難治性癌痛病例分享

難治性癌痛病例分享天津市腫瘤醫(yī)院疼痛治療科癌痛的治療現(xiàn)狀FischMJ,etal.JClinOncol.2012Jun1;30(16):1980-8.癌痛在腫瘤診療過程中的比例高達80%以上，癌痛不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且會導(dǎo)致抗腫瘤治療以及鎮(zhèn)痛治療的中斷，甚至影響患者的生存期；約80~90%的患者疼痛癥狀能夠通過規(guī)范、有效的治療得以緩解；但仍有10%~20%的患者僅通過常規(guī)藥物治療效果欠佳；盡管這部分患者僅占癌痛患者的1/10-1/5，但其對醫(yī)生的困擾卻超過其他疼痛的總和，成為醫(yī)生、患者共同面臨的棘手問題。難治性癌痛的定義和診斷標(biāo)準定義難治性癌痛指由腫瘤本身或腫瘤治療相關(guān)因素導(dǎo)致的中、重度疼痛，經(jīng)過規(guī)范化藥物治療1~2周患者疼痛緩解仍不滿意和/或不良反應(yīng)不可耐受。診斷標(biāo)準①持續(xù)性疼痛數(shù)字化評分≥4分和/或爆發(fā)痛次數(shù)≥3次/天；②遵循相關(guān)癌痛治療指南，單獨使用阿片類藥物和/或聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥物治療1~2周患者疼痛緩解仍不滿意和/或出現(xiàn)不可耐受不良反應(yīng)。難治性癌痛的多學(xué)科治療難治性決定了學(xué)科間協(xié)作的必要性！

2015.6當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行MRI檢查示：1.肝右后葉上段異常信號，符合肝癌并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)；2.脾大。2015.6行肝動脈化療栓塞術(shù)2015.8月行FOLFOX方案化療1周期2015.9月間斷口服替吉奧，并逐步服用止痛藥物2015.10月行B超示：1.肝內(nèi)實性占位性病變；2.肝硬化、脾大；3.門靜脈增寬；4.右腎上腺區(qū)實性占位性病變；5.腹膜后淋巴結(jié)腫大?；颊呋厩闆r患者姚某某，男性，57歲，主因“確診肝癌8月，腹部疼痛6月，加重1月”于2016年2月入我院。6惡液質(zhì)、不能平臥飲食、睡眠差，便秘，小便正常。疼痛評估其它情況

全腹部、右上腹為著

部位6月，近1個月明顯加重

時間

鈍痛、有麻木感疼痛描述平臥、蜷臥均時加重加重因素硫酸嗎啡270mgq12h羥考酮20mgq12h用藥情況8分NRS評分3-4次，10mg嗎啡針/次爆發(fā)痛入院時情況入院診斷1.肝癌腹膜后轉(zhuǎn)移2.癌癥疼痛3.惡液質(zhì)4.肝硬化疼痛診斷1.重度癌痛、難治性癌痛2.傷害感受性(內(nèi)臟痛)3.合并神經(jīng)病理性疼痛入院診斷硫酸嗎啡270mgq12h羥考酮20mgq12h院外用藥

Day1

Day2硫酸嗎啡270mgq12h羥考酮80mgq12h普瑞巴林75mgbid阿米替林12.5mgqd20硫酸嗎啡270mgq12h羥考酮50mgq12h普瑞巴林

75mgbid阿米替林

12.5mgqd20

營養(yǎng)科會診腸外+腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程1NRS5-6分不可耐受疼痛3次NRS7-8分不可耐受疼痛4次類固醇激素脫水劑PCA泵

Day4~5硫酸嗎啡270mgq12h羥考酮80mgqd8+160mgqd20普瑞巴林150mgbid阿米替林12.5mgqd20治療過程2NRS5-7分夜間不可耐受疼痛2次

Day6

NRS4-5分不可耐受疼痛1-2次可平臥

Day7硫酸嗎啡270mgq12h羥考酮80mgqd8+120mgqd20普瑞巴林150mgbid阿米替林12.5mgqd20

Day3NRS5-6分不可耐受疼痛2次夜間疼痛、睡眠差白天疼痛控制尚可CT表現(xiàn)放療科會診

Day9精神科會診肝轉(zhuǎn)移瘤及腹膜后腫物放療30Gy/10f治療過程3

Day14-28期間出現(xiàn)疼痛加重偶見幻視硫酸嗎啡270mgq12h羥考酮80mgqd8+160mgqd20普瑞巴林225mgbid阿米替林12.5mgqd20類固醇激素脫水劑

Day32出院出院1月時隨訪治療過程4NRS評分3-4分爆發(fā)痛0-1次完全腸內(nèi)營養(yǎng)硫酸嗎啡270mgq12h羥考酮80mgq12h普瑞巴林150mgbid阿米替林12.5mgqd20地塞米松5mgqd硫酸嗎啡270mgq12h羥考酮80mgqd8+160mgqd20普瑞巴林225mgbid阿米替林12.5mgqd20地塞米松10mgqd硫酸嗎啡270mgq12h羥考酮20mgq12h勞拉西泮1mgqd20院外用藥

Day1硫酸嗎啡270mgq12h羥考酮50mgq12h普瑞巴林

75mgbid阿米替林

12.5mgqd20

經(jīng)驗分享(1)NRS7-8分不可耐受疼痛4次根據(jù)疼痛性質(zhì)(病理類型)增加輔助鎮(zhèn)痛藥物

Day2NRS5-6分不可耐受疼痛3次類固醇激素脫水劑PCA泵脫水藥聯(lián)合激素PCA控制爆發(fā)痛根據(jù)爆發(fā)痛次數(shù)增加阿片藥物背景劑量抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥物(TCAs)代表藥物：阿米替林選擇性5-HT、NA再攝取抑制劑（SNRIs）代表藥物：文拉法辛、度洛西汀抗驚厥藥

代表藥物：加巴噴丁、普瑞巴林皮質(zhì)類固醇激素地塞米松經(jīng)驗分享(2)—輔助鎮(zhèn)痛藥物

作用機制通過抑制脊髓后角去甲腎上腺素和/或5-羥色胺的再攝取，以及阻斷鈉離子通道和N-甲基-D-天冬氨酸受體使用方法初始劑量每晚12.5-25mg，每3-5天增加1次劑量，到每晚50-75mg；適用于伴有睡眠障礙者；老年人、體弱者需緩慢滴定劑量。不良反應(yīng)常見抗膽堿能副作用：嗜睡、口干、尿潴留。阿米替林(Amitriptyline)文拉法辛(Venlafaxine)作用機制小劑量時以抑制5羥色胺再攝取為主，大劑量時以抑制去甲腎上腺再攝取為主；使用方法初始劑量每天37.5mg，增加至每天75-225mg。不良反應(yīng)胃腸道不適-惡心、口干厭食，中樞神經(jīng)反應(yīng)-眩暈、嗜睡，老年人升高血壓。作用機制均衡的5羥色胺和去甲腎上腺素再攝取的抑制使用方法初始劑量每天20-30mg，增加至60-120mg；不良反應(yīng)惡心和嗜睡，呈劑量相關(guān)性。度洛西汀(Duloxetine)作用機制與電壓門控Ca通道上的α2δ亞基結(jié)合，減少突觸前膜的Ca2+內(nèi)流，抑制突觸前膜的興奮性(突觸前抑制)使用方法初始劑量每晚100-300mg，增加到900-3600mg，分2次或3次給藥，每3天劑量增加50%-100%；老年人、體弱者需緩慢滴定劑量；在體內(nèi)不代謝，原形從腎臟排出，腎功能不全者需調(diào)整劑量。不良反應(yīng)嗜睡、頭暈、惡心加巴噴丁(Gabapentin)機制近似療效近似劑量范圍不同生物利用度不同初始劑量75mg，每日2次，最大量600mg，分2次或3次腎功能不全者需調(diào)整劑量普瑞巴林(Pregabalin)作用機制抑制炎性反應(yīng)和減少血管通透性，減輕腫瘤周圍組織水腫。用于癌癥輔助鎮(zhèn)痛治療主要基于實踐經(jīng)驗。地塞米松使用方法小劑量開始，1～2mg口服，每天2次；急性發(fā)作的劇烈疼痛或脊髓壓迫綜合征則需較大劑量，停藥時應(yīng)逐步減量。不良反應(yīng)消化道潰瘍，尤其是合并應(yīng)用非甾體類抗炎藥物時，要注意對胃腸道黏膜的保護；糖尿