)視力（因臥床未查）視野指測(cè)無(wú)缺損。眼底視盤(pán)邊緣清，生理凹陷存在，動(dòng)脈變細(xì)，銅絲狀，動(dòng)脈：靜脈=1:3，反光增強(qiáng)，有動(dòng)脈脈交叉壓跡。瞬目反射存在（3）動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)瞼裂對(duì)稱，無(wú)上瞼下垂，眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)復(fù)視及眼球震顫，瞳孔等大，直徑2.5，等圓，直接、間接光反應(yīng)均存在，調(diào)節(jié)反射好。（4）三叉神經(jīng)右面部痛覺(jué)消失，觸覺(jué)減退；左面部痛、觸覺(jué)存在，顳頰部無(wú)肌萎縮，顳肌、咬肌肌力好，張口下頜無(wú)偏斜，角膜反射存在，下頜反射正常。（5）面神經(jīng)兩側(cè)面部對(duì)稱，無(wú)面肌痙攣，露齒時(shí)右側(cè)鼻唇溝變淺，鼓頰右側(cè)漏氣，額紋兩側(cè)對(duì)稱，雙眼閉合好，舌前2/3味覺(jué)正常。（6）聽(tīng)神經(jīng)雙側(cè)試驗(yàn)均氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)，試驗(yàn)居中，試驗(yàn)正常。（7）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)聲音無(wú)嘶啞，飲水無(wú)嗆咳，發(fā)“阿”音時(shí)右側(cè)軟腭上提稍弱，懸雍垂略左偏，咽反射遲鈍，舌后1/3味覺(jué)存在。（8）副神經(jīng)轉(zhuǎn)頭及聳肩運(yùn)動(dòng)力均弱，胸鎖乳突肌上部無(wú)萎縮。（9）舌下神經(jīng)張口時(shí)舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌無(wú)萎縮及纖顫。3.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌體積：軀干及四肢肌肉特別發(fā)達(dá)，猶如運(yùn)動(dòng)員。不自主運(yùn)動(dòng)：無(wú)。肌張力：右上肢低，右下肢增高，左側(cè)肢體正常。肌力：右上肢0級(jí)，右下肢Ⅱ～Ⅲ級(jí)，左側(cè)肢體Ｖ級(jí)。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：左上肢指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，左下肢跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)，右側(cè)肢體因活動(dòng)受限而無(wú)法完成，臀部軀干聯(lián)合屈曲征等無(wú)法完成。聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)：無(wú)法完成。步態(tài)：無(wú)法進(jìn)行。其他：睜閉眼、張閉口及轉(zhuǎn)頸動(dòng)作，自如。左手握掌5s后松開(kāi)，拇指呈對(duì)掌狀持續(xù)8s；反復(fù)多次可正常。叩擊大魚(yú)際肌和腓腸肌，均可見(jiàn)強(qiáng)直性肌球，持續(xù)10s。4.感覺(jué)系統(tǒng)淺感覺(jué)：右半身痛覺(jué)消失，觸覺(jué)減退，左半身痛覺(jué)、觸覺(jué)正常，溫覺(jué)、冷覺(jué)未查，詳見(jiàn)感覺(jué)檢查圖。深感覺(jué)：右側(cè)肢體關(guān)節(jié)位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)消失，深部壓痛感減弱，右側(cè)肢體正常。見(jiàn)感覺(jué)檢查圖。復(fù)合感覺(jué)：右半身圖形覺(jué)、實(shí)體覺(jué)、皮膚定位覺(jué)消失，左半身正常。5.反射深反射：左側(cè)肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨膜反射、膝腱、踝腱反射，右側(cè)；無(wú)髕、踝陣攣。淺反射：右側(cè)腹壁反射消失，提睪反射消失，跖反射消失；左側(cè)均存在。肛門(mén)反射存在。病理反射：雙側(cè)巴彬斯奇征，恰多克征，奧本漢征，戈登征，羅索里摩征，右側(cè)何夫曼征+，左側(cè)。6.腦膜刺激征頸軟，克尼格征，布魯辛斯基征。7.植物神經(jīng)系統(tǒng)皮膚色澤好，無(wú)汗液分泌障礙，右下肢皮溫低于左下肢，無(wú)膀胱括約肌功能障礙；皮膚劃紋征+。檢驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4×1012，血紅蛋白120g，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8×109，中性78%，淋巴22%。尿常規(guī)及尿糖：陰性。糞常規(guī)：黃軟，成形，鏡檢無(wú)特殊。心電圖：竇性心律，左室高電壓。小結(jié)患者男性，50歲，于3月26日晨突發(fā)右半身活動(dòng)不靈，伴有完全性運(yùn)動(dòng)失語(yǔ)3天入院。高血壓病史7年，高脂血癥史3年，起始動(dòng)作緩慢，握拳后放松困難34年，有家族史。體檢：血壓24.0/14.4(180/108)，意識(shí)清晰，右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱，右側(cè)半身感覺(jué)障礙，左手握拳5s后松開(kāi)時(shí)拇指呈對(duì)掌狀持續(xù)8s，反復(fù)多次可正常；叩擊肌肉可出現(xiàn)肌球，門(mén)診肌電圖有肌強(qiáng)直電位。血、尿、糞常規(guī)無(wú)特殊。最后診斷（1991-4-1）初步診斷1.血栓形成，大腦中動(dòng)脈。左側(cè)1.缺血性卒中，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，左側(cè)2.高血壓病，Ⅲ期2.高血壓病，Ⅲ期3.高脂血癥3.先天性肌強(qiáng)直癥，Ⅰ型4.先天性肌強(qiáng)直癥，Ⅰ型診斷討論及診療計(jì)劃患者男性，49歲，既往有高血壓病史7年，服降壓藥維持在21.3/13.3(160/100)左右。本月26日晨突發(fā)右側(cè)癱瘓伴不全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)發(fā)熱，病前無(wú)明顯誘因。再者，患者起步緩慢，握拳后放松困難34年。體檢：神清，血壓24.0/14.4(180/108)，右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱，右上肢肌力0級(jí)，右下肢Ⅱ～Ⅲ級(jí)，右半身淺、深感覺(jué)障礙，右側(cè)肢體深反射活躍，淺反射消失，無(wú)同向偏盲。左手握拳5s后松開(kāi)時(shí)拇指呈對(duì)掌狀，持續(xù)8s，反復(fù)多次則可正常；叩擊肌肉可出現(xiàn)強(qiáng)直性肌球，持續(xù)10s。門(mén)診肌電圖檢查符合肌強(qiáng)直改變。（一）診斷討論根據(jù)患者主訴及體檢情況，分析如下。定位：左側(cè)大腦半球頸動(dòng)脈系統(tǒng)。定性：患者病前無(wú)外傷、發(fā)熱史，有高血壓及高脂血癥史。起病急驟，安靜時(shí)發(fā)病，意識(shí)清晰，高血壓動(dòng)脈硬化性缺血性血管病變可能性大，待有關(guān)輔助檢查后確定。（二）診療計(jì)劃1.查空腹血糖、血脂、肝功、腎功、血沉、類風(fēng)濕因子、抗O、24h尿肌酐及肌酸、2.攝頭顱正、側(cè)位片。3.查腦脊液壓力、常規(guī)及生化。4.腦電圖、腦血流圖檢查。5.腦血管造影（左頸動(dòng)脈）。6.必要時(shí)作腦或檢查7.給活血化瘀、改善微循環(huán)、降脂治療（詳見(jiàn)醫(yī)囑）。鄧倚天/羅正烈病程記錄1991-3-2915:00患者神志清楚，無(wú)頭痛、惡心和嘔吐，生命體征平穩(wěn)，右側(cè)不完全偏癱。為初步了解卒中性質(zhì)，征得患者及家屬的同意，擬行腰穿檢查。1991-3-2916:30腰穿記錄患者左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，以普魯卡因局部麻醉，在腰3～4間隙進(jìn)針約3.5，穿刺順利，拔出針芯，流出無(wú)色透明腦脊液，測(cè)初壓2.06(2102O)，留標(biāo)本分別送常規(guī)、生化檢驗(yàn)。拔針后囑平臥6h，術(shù)中、術(shù)后病人無(wú)不適反應(yīng)，術(shù)后血壓20.2/12.0(150/90)。鄧倚天/羅正烈1991-3-30患者一般情況佳，生命體征基本穩(wěn)定，能進(jìn)半流食，語(yǔ)言表達(dá)欠清，原偏癱肢體肌力有進(jìn)步，上肢Ⅲ級(jí)，下肢Ⅳ級(jí)。血脂測(cè)定報(bào)告，甘油三酯明顯增設(shè)；腦脊液常規(guī)和生化檢驗(yàn)結(jié)果均在正常范圍內(nèi)；顱片正常。請(qǐng)示主治醫(yī)師后，囑午后行左頸動(dòng)脈造影，擬采取溶栓治療。鄧倚天/羅正烈1991-3-3016:00頸動(dòng)脈造影術(shù)記錄患者仰臥，暴露左頸部，常規(guī)消毒、局麻，胸鎖乳突肌內(nèi)緣平環(huán)狀軟骨處進(jìn)針（17號(hào)穿刺針），穿刺順利，見(jiàn)鮮紅色動(dòng)脈血外噴，放回針芯，固定后推注60%泛影葡胺8（稀釋至10）二次，先后拍攝正側(cè)位片共8張，拔針后指壓止血5，后以沙袋壓迫。手術(shù)中病人無(wú)特殊不適，安返病房，術(shù)后血壓20.0/10.7(150/80)。穿刺部無(wú)血腫形成，無(wú)綜合征，聲帶無(wú)麻痹現(xiàn)象。濕片示左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始部閉塞。已向值班醫(yī)師口頭交班，囑注意頸部穿刺部（如血腫）、氣管位置、呼吸等情況。鄧倚天/羅正烈1991-3-31主治醫(yī)師巡診記錄孫主治醫(yī)師巡視