糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的應(yīng)用主要內(nèi)容概述臨床應(yīng)用①對霧化吸入治療的認(rèn)識不夠全面（包括醫(yī)務(wù)人員、家長）②不能正確掌握霧化吸入治療的適應(yīng)證（如閉塞性細(xì)支氣管炎）及具體用法③不同藥物的配伍以及如何確定劑量和療程④如何正確選用霧化設(shè)備；⑤家庭霧化吸入的規(guī)范管理。目前存在的問題概述基本概念給藥特點(diǎn)及技術(shù)ICS簡介基本概念吸入療法是目前哮喘治療中首選的給藥方法原理：利用氣體射流，將水滴撞擊的微小霧滴懸浮于氣體中，形成氣霧劑而輸入呼吸道藥物以氣溶膠形式輸出，接觸面大，利于藥物與黏膜上皮細(xì)胞接觸而發(fā)揮藥效一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述基本概念直徑1~5μm的藥霧微粒最為適宜>5μm的微粒，多停留在口咽部，經(jīng)吞咽入體<0.5μm的微粒能達(dá)到下呼吸道，但在潮氣呼吸時，90％藥霧微粒又隨呼氣而排出體外一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述霧粒直徑（um）霧粒在氣道內(nèi)的沉積部位>100不能進(jìn)入氣道100~10口腔10~5鼻咽腔5~2傳導(dǎo)氣道2~1肺泡<1不能沉積被呼出一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述霧化吸入的給藥特點(diǎn)治療指數(shù)高：藥物可直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)，局部藥物濃度愈高、療效愈好。安全性好：藥量僅為全身用藥量的幾十分之一，不良反應(yīng)少。不需要患兒的刻意配合，適用于任何年齡一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述給藥技術(shù)射流霧化濾網(wǎng)式（mesh）霧化超聲霧化其他：定量吸入器、干粉吸入器一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述射流霧化臨床最常用，壓縮泵或氧氣驅(qū)動原理：高速運(yùn)動的壓縮氣體通過狹小開口后突然減壓，局部產(chǎn)生負(fù)壓將藥液吸出，并通過高速運(yùn)動的持續(xù)氣流形成藥霧微粒，大微粒通過擋板回落至貯藥池，小微粒隨氣流輸出藥霧微粒的大小與氣流的壓力和流速有關(guān)，增加氣流速度可使霧化輸出量增加，減小藥霧微粒，縮短霧化時間，提高依從性。一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述射流霧化藥量要充足：一般3~4mL時間：5~10min輸出完畢急性喘息患兒，以氧驅(qū)動為佳，霧化同時可提供氧氣，氧流量6~8L/min。一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述濾網(wǎng)式（mesh）霧化原理：通過振動等方式使藥液透過網(wǎng)孔進(jìn)行霧化優(yōu)點(diǎn)：裝置體積小、重量輕、便于攜帶，噪音小，可傾斜使用缺點(diǎn)：可吸入微顆粒比例偏低種類有限不能外接延長吸氣管使用混懸液時容易堵塞網(wǎng)眼濾網(wǎng)不耐用是最大缺點(diǎn)相對少用一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述超聲霧化原理：通過壓電晶片產(chǎn)生1~2MHz的高頻超聲，在儲藥池的頂層液面形成霧粒缺點(diǎn)：氣霧水粒密度大，有效顆粒少，并增加氣道阻力高頻可轉(zhuǎn)化成熱能，可能影響藥物活性對于混懸液，藥霧微粒并不能完全到達(dá)能形成霧粒的液面頂層，大部分藥物最終留存在殘留液中，不適用于哮喘等喘息性疾病的治療（故不推薦）一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述其他：1.定量吸入器（MDI）受壓制動、定量噴射，拋射劑：氟利昂（CFC）→氫氟烷（HFA）代表藥：輔舒酮（丙酸氟替卡松）、必可酮（丙酸倍氯米松）、吉舒（布地奈德，魯南制藥）一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述其他：2.干粉吸入器（DPI）與吸氣同步，吸入后須屏氣10s，無氟利昂有旋轉(zhuǎn)式、蝶式、渦流式3種代表藥：舒利迭（沙美特羅替卡松）信必可都寶（布地奈德福莫特羅）吸入裝置適用年齡段吸入裝置適用年齡PMDI(+儲霧罐)>6歲（各年齡段）DPI（干粉）>5歲霧化器各年齡霧化ICS簡介種類作用機(jī)制安全性注意事項ICS種類國內(nèi)有三種用于兒童霧化吸入的ICS混懸液：布地奈德（BUD)二丙酸倍氯米松（BDP）丙酸氟替卡松（FP）布地奈德是12歲以下WHO唯一推薦的抗哮喘ICS，唯一可用于≤4歲兒童的霧化ICS（包括鼻用和吸入制劑）丙酸氟替卡松目前僅適用于4~16歲兒童輕度至中度哮喘急性發(fā)作的治療。ICS作用機(jī)制基因途徑：脂溶性，易通過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞，與胞漿內(nèi)的激素受體結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞核，影響參與炎癥的基因轉(zhuǎn)錄，緩慢發(fā)揮抗炎作用非基因途徑：數(shù)分鐘起效，直接與細(xì)胞膜激素受體結(jié)合，但受體數(shù)量少（總量的10%~25%），且解離速度快，只有更高劑量的ICS才能保證療效。ICS安全性ICS經(jīng)吸入后大部分：停留于口咽部→胃腸道吸收→血循環(huán)小部分：沉積于各級支氣管→局部抗炎直徑1~2um顆?！K末肺組織→直接入血

潛在不良反應(yīng)取決于由消化道及肺入血的藥物量ICS安全性ICS的不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性好。年齡越小潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積越少兒童對ICS的清除率高于成人兒童和成人吸入等量ICS，兩者的藥時曲線下面積相似，因此一般無需按公斤體重計算用量ICS安全性霧化吸入ICS可能出現(xiàn)：口腔真菌感染、聲嘶（可逆）處理：漱口、停藥（1~2d）、局部抗真菌長期霧化吸入ICS時，應(yīng)及時調(diào)整藥物至最小有效維持劑量GINA指出，長期低劑量ICS對兒童生長發(fā)育和骨骼代謝無顯著影響藥物種類低劑量ug中劑量ug高劑量ug<12歲≧12歲<12歲≧12歲<12歲≧12歲二丙酸倍氯米松CFC100~200200~500~400~1000>400>1000二丙酸倍氯米松HFA50~100100~200~200~400>200>400布地奈德DPI100~200200~400~400~800>400>800布地奈德霧化混懸液250~500無資料~1000無資料>1000無資料丙酸氟替卡松HFA100~200100~250~500~500>500>500≧6歲兒童常用ICS的每日劑量換算（ug）*此非各藥間的等效劑量但有可比性，多數(shù)哮喘患兒對低劑量有效<6歲兒童ICS每日低劑量：

即相對安全劑量，指現(xiàn)有研究中未發(fā)現(xiàn)與臨床不良反應(yīng)相關(guān)的劑量藥物種類低劑量二丙酸倍氯米松HFA100ug布地奈德PMDI+儲霧罐200ug布地奈德霧化混懸液500ug丙酸氟替卡松HFA100ugPMDI：壓力定量氣霧劑；DPI：干粉吸入劑；CFC：氟利昂；HFA：氫氟烷；2016版兒童支氣管哮喘診斷與防治指南兒童支氣管哮喘在長期控制維持治療時：每日吸入100~200ug布地奈德可使大多數(shù)患兒的哮喘得到控制少數(shù)患兒可能需每日400ug或更高劑量大多數(shù)<6歲患兒每日吸入400ug布地奈德已接近最大治療效能前提是長期控制維持治療ICS注意事項防止藥物進(jìn)入眼睛不能涂抹油性面膏吸藥后清洗臉部，減少經(jīng)皮吸收，建議漱口密閉式面罩優(yōu)于開放式面罩：遠(yuǎn)離面部的開放式面罩會減少吸入肺內(nèi)的藥霧量最好在安靜狀態(tài)下吸入：哭吵時吸氣短促，藥霧微粒主要以慣性運(yùn)動方式留存在口咽部二、ICS吸入在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用1支氣管哮喘2喘息相關(guān)性呼吸道疾病2.1毛細(xì)支氣管炎2.2哮喘性肺炎2.3哮喘性支氣管炎2.4閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）二、ICS吸入在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用3咳嗽相關(guān)性呼吸系統(tǒng)疾病3.1咳嗽變異性哮喘（CVA）3.2感染后咳嗽（PIC）3.3嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）3.4變應(yīng)性咳嗽（AC）3.5百日咳/類百日咳樣綜合征4肺炎支原體肺炎5急性喉氣管支氣管炎6?支氣管肺發(fā)育不良哮喘急性發(fā)作時布地奈德用法及療程項目用藥指導(dǎo)注意事項輕度發(fā)作霧化吸入β2RA聯(lián)合布地奈德1mg/次，2次/d；可間隔4～6h重復(fù)給藥1次每次霧化治療后應(yīng)密切觀察并連續(xù)評估治療反應(yīng)，及時根據(jù)患兒的病情變化調(diào)整用藥，若患兒喘息狀態(tài)持續(xù)，可縮短霧化給藥時間并增加頻次，急性期霧化吸入治療總療程7～10天。中-重度發(fā)作初始治療時霧化吸入速效支氣管舒張劑聯(lián)合布地奈德1mg/次，每次間隔30min，可連用3次；之后維持1mg/次，2次/d重度-危重發(fā)作嚴(yán)重發(fā)作，或近期口服糖皮質(zhì)激素，需給予速效支氣管舒張劑和全身用糖皮質(zhì)激素，同時盡早聯(lián)合布地奈德1mg/次，2次/d*16指南：早期大劑量ICS可能有助于控制哮喘急性發(fā)作建議布地奈德q6~8h，不能以吸入代替全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素哮喘非急性發(fā)作期布地奈德的應(yīng)用起始治療：0.5mg～1mg/次，2次/d，1～3個月后評估控制不良升級：0.5mg/次，bid者→1mg/次，bid1mg/次，bid者→聯(lián)用其他藥物調(diào)整劑量后每4～6周再評估，調(diào)整方案直至哮喘控制，后維持3個月評估1次。哮喘非急性發(fā)作期布地奈德的應(yīng)用降級治療：控制并維持3個月以上單用ICS者每次下調(diào)劑量25～50%，直至最低維持劑量（布地奈德0.25mg/d，≧6歲者）聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA停藥原則：哮喘控制6個月～1年內(nèi)癥狀無反復(fù)

小于6歲患兒經(jīng)3～6個月的控制治療后病情穩(wěn)定，考慮停藥觀察*16年指南：頻繁使用SABA是哮喘急性發(fā)作的危險因素，過度使用SABA（定量壓力氣霧劑>200吸/月）是哮喘相關(guān)死亡的獨(dú)立危險因素。哮喘急性發(fā)作先兆的干預(yù)治療發(fā)作先兆：常見誘因?yàn)樯细谐Ｒ姲Y狀：噴嚏、流涕、明顯咳嗽等。干預(yù)方案：布地奈德：1mg/次，bid×7天可有效預(yù)防哮喘急性發(fā)作或明顯改善急性期癥狀毛細(xì)支氣管炎ICS的應(yīng)用好發(fā)于2歲以下，峰值為2～6月齡，主要由病毒感染引起，累計直徑75~300um的毛細(xì)支氣管急性期霧化：布地奈德1mg/次，聯(lián)用SABA和/或SAMA輕度者：每日2～3次中-重度者：如病情需要，可聯(lián)合霧化吸入q30min×3次，可同時給予全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素隨病情緩解，劑量不變，次數(shù)改為q4h～q8h進(jìn)一步緩解，改為bid（門診3~5d，住院5～7d）緩解期治療：尤其對過敏性體質(zhì)或有過敏家族史者布地奈德0.5mg/次，bid；視病情逐漸減量，建議整個過程不少于3周其他疾病ICS用法喘息相關(guān)性呼吸道疾病哮喘性肺炎：同毛細(xì)支氣管炎哮喘性支氣管炎：同哮喘閉塞性細(xì)支氣管炎：0.5~1mg/次，bid（療程根據(jù)病情）其他疾病ICS用法3咳嗽相關(guān)性呼吸系統(tǒng)疾病咳嗽變異性哮喘：0.5~1mg/次，bid（不少于8周）感染后咳嗽：0.5~1mg/次，bid（2~3周）嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎：0.5~1mg/次，bid（不少于8周）變應(yīng)性咳嗽：0.5~1mg/次，bid（4周以