室上性心動過速診療指南(2019年)

室上性心動過速診療指南（2019年）天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院Dr.HAN背景概述病因與發(fā)病機(jī)制診斷與病情評估轉(zhuǎn)診建議治療室上性心動過速（supraventriculartachycardia，SVT）簡稱室上速，狹義的室上速特指陣發(fā)性SVT（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT），是一組以突發(fā)突止為特征、發(fā)作時(shí)規(guī)則而快速的心律失常，心電圖QRS波形態(tài)多表現(xiàn)為正常、RR間期絕對規(guī)則，其發(fā)生機(jī)制為折返。定義根據(jù)室上速的電生理機(jī)制，可分為房室結(jié)折返性心動過速（atrioventricularnodalreentranttachycardia，AVNRT）及房室折返性心動過速（atrioventricularreentranttachycardia，AVRT）兩大類型，前者包括典型的慢?快型AVNRT和不典型AVNRT，后者包括順向型和逆向型AVRT。分類PSVT的發(fā)病率約每年0.36‰，可見于多年齡段，多發(fā)于女性和老年人。其中AVNRT是最常見的PSVT，占PSVT近2/3，女性患病多于男性。AVRT男性多于女性，常無器質(zhì)性心臟病。流行病學(xué)概述病因與發(fā)病機(jī)制診斷與病情評估轉(zhuǎn)診建議治療室上速的發(fā)生機(jī)制為折返。AVNRT分為典型AVNRT和不典型AVNRT。典型AVNRT中，慢徑為折返環(huán)前傳支（從心房至心室），快徑為逆?zhèn)髦В◤男氖抑列姆浚?，也稱為慢?快型。不典型AVNRT中，快徑為前傳支，慢徑為逆?zhèn)髦В卜Q為快?慢型?；蚵龔綖榍皞髦?，另一條慢徑為逆?zhèn)髦?，稱為慢?慢型。AVRT分為正向型AVRT和逆向型AVRT，正向型AVRT以旁路為心室到心房的逆?zhèn)髦?，房室結(jié)作為前向傳導(dǎo)。QRS波群正常，如存在束支阻滯或差異性傳導(dǎo)可增寬。逆向型AVRT以旁路前傳支，房室結(jié)或另一條旁路作為逆向傳導(dǎo)。QRS波群增寬。病因與發(fā)病機(jī)制概述病因與發(fā)病機(jī)制診斷與病情評估轉(zhuǎn)診建議治療室上速常無明顯誘因。多數(shù)有心悸，可有胸悶、頭暈、煩躁不安、心絞痛等，暈厥很少見，發(fā)作呈突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長短不一，可反復(fù)發(fā)作，第一心音恒定，心律絕對規(guī)則，可見頸靜脈異常搏動。室上速發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)（見下圖）：PSVT1.心率150~250次/min，節(jié)律規(guī)則。2.QRS波形態(tài)與時(shí)限正常，伴差異性傳導(dǎo)或原有束支阻滯，QRS波形態(tài)異常。3.可見逆行P′波，常位于QRS波末端（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)偽s波，aVR、V1導(dǎo)聯(lián)偽r′波）或ST段、T波上升支，QRS波與P′波關(guān)系固定。4.起始突然，常由一個(gè)房性早搏觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長。根據(jù)癥狀、心電圖特點(diǎn)可做出診斷。部分需記錄24h動態(tài)心電圖，或記錄發(fā)作時(shí)心電圖的穿戴設(shè)備。對于高度懷疑者可行食管電生理檢查。室上速發(fā)作時(shí)心電圖特征預(yù)激現(xiàn)象是指旁路與房室結(jié)競爭前向傳導(dǎo)（心房至心室），預(yù)先激動心室產(chǎn)生激動，產(chǎn)生不同程度的預(yù)激，可見短PR間期，QRS波群起始部粗鈍δ波。預(yù)激可能間歇出現(xiàn)，稱間歇性預(yù)激。預(yù)激綜合征，是指竇性心律時(shí)有心室預(yù)激，記錄到室上速發(fā)作。預(yù)激綜合征窄QRS心動過速是一組不同類型的快速室上性心律失常的總稱。PSVT多表現(xiàn)為窄QRS波心動過速，需與常見的窄QRS波心動過速，如心房顫動、心房撲動、房性心動過速、持續(xù)性交接區(qū)心動過速（permanentjunctionalreciprocatingtachycardia，PJRT）相鑒別。窄QRS波心動過速室上性心動過速鑒別診斷流程寬QRS波群指QRS間期>120ms，可能是室性心動過速或快速室上性心律失常伴傳導(dǎo)異常。PSVT少數(shù)可表現(xiàn)為寬QRS波心動過速，主要見于頻率相關(guān)的差異性傳導(dǎo)，先前竇性心律時(shí)就存在束支阻滯，或是存在預(yù)激旁路前傳。房室分離和室性融合波有助于室性心動過速的診斷。寬QRS波心動過速概述病因與發(fā)病機(jī)制診斷與病情評估轉(zhuǎn)診建議治療（一）有明確室上速發(fā)作病史，需確定是否需要行射頻消融的患者。（二）合并其他器質(zhì)性心臟病或其他系統(tǒng)疾病的室上速患者。（三）不能或拒絕射頻消融的患者，藥物控制無效或有明顯不良反應(yīng)。（四）癥狀與心電圖不典型，需要進(jìn)行鑒別診斷的患者。（五）孕婦和兒童患者。轉(zhuǎn)診建議概述病因與發(fā)病機(jī)制診斷與病情評估轉(zhuǎn)診建議治療1.刺激迷走神經(jīng)：心功能和血壓正常時(shí)可嘗試刺激迷走神經(jīng)，首選Valsava動作（深吸氣后屏氣、再用力作呼氣動作，維持10~30s）；其他方法有：將面部浸于冰水內(nèi)，作潛水動作，刺激咽部誘導(dǎo)惡心；有經(jīng)驗(yàn)者可用頸動脈竇按摩（患者取仰臥位，單側(cè)按摩5~10s，切忌雙側(cè)同時(shí)按摩）。急診處理2.藥物治療：根據(jù)我國藥源情況，建議首選維拉帕米和普羅帕酮。維拉帕米首劑5mg，靜脈注射，10min后可再次靜脈注射5mg。也可用地爾硫，0.25~0.35mg/kg。合并心功能不全者或有預(yù)激旁路前傳禁用鈣通道阻滯劑。普羅帕酮：70mg稀釋后靜脈注射（5min），10~20min后無效可重復(fù)1次。腺苷：是國際指南室上速首選的復(fù)律藥物，6~12mg快速靜脈注射，起效迅速，常見不良反應(yīng)為竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、面部潮紅等，因腺苷代謝迅速（半衰期短于6s），不良反應(yīng)常為一過性。洋地黃：去乙酰毛花苷注射液0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，2h后無效可再給0.2~0.4mg。伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁用。上述治療無效的患者可選用靜脈胺碘酮進(jìn)行復(fù)律。急診處理3.食管心房調(diào)搏：藥物復(fù)律效果差且有條件者可行食管調(diào)搏終止心動過速，在食管調(diào)搏前可記錄食管心電圖，有助于室上速機(jī)制的診斷。對于藥物復(fù)律失敗，有藥物治療禁忌的患者可采用食管調(diào)搏終止心動過速發(fā)作。急診處理4.直流電復(fù)律：當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、急性心力衰竭時(shí)應(yīng)立即行同步電復(fù)律，藥物復(fù)律失敗者也可行同步電復(fù)律，能量單向波100~200J，雙向波50~100J。治療選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)的心臟狀況、既往發(fā)作情況及對心動過速的耐受程度選擇不同的治療策略。急診處理室上性心動過速治療流程1.導(dǎo)管射頻消融（catheterablation，CA）：是根治PSVT的有效方法，成功率高，并發(fā)癥少，應(yīng)優(yōu)先考慮心臟電生理檢查，如能明確為AVNRT或AVRT，首選射頻消融治療。可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有穿刺相關(guān)并發(fā)癥（如假性動脈瘤、動靜