社區(qū)高血壓病例管理

社區(qū)高血壓病例管理技術(shù)家庭醫(yī)生在日?？床r(shí)，其接診程序至少包括四個(gè)環(huán)節(jié)：

一、確認(rèn)并適當(dāng)處理現(xiàn)患問(wèn)題；二、對(duì)慢性問(wèn)題進(jìn)行規(guī)范化管理；三、根據(jù)時(shí)機(jī)提供適宜的預(yù)防性照顧；四、改善病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為。高血壓處理原則療效不良反應(yīng)并發(fā)癥社區(qū)高血壓病例管理隨訪流程圖危險(xiǎn)情況評(píng)估意識(shí)狀況提示危險(xiǎn)的主訴劇烈頭痛視物模糊劇烈嘔吐心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動(dòng)障礙提示危險(xiǎn)的體征強(qiáng)迫體位心肺體征肢體水腫血壓評(píng)估收縮壓≥180mmHg舒張壓≥110mmHg緊急情況，觀察選擇轉(zhuǎn)診收縮壓<180mmHg且舒張壓<110mmHg繼續(xù)以下步驟。基本信息收集詢問(wèn)患者近期是否有如下癥狀和體征頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止既往疾病信息收集腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病眼部疾病肝臟疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病腎病夾層動(dòng)脈瘤視網(wǎng)膜出血或滲出脂肪肝腦出血心絞痛腎功能衰竭癥狀性動(dòng)脈疾病視乳頭水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建急、慢性腎炎白內(nèi)障短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）充血性心力衰竭對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查詢問(wèn)患者生活習(xí)慣輔助檢查體重、身高、BMI血壓、視力、眼底血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等進(jìn)行一般體格檢查分類(lèi)依據(jù)：參考“中國(guó)高血壓診斷治療指南”根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)依據(jù)血壓控制情況類(lèi)別血壓控制滿意血壓控制差血壓控制滿意收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg血壓正常，無(wú)藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓正常，有藥物不良反應(yīng)血壓正常，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重血壓控制不滿意180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒張壓≥90mmHg血壓不滿意，無(wú)藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓不滿意，有藥物不良反應(yīng)血壓不滿意，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重處理（1）——血壓控制滿意繼續(xù)原方案治療，滿1月時(shí)隨訪；調(diào)整用藥，2周時(shí)隨訪1次向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪處理（2）——血壓控制差分析用藥情況觀察藥物不良反應(yīng)觀察并發(fā)癥處理（3）——其他合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血壓并降低其它心血管危險(xiǎn)因素下次隨訪的時(shí)間。管理您的醫(yī)生是我。有針對(duì)性的健康教育提出改進(jìn)意見(jiàn)共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)處理（4）——警示告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診頭暈頭痛惡心嘔吐心悸胸悶心前區(qū)疼痛視物模糊、眼痛四肢發(fā)麻、水腫、間歇性跛行建立健康檔案，填寫(xiě)記錄表個(gè)人一般情況表建立居民個(gè)人健康檔案（若已建，可跳過(guò)此步驟）年檢表按照中老年健康管理技術(shù)要求對(duì)患者進(jìn)行較全面體檢。每年進(jìn)行一次隨訪表每次隨訪時(shí)均應(yīng)填寫(xiě)高血壓藥物治療原則原則一懷疑和確定高血壓首先要提供非藥物治療建議強(qiáng)調(diào)戒煙減輕體重限制鈉鹽控制飲酒改善睡眠同時(shí)輔以相應(yīng)藥物治療原則二遵循上級(jí)醫(yī)院醫(yī)囑的原則“規(guī)范”建議優(yōu)先的原則及時(shí)轉(zhuǎn)診的原則遵循“理論”依據(jù)的原則爭(zhēng)取患者配合的原則引起高血壓病的危險(xiǎn)因素自身病變的程度及個(gè)體化治療的意義所用降壓藥物的名稱(chēng)、用法、作用和不良反應(yīng)堅(jiān)持服藥的意義高血壓的雙向轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)診目的確保患者的安全和有效治療最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者就診時(shí)病情較重，社區(qū)醫(yī)院無(wú)法保證病人安全，需立即轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)急診）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需上級(jí)醫(yī)院對(duì)患者作出診斷治療建議（轉(zhuǎn)門(mén)診）隨訪社區(qū)醫(yī)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行隨訪詢問(wèn)其在上級(jí)醫(yī)院的就診情況將上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓病例管