危重癥患者疼痛與意識(shí)狀態(tài)的評估

重癥醫(yī)學(xué)科鄧剛危重癥患者疼痛與意識(shí)狀態(tài)的評估LOGO

危重患者的疼痛普遍存在。多數(shù)危重患者對入住ICU期間的經(jīng)歷存在不良記憶,其中各種操作引起疼痛是主要不良記憶之一。一些常規(guī)護(hù)理措施如拔除引流管、傷口護(hù)理、深呼吸、咳嗽練習(xí)、吸痰操作、變換體位等均會(huì)給危重患者造成疼痛。未有效控制的疼痛可能導(dǎo)致多器官并發(fā)癥、持續(xù)慢性疼痛甚至焦慮等不良后果。準(zhǔn)確的評估是有效實(shí)施疼痛管理的基礎(chǔ)。第一部分：ICU危重患者疼痛的評估疼痛的主觀性評估：1、患者主訴是疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)，是最有效，最可靠的方法。2、對于語言暢通患者，一般可選用語言評分法(VRS)疼痛劃分為4級：1）無痛2）輕微疼痛3）中度疼痛4)劇烈疼痛。數(shù)字評分法（NRS）0-10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛

VRS評分

0級：無疼痛。

I級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。

Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。NRS評分疼痛客觀性評估

多數(shù)危重患者由于意識(shí)障礙、氣管插管等因素不能自我表達(dá)所體驗(yàn)到的疼痛。應(yīng)選用有效、客觀和程序化的工具來來評估患者對不利事件的影響如疼痛行為量表（BPS）和疼痛觀察工具（COPT）BPS:3—12分3分代表沒有疼痛相關(guān)行為反應(yīng)12分代表最強(qiáng)的疼痛行為反應(yīng)COPT第二部分：危重患者意識(shí)評估意識(shí)指大腦的覺醒程度，即機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解，并能通過語言和行為表達(dá)出來，或者也可認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境刺激所作出的反應(yīng)能力，包括：定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。意識(shí)障礙意識(shí)障礙分為：1.意識(shí)水平下降的意識(shí)障礙（1）嗜睡（2）昏睡（3）昏迷(淺、中、深)2伴有意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙（1）意識(shí)模糊（2）譫妄1、格拉斯哥昏迷評分（GCS）

2、機(jī)體的反應(yīng)水平分級（RLS）

二、危重病人的意識(shí)評估方法：格拉斯哥昏迷評分（GCS）睜眼反應(yīng)（E,Eyeopening）4分：自然睜眼3分：呼喚會(huì)睜眼2分：有刺激或痛楚會(huì)睜眼1分：對于刺激無反應(yīng)C分：眼腫到睜不開語言反應(yīng)（V,Verbalresponse）4分：自然睜眼3分：呼喚會(huì)睜眼2分：有刺激或痛楚會(huì)睜眼1分：對于刺激無反應(yīng)C分：眼腫到睜不開肢體運(yùn)動(dòng)（M,Motorresponse）6分：可依指令動(dòng)作5分：施以刺激時(shí)，可定位出疼痛位置4分：對疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)回縮3分：對疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)彎曲2分：對疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)伸直1分：無任何反應(yīng)昏迷程度：E+V+M

三者分?jǐn)?shù)加總來評估，得分值越高,提示意識(shí)狀態(tài)越好.輕度：GCS≥13分中度：GCS9-12分重度：GCS≤8分3分：多提示腦死亡或預(yù)后極差.RLS85的操作樹圖

首先，喚醒病人！逐步增加刺激的強(qiáng)度：叫喊、搖動(dòng)、強(qiáng)痛刺激。有意識(shí)反應(yīng)嗎？至少表現(xiàn)有下列四項(xiàng)功能之一：言語應(yīng)答、眼球的定向運(yùn)動(dòng)、遵囑運(yùn)動(dòng)、以及去除疼痛。意識(shí)反應(yīng)：包括清醒、嗜睡、意識(shí)模糊（RLS1

3）。

昏迷：RLS4

8。

有無

神志清楚，沒有反應(yīng)的延遲。

清醒：沒有嗜睡，定向準(zhǔn)確（對于氣管插管的病人：機(jī)體沒有反應(yīng)延遲的跡象）。

意識(shí)反應(yīng)（RLS1

3）1、清醒Alert（RLS1級）對輕度刺激的反應(yīng)

嗜睡：病人處于倦睡狀態(tài)，表現(xiàn)有反應(yīng)的延遲。意識(shí)反應(yīng)（RLS1

3）2、嗜睡Drowsyorconfused(RLS2級）

對強(qiáng)刺激的反應(yīng)

意識(shí)模糊：病人被喚醒后，在回答下列三個(gè)問題中至少有一個(gè)錯(cuò)誤：1）你叫什么名字？2）你在什么地方？3）現(xiàn)在是哪年哪月？意識(shí)反應(yīng)（RLS1

3）3、意識(shí)模糊VerydrowsyorConfused(RLS3級）昏迷（RLS4

8）：對強(qiáng)刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)4、昏迷(RLS4級）能定位疼痛，但不能去除疼痛。5、昏迷（RLS5級）能躲避疼痛.昏迷（RLS4

8

）：對強(qiáng)刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)6、昏迷(RLS6)強(qiáng)痛刺激時(shí)肢體屈曲（去大腦皮質(zhì)狀態(tài)）昏迷（RLS4

8

）：對強(qiáng)刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

7、昏迷(RLS7)強(qiáng)痛刺激時(shí)肢體背伸（去大腦狀態(tài)）昏迷（RLS4

8

）：對強(qiáng)刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

8、昏迷(RLS8)強(qiáng)痛刺激時(shí)機(jī)體沒有反應(yīng)強(qiáng)痛刺激沒有反應(yīng)：重復(fù)的給予強(qiáng)痛刺激，病人的上、下肢或面部均沒有任何反應(yīng)。昏迷（RLS4

8

）：對強(qiáng)刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

ICU譫妄ICU譫妄：最早被稱為ICU綜合征或ICU精神病，是由于ICU病人經(jīng)歷一系列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙。定義：譫妄是一種以意識(shí)和注意障礙，伴有認(rèn)知功能改變或者感知障礙，以病情反復(fù)波動(dòng)為特征的急性腦功能障礙。ICU譫妄臨床表現(xiàn)1、注意力損害（標(biāo)志性癥狀）：注意力不集中，遵從指令困難，不能正常交流，晚間明顯，稱為“日落現(xiàn)象”。2、記憶力、定向力損害：近期記憶受損；時(shí)間、空間定向力下降，但人物定向力多正常。3、思維混亂：病理性贅述，思維散漫或思維奔逸。4、意識(shí)水平改變：在一天之中呈波動(dòng)性，晝輕夜重，多在晚間發(fā)生，一般不會(huì)出現(xiàn)木僵或昏迷。5、睡眠-覺醒周期改變，甚至顛倒：發(fā)生率60%-70%。6、感知障礙：錯(cuò)覺、幻覺（幻視多見），內(nèi)容多具有恐怖性。7、可伴有情感障礙。危險(xiǎn)因素或誘發(fā)因素1、高齡（＞65歲），聽力或視力障礙；2、既往存在的癡呆、抑郁癥，認(rèn)知功能障礙；3、酗酒、戒斷作用；4、營養(yǎng)不良、免疫力低下；5、缺氧、低氧血癥、高碳酸血癥；6、感染、高熱；7、疼痛；8、脫水、電解質(zhì)紊亂和低血糖或高血糖；9、睡眠剝奪；10、長期臥床，活動(dòng)減少，約束病人；11、環(huán)境因素（ICU、限制活動(dòng)、留置導(dǎo)尿管、應(yīng)用多種治療方法等）；12、低蛋白血癥；13、貧血，需多次輸血；14、藥物（抗膽堿藥，如阿托品、東莨菪堿；頭孢類抗生素；組胺受體阻滯劑；抗驚厥藥；鎮(zhèn)靜催眠藥，如安定；麻醉藥等）第三部分：鎮(zhèn)靜評估Ramsay評分Ramsay評分臨床應(yīng)用1、